QUADERNO DI LAVORO Basic Life Support Early-Defibrillation Secondo le linee guida IRC 2006/ILCOR-ERC 2005 Provincia Autonoma di Trento Servizio Sanitario Provinciale
Presentazione Il trattamento tempestivo e adeguato delle situazioni di urgenza/emergenza che possono presentarsi in tutti reparti dell'ospedale rappresenta la risposta che lo stesso deve essere in grado di fornire a tutti gli utenti, che per qualsiasi motivo si trovano al suo interno, che siano in una condizione di immediato pericolo di vita. La formazione continua e l'aggiornamento degli operatori sanitari, finalizzata ad assicurare uniformità e omogeneità nelle modalità d'intervento, rappresenta una garanzia per la sicurezza dei pazienti. In particolare, il trattamento della situazione di estrema emergenza quale l'arresto cardiaco si pone come obiettivo educativo imprescindibile per tutti coloro che operano a contatto con i pazienti. Il progetto per la formazione del personale alle manovre di rianimazione cardiopolmonare dell'ospedale di Trento nasce da quanto espresso dagli standard JCI (Joint Commission International) relativamente alla funzione di formazione e qualificazione del personale: l'ospedale deve poter disporre di personale competente e qualificato per realizzare la propria missione e per venire incontro ai bisogni sanitari dei pazienti l'ospedale deve favorire l'apprendimento individuale e la progressione di carriera; pertanto devono essere offerte al personale stesso opportunità di formazione e di aggiornamento. Il progetto, per quanto attiene l'area adulti, prevede la formazione mediante corsi di BLSD (Basic Life Support early-defibrillation) di tutto il personale medico (a eccezione di anestesisti/rianimatori e cardiologi), infermieristico e tecnico, e il mantenimento delle competenze mediante corsi di retraining proposti ogni due anni. Questa formazione è obbligatoria e la direzione ne archivia la documentazione. I corsi sono tenuti da istruttori IRC (Italian Resuscitation Council) e si rifanno alle linee guida ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) - ERC (European Resuscitation Council) 2005 e IRC 2006. Questo manuale è stato predisposto dalla direzione dell'ospedale di Trento allo scopo di favorire, in occasione dei corsi di retraining, il recupero delle conoscenze conseguite in occasione dei corsi di BLSD. Riporta inoltre, anche mediante materiale fotografico, le indicazioni a supporto delle abilità di cui i corsi prevedono l'acquisizione mediante addestramento sul manichino. Enrico Baldantoni direttore dell'ospedale di Trento
2 Perché il BLSD Lo scopo del BLS (basic life support) è quello di garantire il pronto riconoscimento del grado di compromissione delle funzioni vitali (fase della valutazione) e di supportare ventilazione e circolo (fase dell azione) fino al momento in cui possono essere impiegati mezzi efficaci a correggere la causa che ha determinato l arresto cardiaco. Si tratta perciò di una procedura di mantenimento, quantunque in alcuni casi possa di per sé correggere la causa e permettere un recupero completo, per esempio quando la causa che ha determinato l arresto sia primitivamente respiratoria. Poiché è ampiamente documentato che la tachicardia ventricolare (TV) senza polso e la fibrillazione ventricolare (FV), unici ritmi defibrillabili, rappresentano i più frequenti ritmi di esordio nell arresto cardiaco, è evidente la necessità di integrare il BLS, diffondendo l addestramento all uso del defibrillatore automatico esterno (DAE), per garantire un precoce utilizzo dell unico trattamento efficace in questi casi. Parleremo, quindi, di BLSD in quanto tutti gli operatori BLS dovrebbero essere addestrati, equipaggiati e resi idonei all uso dei DAE. L obiettivo principale del BLS consiste nella prevenzione dei danni anossici cerebrali attraverso procedure standardizzate