I Disturbi Alimentari & le Obesità. Nazario Melchionda

Food & Addiction I Disturbi Alimentari & le Obesità Nazario Melchionda 1

Food & Addiction La Centralità della dipendenza dal cibo nello Sviluppo dei Disturbi Alimentari & delle Obesità Alla ricerca dell Omeostasi della Ricompensa Edonica e Metabolico-Energetica. Nel Grande Circo Equestre per la Sopravvivenza del Homo Addictus. Sul fil rouge del sentiero della Dopamina per le rospettive di Prevenzione e di Cura. Nazario Melchionda Con la collaborazione di Daniele Di Pauli (VR) Giovanni Gravina (PI) Emilia Manzato (FE) Umberto Nizzoli (RE) Eleonora Poggiogalle (Roma) Giulietta Tarrini (BO) Chiara Zanetti (BO) Aldo Genovese (TR) Gianluigi Luxardi (PN) Fiorenza Marchiol (PN) Luigi Oliva (VE) Graziella Raiteri (TO) Laura Tieghi (BO) Angela Zannini (RE) 2

Prefazione Un Volume-Manuale Multi-Professionale sviluppato sul fil rouge del sentiero della ricompensa della Dopamina. La Centralità della Food &Addiction (F&A), nello sviluppo nucleare dei Disturbi Alimentari & Obesità (DA&O), rappresenta un esigenza programmatica che emerge dopo 50 anni di studi preclinici ad opera di pionieri che hanno passato la loro vita nei laboratori di ricerca psico-neuro-biologico-comportamentale. La traslazione della ricerca preclinica all uomo, relativa alle "dipendenze può rispondere a quesiti che esprimono una esigenza clinico-terapeutica impellente: Perché perdiamo il Controllo e mangiamo troppo? Perché siamo capaci di rifiutare il cibo con atteggiamento ostinato e perentorio? I risultati della ricerca clinica condotta bedside, in questa ultima decade, possono permettere di elaborare suggerimenti e raccomandazioni a differenti livelli dell'evidenza per tutti gli attori della filiera sanitaria. Questo è un volume propedeutico che rappresenta un compendio attinente alla Sessione Food Addiction del Progetto PIA.DA&O 2012-2014 della SISDCA (Società Italiana per lo Studio del Comportamento Alimentare): Elaborazione di Percorsi Italiani Assistenziali Standard di Qualità Eccellente per lo Studio, Prevenzione e Cura dei Disturbi Alimentari & Obesità (DA&O). <http://www.dca-disturbialimentari.org/sisdcaweb/index.php> Bologna 15 Luglio 2013 Nazario Melchionda Presidente SISDCA Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare <http://www.nazariomelchionda.net/> 3

Introduzione L'interesse che ha spinto ad affrontare l'argomento della Food & Addiction (F&A) è nato dall'aver osservato nella analisi clinica per 45 anni, la "Perdita di Controllo" anche con i classici strumenti psicometrici dei DA&O dalla magrezza dell'anoressia Nervosa, all eccesso di peso dell'obesità, nei soggetti che richiedevano un trattamento a qualsiasi livello del peso corporeo in tutta l estensione dei comportamenti inadeguati. La perdita di controllo caratterizzava particolarmente i soggetti classificati nell'ambito della Anoressia Nervosa e della Bulimia Nervosa che, nella maggior parte dei casi, erano passati attraverso una fase transitoria o persistente ove dominava la "Restrizione Calorica Volontaria". Si affacciava nel corso degli anni il concetto del "Viraggio Bulimico" (VRB) e cioè l'incombenza, sempre più palese, della assunzione di cibo compulsiva, ineluttabilmente successiva ad una restrizione, come fattore di rinforzo nel dominio della Salienza dell Incentivazione. In un primo tempo il Viraggio Bulimico appariva solo come appannaggio della maggior parte dell'an-bn delle giovani donne, con la concomitante compensazione per mantenere il peso. Questo secondo sintomo amplificava la gravità del quadro clinico ed era accompagnato da psicopatologie più o meno gravi (depressione, ansia, disturbi di personalità e dell'immagine corporea). In questi 45 anni in parallelo, emergevano le osservazioni del quadro clinico del Binge Eating e del Binge Eating Disorder (BED) a tutti i livelli dell eccesso ponderale ma, con particolare evidenza, nei soggetti Obesi dove la perdita di controllo, tuttavia, appariva meno incombente rispetto alla BN e spesso clinicamente non percepita, sia dal soggetto che dal clinico. Questa perdita di controllo, non seguita da compensazioni, rappresenta il Sintomo Cardinale Ancestrale del comportamento alimentare per la sopravvivenza col viraggio dalla restrizione alla iperfagia compulsiva. Solo le giovani donne, angosciate dalla intolleranza del sovrappeso reale o sopra valutato, utilizzano i sistemi di compensazione psicopatologici per governare il peso, i soggetti obesi in età adulta no o raramente. Sotto questo profilo nasceva l'esigenza di scrivere un capitolo dal titolo "Il Viraggio Bulimico: Sintomo Trasversale" che è inserito in questo volume in Appendice. Più tardivamente l'interesse si è allargato alla 4

