DOMANDA DI ISCRIZIONE ALBO FORNITORI GRUPPO CAP (ALLEGATO A)

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALBO FORNITORI GRUPPO CAP (ALLEGATO A) ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE: 1) apporre il timbro recante i dati identificativi del fornitori 2) da compilarsi a cura del Legale Rappresentante, del Procuratore o di un amministratore munito di poteri di rappresentanza, nonché da persona munita di apposita procura speciale notarile delle imprese candidate all iscrizione all Albo Fornitori Unico di CAP. 3) le parti in corsivo sono inserite a scopo di commento 4) nel caso di alternativa barrare il riquadro nella circostanza che sussiste Spettabile GRUPPO CAP Viale del Mulino, 2 Palazzo U 10 20090 ASSAGO MI Il sottoscritto, nato a, il, in qualità di della Ditta, con sede legale in, via, codice fiscale, Partita I.V.A., mail, pec n. telefono:, n. fax:, assumendo piena responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, CHIEDE di essere ammesso all Albo Fornitori del Gruppo CAP ex art 332 e 341 del DPR 207/2010 per le categorie di seguito indicate barrando la categorie prescelta: (si precisa che le categorie di seguito elencate sono indicate a titolo esemplificativo e non esaustivo, eventualmente aggiungere la categoria merceologica di proprio interesse) a) categorie per acquisti materiali e forniture a 1 - mobilio ed arredi a 2 - attrezzature e macchine per ufficio a 3 - hardware - software-informatica a 4 - cancelleria a 5 - prodotti di stampa ed eliografica a 6 - parti di ricambio per attrezzature e macchine per ufficio a 7 - prodotti per pulizia Pagina 1 di 7

a 8 - materiali e forniture elettriche e termoelettriche a 9 - materiali e forniture idrauliche e termoidrauliche a10 - materiali e forniture edili / carpenteria a11 - materiali e forniture meccaniche ed elettromeccaniche a12 - materiali e forniture antincendio a 13 - materiali e forniture ferramenta-minuteria a 14 - autovetture - mezzi di trasporto - ricambistica ed accessori a 15 - viaggi e spostamenti a 16 - gadget e materiali per manifestazioni a 17 - spettacoli ed eventi a 18 - attrezzature e macchinari per impianti di depurazione a 19 - parti di ricambio per attrezzature e macchinari per impianti di depurazione a 20 - ticket buoni pasto a 21 altro b) categorie per servizi b 1 - incarichi professionali e consulenze b 2 - servizi di manutenzione in genere b 3 - canoni di manutenzione b 4 - software-informatica b 5 - web-grafica pubblicitaria-anagrafiche b 6 - copisteria b 7 - erogazione di prodotti alimentari (bevande calde ) b 8 - assicurazioni b 9 - derattizzazione b 10 - acquisto pagine redazionali e pubblicitarie - pubblicazione bandi b 11 - convegni-seminari-corsi di formazione b 12 - catering - rinfreschi b13 - servizi fotografici b14 - riparazione, revisione, manutenzione automezzi aziendali b15 - traslochi - imballaggi spostamenti b16 guardiania b17 pulizia b18 -raccolta trasporto e smaltimento rifiuti b 19 altro Pagina 2 di 7

DICHIARA 1) che la società è iscritta alla CCIA indicata nella Dichiarazione Sostitutiva allegata (Dichiarazione 1) : D I C H I A R A I N O L T R E 2) con riferimento all art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006: a) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una tale situazione; b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge 31.05.1965, n. 575 (ora art. 6 e art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011); c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale nonché condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; La dichiarazione che segue è da rendere solo in alternativa alla precedente lett. c), nel caso siano state emesse sentenze di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena si richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p. In conformità a quanto stabilito dall A.V.C.P. con determinazione n. 4/2012, il richiedente è tenuto ad indicare, qui di seguito tutte le condanne penali riportate, comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione. Il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. c) di aver riportato le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p; Sentenze definitive di condanna passate in giudicato (indicare numero data norma violata pena applicata): Decreti penali di condanna divenuti irrevocabili (indicare numero data norma violata pena applicata) : Pagina 3 di 7

Sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale ivi incluse quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione (indicare numero data norma violata pena applicata): Sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva ce 2001/18 (indicare numero data norma violata pena applicata): d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; e) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati dell Osservatorio; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazione affidate dal Gruppo CAP (CAP Holding S.p.A. e Amiacque Srl) e di non aver commesso errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla Stazione Appaltante; g) di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione di appartenenza; I dati per la verifica dei carichi pendenti sono i seguenti: Agenzia delle Entrate territorialmente competente di tel. n. fax n. ; h) che, ai sensi del comma 1-ter dell art. 38 del Codice degli Appalti Pubblici, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10 del d. lgs. n. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento di subappalti; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione di appartenenza; che i dati per la richiesta di rilascio del Documento Unico di Regolarità Contributiva (D.U.R.C.) sono i seguenti: C.C.N.L. applicato: Dimensione aziendale (barrare la casella corrispondente alla circostanza che sussiste): DA 0 A 5 DA 6 A 15 DA 16 A 50 OLTRE Pagina 4 di 7