di rianimazione cardiopolmonare (RCP), atte a mantenere la pervietà delle vie aeree (airway), sostenere la respirazione (ventilazione, breathing) e il circolo (compressioni toraciche, circulation), ogni qualvolta si verifichi un improvvisa cessazione dell attività respiratoria e/o circolatoria, in altre parole ogni qualvolta un paziente: ha perso coscienza non respira normalmente non ha polso carotideo né altri segni di circolo. A questo obiettivo si aggiunge quello di un precoce riconoscimento dei ritmi defibrillabili e il loro trattamento (defibrillation). Le manovre di BLSD (basic life support-early defibrilla- Ospedale di Trento
3 tion) evitano il rapido instaurarsi di danni cerebrali irreversibili, prolungano la persistenza della FV nel tempo, permettono di intervenire prima che la FV si converta in asistolia. In altre parole, creano i presupposti per il ripristino di un ritmo cardiaco valido e un totale recupero del paziente. La probabilità di successo della defibrillazione diminuisce del 7-10% ogni minuto che passa dall insorgenza della FV, in assenza di RCP. Catena della sopravvivenza Nella gestione dell'arresto cardiaco, per favorire un completo recupero del paziente, è necessario realizzare una serie di interventi. La metafora della catena della sopravvivenza sintetizza il migliore approccio, secondo le attuali conoscenze, al trattamento delle persone soggette ad arresto cardiocircolatorio, e sottolinea l'importanza della sequenzialità e precocità degli interventi. La mancata attuazione di una delle fasi del soccorso riduce notevolmente le possibilità di sopravvivenza. I quattro anelli della catena sono costituiti da: riconoscimento della situazione di emergenza e attivazione precoce del sistema di soccorso inizio precoce delle procedure di RCP defibrillazione precoce inizio precoce del trattamento avanzato (ALS, advanced life support) 3
4 Algoritmo DAE in ambiente ospedaliero Evento testimoniato RISPONDE? NO apri le vie aeree RESPIRA? POLSO E SEGNI DI CIRCOLO? SÌ NO ATTIVA ALS ANALISI SHOCK INDICATO SHOCK NON INDICATO defibrilla RCP per 2 minuti RCP per 2 minuti SE RICOMPAIONO SEGNI DI CIRCOLO E POLSO RESPIRA? SÌ NO insuffla 10/m ( ogni 6 secondi) controllando respiro e circolo ogni minuto È COSCIENTE? NO mantieni aperte le vie aeree/pls SE NON RICOMPAIONO SEGNI DI CIRCOLO continuare BLSD fino all arrivo dei soccorsi avanzati o all esaurimento fisico dei soccorritori Ospedale di Trento
5 Sicurezza La sicurezza sia del soccorritore sia della vittima è prioritaria durante qualsiasi soccorso: assicurarsi che non vi siano pericoli nell ambiente e che, oltre i soccorritori e la vittima, anche gli astanti siano sicuri. Valutazione dello stato di coscienza e chiamata di aiuto generico Si procede alla valutazione dello stato di coscienza chiamando e scuotendo delicatamente la vittima: se la vittima risponde, va lasciata dove si trova se non c è pericolo, si cerca di capire cosa è successo, si chiede aiuto se è necessario se non è cosciente, si grida per attirare l attenzione di qualcuno che possa provvedere alla chiamata del sistema di emergenza (aiuto generico). Le linee guida sottolineano l importanza della tempestività, ma soprattutto della continuità nell esecuzione della RCP una volta iniziata. Trovare qualcuno che effettui la chiamata per il soccorritore, già intento a mettere in atto la sequenza BLS, s inserisce in questa ottica. Apertura delle vie aeree Si posiziona la vittima supina, si scopre il torace e si aprono le vie aeree. Si posizionano le mani sulla fronte e sulla punta del mento e si procede alla iperestensione del capo e al sollevamento del mento. In caso di trauma viene indicato l uso della sublussazione della mandibola per il personale addestrato a eseguirla. I corpi estranei vanno rimossi, se visibili, con l aiuto di un aspiratore o di una pinza.