Convergenza DA&O-SUD, spesso osservata nei soggetti con BN e meno frequentemente nei soggetti OB e OB-BED, che sostituiscono il cibo alla droga per la necessità vitale del Sistema dell Omeostasi Edonica della Ricompensa (SORE). E ormai noto che la perdita di controllo caratterizza analoghi comportamenti legati all'uso di "sostanze" e pertanto esiste nel volume un capitolo dedicato. Molti aspetti della convergenza DA&-SUD sono anche inseriti nei vari paragrafi del volume perché nel corso della redazione la Food & Addiction (F&A) appariva, con tutta la sua irruenza, essendo la perdita di controllo del cibo parallela a quella delle sostanze dei SUD. Il volume è stato scritto sul fil rouge del sentiero della ricompensa dove la Dopamina è responsabile della dipendenza relativa al cibo, facendo astrazione dalle caratteristiche nosologiche dei differenti fenotipi: AN, ANR, BN, BED, F&A, RDS, ADHD, SUD. I capitoli del Viraggio Bulimico e della Convergenza DA&O-SUD sono in coda e sono stati scritti prima della redazione del Volume-Manuale. Devono considerarsi propedeutici. Nel corso della redazione del volume, durata oltre due anni, è andata consolidandosi l importanza di considerare i DA&O-SUD, sul piano nosologico, come una Malattia Sistemica Neurologica, Psicologica, Psichiatrica Medico-Nutrizionale-Endocrinologica Ambientale-Socio-Culturale Genetico-Epigenetico-Familiare. È maturato il momento di introdurre il termine DA&Ologia. Apparirà chiaro che l evidenza della genesi neurologica dei fenotipi AN-ANR-BN-BED-OB-F&A-SUD-ADHD-RDS è sostenuta da una serie di ricerche che si sono sviluppate nel corso di 50 anni, che portano l attenzione sulla ridotta disponibilità dei recettori D2R della Dopamina nel Nucleo Accumbens che rappresenta il perno del SORE, il Sistema della Omeostasi Edonica della Ricompensa. Questa avanzata impostazione euristica chiude definitivamente il costrutto Multi-disciplinare e Multi-professionale Integrato a cui la Comunità Sanitaria si deve attenere per il Management della Prevenzione Studio Cura dei DA&O che la SISDCA sostiene dal 1972. BO 6 Marzo 2014 Nazario Melchionda Presidente SISDCA 5