I.N.P.S. sede competente n matricola ; I.N.A.I.L. sede competente n posizione ; CASSA EDILE (se del caso) sede competente codice cassa: n iscrizione ; Indirizzo a cui dovrà essere inviato il certificato (se diverso dalla sede legale) ; l) con riguardo agli obblighi di cui alla Legge n. 68/1999, l impresa si trova nella seguente situazione (barrare la voce che interessa): ha ottemperato agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68; non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68, per le seguenti motivazioni: l Ufficio Provinciale al quale rivolgersi ai fini della verifica è il seguente: Ufficio Collocamento Mirato della Provincia di, tel. n., fax n. ; m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito con modificazioni, con la legge 4 agosto 2006, n. 248; m-bis) che, ai sensi dell art. 40, comma 9-quater del d. lgs. n. 163/2006, non risulta l iscrizione nel casellario informativo di cui all art. 7, comma 10, del d. lgs. n. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione S.O.A.; m-ter) di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) e 629 modificazioni in legge n. 203/1991 (lotta contro la criminalità organizzata); Le dichiarazioni seguenti sono da segnare e compilare, in alternativa al precedente punto m-ter), solo nel caso in cui ricorrano le fattispecie descritte. Si precisa che la sussistenza di ognuna delle circostanze, di seguito indicate, non opera quando il fatto è stato commesso, ai sensi dell art. 4, comma 1, della legge n. 698/1981, nell adempimento di un dovere o nell esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o per legittima difesa. pertanto la causa di esclusione di cui alla presente lett. m-ter viene meno se la mancata denuncia è riconducibile allo stato di necessità nel quale si sia trovata la vittima del reato. Pagina 5 di 7

m-ter) che essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) e 629 modificazioni in legge n. 203/1991 (lotta contro la criminalità organizzata), ho denunciato i fatti all autorità giudiziaria; OPPURE m-ter) che essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) e 629 modificazioni in legge n. 203/1991 (lotta contro la criminalità organizzata), non ho denunciato i fatti all autorità giudiziaria ma che per tali fatti non vi è stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente alla data della presente dichiarazione; OPPURE m-ter) che essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) e 629 modificazioni in legge n. 203/1991 (lotta contro la criminalità organizzata), non ho denunciato i fatti all autorità giudiziaria e dalla richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato, nell anno antecedente alla data della presente dichiarazione, emergono i seguenti indizi: Nella richiesta di rinvio a giudizio mi è stata riconosciuta l esimente di cui all art. 4, primo comma della legge n. 689 del 1981. D I C H I A R A I N O L T R E 3) che ai sensi dell art. 38 c. 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 come modificato dal D.L. 70/2011 e convertito con modificazioni dalla L. 106/2011, nell anno antecedente la data della presente dichiarazione (barrare la voce che interessa): non ci sono stati soggetti di cui all art. 38 c. 1 lett. c) cessati da cariche sociali. ovvero sono cessati da cariche sociali i seguenti soggetti sotto-indicati: direttori tecnici, soci di società di persone, soci accomandatari, amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società (art. 38 comma 1, lettera c) D. Lgs. 163/2006 come modificato dal D.L. 70/2011 e convertito con modificazioni dalla L. 106/2011 ) Pagina 6 di 7

Cognome e nome Nato a In data Carica ricoperta Data di cessazione dell incarico A T T E S T A I N O L T RE 4) di avere preso integrale conoscenza del presente avviso del Albo Fornitori Unico e di tutti gli atti relativi allegati e pubblicati sui siti: www.capholding.it e www.amiacque.it, e di accettarne incondizionatamente tutte le prescrizioni, norme e principi ivi contenuti; 5) di impegnarsi al rispetto delle prescrizioni di cui al D.Lgs. 81/2008 e di aver ottemperato, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza; 6) l inesistenza nei propri confronti di provvedimenti assunti ai sensi dell art. 14 del D. Lgs. 81//2008; 7) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di incompatibilità di cui all art. 53, comma 16 ter, del D. Lgs. n. 165/2001 nonché dell art. 21, comma 1, del D. Lgs. n. 39/2013; 8) di conoscere le disposizioni di cui al D. Lgs. n. 231/2001 ed in particolare il Codice Etico e il Codice Etico degli Appalti adottati da CAP Holding S.p.A. e visionabili sul sito internet aziendale www.capholding.it, nonché di svolgere la propria attività secondo modalità idonee ad evitare il verificarsi di comportamenti rilevanti ai sensi del citato decreto. L adozione da parte del fornitore di comportamenti che determinino l avvio di un procedimento giudiziario diretto all accertamento della loro rilevanza ai sensi del D. Lgs. n. 231/2001 e s.m.i. e del quale in qualsiasi modo la Società sia venuta a conoscenza, legittima quest ultima a recedere dal contratto per giusta causa. 9) Le comunicazioni inerenti la presente procedure e conseguente eventuale invito dovranno essere effettuati presso il seguente indirizzo 10) I dati personali trasmessi a CAP Holding S.p.A. e Amiacque S.r.l. saranno trattati nel rispetto della normativa D.lgs. 196/2003 unicamente per le finalità relative alla gestione dell Albo Fornitori Unico, si rinvia al sito www.capholding.it per l informativa privacy completa. Alla presente dichiarazione sostitutiva unificata si allegano: dichiarazione sostitutiva certificato C.C.I.A.A. (Dichiarazione 1) dichiarazioni sostitutive art. 38 c. 1 lett. b) c) m ter) - (Dichiarazione 2) SI ALLEGA ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE COPIA DI DOCUMENTO DI IDENTITÀ VALIDO DEL SOGGETTO SOTTOSCRITTORE, A PENA DI NULLITÀ DELL ATTO., (luogo) (data) TIMBRO E FIRMA PER ESTESO Pagina 7 di 7