6 Valutazione del respiro e del circolo Polso carotideo Dopo l apertura delle vie aeree, si valutano il respiro e il circolo: guarda, ascolta e senti (GAS) per non più di 10 secondi per determinare se la vittima respira normalmente. Il personale sanitario valuta contemporaneamente il polso carotideo come spiegato più avanti. Nei primi minuti dopo l arresto cardiaco, può persistere una bradipnea estrema o un saltuario gasping. Questi fenomeni non vanno confusi con una respirazione normale. La valutazione del circolo è concomitante alla valutazione del respiro. L operatore sanitario valuterà anche la presenza di colpi di tosse, movimenti e polso carotideo. L assenza di respiro normale e di segni di circolo, assenza cioè di segni di vita, impone l inizio delle manovre di RCP, massaggio cardiaco esterno e ventilazioni artificiali. Le manovre vanno iniziate anche se vi è il solo dubbio di assenza di segni di vita. Il polso alla carotide è ampio e di facile accesso, ma a volte può non essere percepito anche se presente (per esempio: collo grosso e corto, ostruzione carotidea, ecc.) e non tutti gli operatori sanitari sono addestrati a reperirlo. La tecnica di ricerca del polso carotideo prevede di: mantenere estesa la testa con la mano posta sulla fronte individuare con l indice e il medio dell altra mano la cartilagine tiroidea, far scivolare le dita verso di sé, per non comprimere le vie aeree, fino a incontrare il solco anatomico corrispondente al margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dove decorre la carotide Ospedale di Trento
7 sostare in questo punto, con i polpastrelli delle due dita, esercitando una modesta pressione per non comprimere eccessivamente l arteria (tecnica 1). Valutazione contemporanea del GAS, dei segni di circolo e del polso carotideo (TECNICA 1) La ricerca del polso carotideo, in concomitanza all'esecuzione del GAS, non è sempre di facile esecuzione? una tecnica accettabile può essere quella di mantenere il sollevamento della mandibola con la mano inizialmente posta sulla fronte della vittima e palpare la carotide con l'altra mano (tecnica 2). Valutazione contemporanea del GAS, dei segni di circolo e del polso carotideo (TECNICA 2)
8 Se sono presenti segni di circolo e il polso carotideo non è percettibile, il circolo si deve considerare presente (il polso carotideo, pur in presenza di circolo, non è sempre apprezzabile anche da parte di personale sanitario addestrato). Se il paziente respira, lo si pone in posizione laterale di sicurezza. È necessaria una valutazione medica urgente e, nell attesa che essa avvenga, va somministrato ossigeno, continuato il controllo del paziente e garantito un accesso venoso. 1 2 3 4 Tecnica per il posizionamento laterale di sicurezza 5 Ospedale di Trento
Se non respira (o se è in arresto cardiaco), far allertare il servizio di emergenza o, se si è da soli, farlo personalmente. Iniziare comunque al più presto le manovre di rianimazione. Esse iniziano con le compressioni toraciche esterne (CTE), poiché durante i primi minuti dopo l arresto cardiaco, la cui causa non sia l asfissia, il contenuto di ossigeno nel sangue rimane alto e la distribuzione dello stesso al miocardio e al cervello è limitata più dalla ridotta gittata cardiaca che da una mancanza di ossigeno nei polmoni. Nell adulto la ventilazione è inizialmente, quindi, meno importante delle compressioni toraciche. 9
10 Tecnica delle compressioni toraciche Porre la parte prossimale del palmo della mano al centro del torace, facendo attenzione ad appoggiarla sullo sterno e non sulle coste. Sovrapporre l altra mano alla prima. Intrecciare le dita delle due mani sovrapposte. Non appoggiarsi sopra l addome superiore o l estremità inferiore dello sterno. Porre la mano al centro del torace Posizione delle mani per le compressioni toraciche Ospedale di Trento
11 Nell esecuzione del massaggio cardiaco attenersi alle seguenti indicazioni: ogni volta che si riprendono le compressioni, il soccorritore deve porre le mani, senza indugi, al centro del torace comprimere il torace a una frequenza di circa 100 compressioni al minuto, poco meno di 2 compressioni al secondo porre attenzione a raggiungere la profondità adeguata di compressione di 4-5 cm (nell adulto) consentire al torace di riespandersi completamente dopo ogni compressione assicurare approssimativamente lo stesso tempo per compressione e rilasciamento ridurre al minimo le interruzioni delle compressioni toraciche. La frequenza di compressione si riferisce alla velocità a cui le compressioni vengono eseguite e non al numero totale erogato in ogni minuto. Il numero erogato è determinato dalla frequenza, ma anche dal numero di interruzioni che si effettuano per aprire le vie respiratorie, ventilare e permettere l'analisi del DAE. In uno studio ospedaliero i soccorritori hanno registrato una frequenza di compressione fra 100 e 120/min, ma il numero medio di compressioni efficaci in un minuto risultava ridotto a 64 a causa delle frequenti interruzioni.
12 In caso di RCP in spazi angusti, le LG consigliano di prendere in considerazione la possibilità, per il soccorritore singolo, di eseguire le compressioni stando alla testa della vittima, mentre, quando i soccorritori sono due, chi effettua le compressioni potrebbe porsi a cavalcioni della vittima. Compressioni toraciche dalla posizione alla testa della vittima Complicanze di una tecnica scorretta Mani troppo in basso Mani sulle coste Compressioni brusche Compressioni superficiali Lesioni di organi addominali Fratture delle coste Fratture delle coste Circolo insufficiente Ospedale di Trento
13 Presidi per la ventilazione Il sistema più appropriato per i sanitari è il pallone autoespansibile + reservoir con l'aggiunta di O. 2 Concentrazioni di ossigeno Bocca-bocca/bocca-maschera Pallone autoespansibile Pallone con O2 a 10-12 L/min Pallone + O2 + reservoir 16% 21% (aria ambiente) 40-50% 80-90% Tecnica delle ventilazioni La raccomandazione corrente per i soccorritori è di insufflare aria in circa 1 secondo, con volume sufficiente per fare espandere il torace, ma evitando ventilazioni troppo veloci o energiche. Questa raccomandazione si applica a tutte le tecniche di ventilazione durante la RCP, compreso il bocca-bocca e il bocca-maschera. Le insufflazioni devono essere lente e progressive, della durata di 1 secondo con volume sufficiente per fare espandere il torace, ma evitando ventilazioni troppo veloci o energiche: in questo modo è meno probabile il passaggio di aria nell esofago e la distensione gastrica. Ventilazione con pallone ambu+reservoir
14 Ventilazione con pocket mask Se non c è respirazione, ma c è polso (arresto respiratorio), ventilare il paziente (10 ventilazioni al minuto, 1 ventilazione ogni 6 secondi) e controllare il circolo ogni 10 ventilazioni (1 minuto). Complicanze di una tecnica scorretta Insufflazioni troppo brusche Inadeguata iperestensione del capo Maschera non ben adesa al volto Maschera di misura inappropriata Distensione gastrica Distensione gastrica Ipoventilazione con conseguente inefficacia della manovra Ipoventilazione con conseguente inefficacia della manovra Ospedale di Trento
15 Rapporto compressioni/ventilazioni Attualmente il rapporto compressioni/ventilazioni è di 30:2. La persona che applica le compressioni toraciche dovrebbe cambiare ogni 2 minuti. La sequenza viene interrotta solo dall uso del DAE, dall arrivo del soccorso avanzato o dalla ripresa di segni di circolo (in questo caso si controlla il respiro e, se necessario, si ventila). Strategia della defibrillazione in ambiente ospedaliero In ambiente ospedaliero è altamente probabile che l arresto cardiaco sia testimoniato dagli operatori e per questo è prevista la defibrillazione appena possibile. Nel caso in cui l evento non sia stato testimoniato si effettuano 2 minuti di RCP prima di procedere alla defibrillazione, come previsto dalle linee guida in ambiente extraospedaliero. Nel caso tipico, testimoniato, non appena arriva il defibrillatore si applicano le piastre al torace e si fa analizzare il ritmo. Se sono presenti FV/TV, il defibrillatore si carica e il soccorritore eroga lo shock. Senza rivalutare il ritmo o controllare il polso, il soccorritore riprende la RCP (rapporto 30:2) subito dopo la scarica, cominciando con le compressioni toraciche (anche se il tentativo di defibrillazione riesce a ristabilire il ritmo cardiaco, è molto raro che il polso carotideo torni palpabile subito dopo la scarica: il controllo del polso fa solo ritardare la ripresa della perfusione e, quindi, comprometterà ulteriormente la vascolarizza-
16 zione del miocardio; se è stato ristabilito un ritmo cardiaco, l applicazione delle compressioni toraciche non aumenta la probabilità di ricomparsa di FV; in presenza di un asistolia post-shock, le compressioni del torace possono indurre favorevolmente una FV, sensibile alla defibrillazione). I defibrillatori semiautomatici erogano automaticamente la scarica con l energia necessaria. Posizione degli elettrodi (placche) La posizione standard è: una placca lateralmente a destra dello sterno (sotto la clavicola) e la seconda, in senso longitudinale, sulla linea ascellare media, a livello della derivazione V6 dell'ecg (apicale). Qualora vi siano degli impedimenti, come per esempio un pace-maker o un defibrillatore impiantabile, vengono consigliate altre 3 posizioni: una placca posta sulla linea ascellare media sinistra e l'altra a destra sempre sulla linea ascellare media una placca posta sull'apice anteriormente (posizione standard) e l'altra placca applicata posteriormente, nella parte superiore del torace, a destra o a sinistra una placca posta sul precordio e l'altra in modo speculare posteriormente, medialmente alla scapola sinistra. Si consiglia sempre di non defibrillare su dispositivi sottocutanei, né su cerotti transdermici né direttamente sul tessuto mammario nelle donne. Ospedale di Trento
17 Sottoclaveare destra ascellare media sinistra Ascellare media destra e sinistra Antero-posteriore Apico-dorsale destra
18 Sicurezza nella defibrillazione con DAE L operatore deve sempre enunciare ad alta voce il messaggio di allontanarsi dal paziente, dicendo per esempio Io sono via, voi siete via, tutti sono via, e deve accertarsi che ciò sia effettivamente avvenuto, mentre il DAE effettua l analisi e prima di erogare la scarica. Toccare il paziente durante l analisi può creare degli artefatti e rendere perciò più lunga l analisi stessa. Toccare il paziente durante la carica o l erogazione dello shock è pericoloso per la possibilità di elettrocuzione. Il caricamento dei condensatori ha inizio automaticamente al riscontro di un ritmo defibrillabile. L inizio del caricamento è segnalato da un suono, da una voce sintetizzata o da un indicatore luminoso. La somministrazione dello shock provoca di solito contrazioni della muscolatura del paziente, come del resto succede usando un defibrillatore convenzionale. SICUREZZA Tutti lontani ANALISI SICUREZZA Tutti lontani SHOCK...Via io, via voi, via tutti Ospedale di Trento
19 Shock non indicato Quando il DAE segnala che lo shock non è indicato e il paziente è in arresto cardiaco, si deve praticare la RCP per 2 minuti. Dopo i 2 minuti il DAE effettuerà una nuova analisi e si seguiranno le istruzioni vocali dell apparecchio. Cambio fra i soccorritori È dimostrato che il soccorritore che pratica il massaggio cardiaco riduce l efficacia della manovra dopo circa 2 minuti. È opportuno che i due soccorritori si scambino nei propri ruoli con regolarità. La modalità consigliata è quella di eseguire lo scambio ogni 2 minuti, durante l analisi del ritmo. Mentre si alzano e si scambiano il posto, entrambi i soccorritori garantiscono la sicurezza, quello che era alla ventilazione assume il posto al fianco della vittima. Se indicato, eroga lo shock e ricomincia a massaggiare. Se lo shock non è indicato, e non si evidenziano segni di vita, ricomincia il massaggio. Defibrillaizone in situazioni particolari che si possono verificare in ambiente ospedaliero Ictus cerebrale Le manovre non subiscono nessuna variazione, si adotta il protocollo abituale di defibrillazione. Donna in gravidanza Le manovre non subiscono nessuna variazione, si adotta il protocollo abituale di defibrillazione. Trauma È importante ricordare che in caso di trauma l'apertura delle vie aeree va ottenuta limitandosi al solo sollevamento della mandibola senza iperestensione del capo,
20 per non rischiare di aggravare un'eventuale lesione cervicale, e che la posizione laterale di sicurezza non garantisce il mantenimento dell'asse testa-collotronco, indispensabile presupposto per la vittima di un trauma. Rimane per il resto invariata la sequenza, compresa la fase di defibrillazione. Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo L ipotesi che l arresto respiratorio sia dovuto a un corpo estraneo che ostruisce le vie aeree, impone di saper fronteggiare questa emergenza, tenendo presente che l ostruzione da corpo estraneo può, se non trattata, evolvere in AC e che quindi le manovre successivamente descritte sono da considerarsi salvavita. Nell adulto il corpo estraneo è più frequentemente rappresentato da materiale alimentare solido, in particolare in soggetti con problemi neurologici, in età avanzata o che fanno abuso di alcool. In questi casi il riflesso della tosse è più torpido, aumentando il rischio di inalazione. Un corpo estraneo può provocare un ostruzione parziale o completa delle vie aeree. L ostruzione parziale permette un flusso respiratorio sufficiente a mantenere lo stato di coscienza; in questo caso bisogna incoraggiare l infortunato a tossire e a respirare spontaneamente cercando di non interferire con i tentativi di espellere il corpo estraneo. Può essere necessario allertare il sistema ALS, se il corpo estraneo permane e non vi è una risoluzione spontanea del problema. Ospedale di Trento
21 L ostruzione completa non permette il flusso respiratorio alla vittima, che non riuscirà a respirare, parlare e tossire; a volte porterà le mani alla gola nel segno universale del soffocamento. Se non risolta, questa evenienza porta rapidamente alla perdita di coscienza. L ostruzione deve essere sospettata anche nel corso delle manovre di rianimazione in una vittima che, trovata non cosciente, presenti difficoltà alla ventilazione (il torace non si espande, nonostante la correttezza della manovra di ventilazione). Manovre di disostruzione con vittima cosciente in piedi o seduta Se la vittima è cosciente e inizia a presentare segni di debolezza o smette di respirare, si esegue una serie di colpi dorsali: il soccorritore si posiziona di fianco e un po' posteriormente alla vittima ne sostiene il torace con una mano, facendo in modo che la vittima si sporga in avanti appoggiandosi sul suo braccio per favorire la fuoriuscita del corpo estraneo colpisce fino a 5 volte con l'altra mano sul dorso della vittima tra le scapole, imprimendo ai colpi una direzione dal basso verso l'alto e verso l esterno. Colpi dorsali
22 Se i colpi dorsali non hanno effetto esegue la manovra di Heimlich in piedi: il soccorritore si posiziona alle spalle della vittima ne cinge con entrambe le braccia la vita posiziona una mano, chiusa a pugno, a metà tra l'ombelico e l'estremità dello sterno e con l'altra mano stringe il polso della prima esercita ripetute e brusche spinte con il pugno sull'addome dal basso verso l'alto nel tentativo di creare una tosse artificiale, sfruttando l'aria residua dei polmoni. Manovra di Heimlich in piedi Manovre di disostruzione con vittima non cosciente Se la vittima in qualunque momento perdesse coscienza: porla in posizione supina allertare il servizio di emergenza iniziare le manovre di RCP, ogni volta che si aprono le vie aeree si guarda in bocca per evidenziare il corpo estraneo eventualmente dislocato durante le precedenti manovre. Ospedale di Trento
23 Legenda delle sigle e degli acronimi IRC ILCOR ERC BLSD BLS TV FV DAE RCP ALS PLS GAS CTE ECG AC Italian Resuscitation Council International Liaison Committee on Resuscitation European Resuscitation Council basic life support (early) defibrillation (supporto di base delle funzioni vitali e defibrillazione precoce) basic life support (supporto di base delle funzioni vitali) tachicardia ventricolare fibrillazione ventricolare defibrillatore (semi)automatico esterno rianimazione cardio-polmonare advanced life support (supporto avanzato delle funzioni vitali) posizione laterale di sicurezza guarda, ascolta, senti compressioni toraciche esterne elettrocardiogramma arresto cardiaco
Note
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