A.4. Indice dei Capitoli, Paragrafi, Figure, Tabelle e Box Cap.1. Analisi concettuale dell evoluzione storica della Food&Addiction (F&A) 33 1.1. La Metafora del Circo Equestre 1.2. Una storia scientifica di oltre 50 anni: Gene-Jack Wang 1.3. Bartley G Hoebel 1.4. Ernest P Noble 1.5. Nora D Wolkow 1.6. Eric Stice 1.7. Valerie H Taylor 1.8. Kenneth Blum 1.9. Nicole M Avena 1.10. Ashley N Gearhardt 1.11. Kent C Berridge e Terry E Robinson 1.12. Opinione degli Autori 1.13. Un Obiettivo 1.14. Un proponimento complesso 1.15. La terapia del DA&O-SUD non è ancora stata scritta 1.16. Il punto saliente 1.17. La situazione corrente nel nostro Paese 1.18. Analisi ragionata e descrizione dell impalcatura di tutto il volume 1.19. Un recentissimo volume Oxford University Press: Food and Addiction 1.20. Il contributo di Caroline Davis Box.1.20.1. Iperfagia Compulsiva come dipendenza comportamentale Box.1.20.2. Lo Sviluppo della Tolleranza di Caroline Davis Cap.2. I Punti Caldi: Una complessità senza confini 53 2.1. Oltre il Sistema dell Omeostasi Metabolico-Energetica (SOME) 2.2. L iper-palatabilità è un fattore intuitivo che provoca iperfagia 2.3. Le temporanee restrizioni sono in grado di azzerare gli adattamenti... 2.4. Il ruolo centrale della Dopamina (DPM) nell OB e nel SUD 2.5. Il Nucleo Accumbens (NAc) è una fabbrica di Dopamina 2.6. Introduzione alla Terapia. Il caso della Reward Deficiency Syndrome 2.7. Dal NIH-NIDA: National Institute on Drug Abuse. Il 40th anniversario 2.8. Una prospettiva per la Salute Pubblica Box.2.7. La Convergenza DA&O-SUD Cap.3. Aspetti storici 63 3.1. La Dipendenza come colpa 3.2. Le Dipendenze Comportamentali 3.3. Il Minnesota Study di A Keys. L effetto della restrizione calorica Box.3.1. Il problema dello stigma della Food&Addiction (F&A) Cap.4. Le Istituzioni si muovono 69 4.1. Il FAI: Food Addiction Institute 4.2. L American Medical Association riconosce l OB come una malattia 4.3. Il NIH-NIDA (NIH National Institute on Drug Abuse) 4.4. La SISDCA apre il filone culturale della Food Addiction (F&A) per la Formazione col Progetto PIA.DA&O Cap.5. La Disponibilità delle sostanze compreso il Cibo 77 5.1. I Geni del risparmio per la sopravvivenza oggi non servono più 5.2. Il rischio di particolari cibi ricchi di calorie (CRM) 5.3. Tutto quello che c è da sapere ed è meglio non sottovalutare 5.4. Il cibo CRM è la più potente delle droghe 5.5. Definizione di Fast Food 5.6. Stimoli ambientali che possono essere fattori di dipendenza aggiuntiva Box.5.4.Il bilancio energetico e l aumento del peso: una visione Antropologica Box.5.5.Dallo Zea mais al Chicken McNudget: siamo fatti di granoturco Cap.6. La regolazione del consumo di cibo è molto più complessa 95 6.1. La modulazione dei comportamenti alimentari 6.2. I primi passi della perdita di controllo Box.6. Le premesse: Evoluzione antropologica dei meccanismi neurali della Ricompensa e del Consumo di cibo. Caroline Davis, 2013 Cap.7. Le Conseguenze Edoniche del Cibo 101 7.1. Il Motore Edonico del Cibo: il SORE 7.2. Il dominio dei segnali periferici e il dominio del SOME 7.3. Processi bottom-up: Nutrienti e Peptidi regolano il SORE 7.4. Processi top-down: Il SORE regola i Comportamenti 6

7.5. Le funzioni del Sistema Omeostatico della Ricompensa Edonica (SORE) 7.6. La Ricompensa del Cibo e l OB 7.7. Relazione tra regolazione metabolica e regolazione edonica. Un modello 7.8. Il Modello dell OB va completandosi per entrare in quello della F&A 7.9. L architettura a papillon dei circuiti SOME-SORE Cap.8. Focalizzazione sull interazione sostanza-comportamento che crea Dipendenza 113 8.1. Che cosa si intende per dipendenza? 8.2. Una traslazione dai roditori all uomo 8.3. Una focalizzazione sulle responsabilità Box.8.2. L enigma dei grassi: non hano sapore, ma sono infidi e molto Spesso invisibili Box.8.3.La guerra del sale, dello zucchero e dei grassi ovvero alla ricerca del bliss point Cap.9. L importanza dello Stress cronico nella F&A 125 9.1. Asse Ipotalamo-Ipofisi-Surrene e del Sistema CNDR 9.2. Stress, Ansia, Depressione, Grelina e Food Addiction Cap.10. Il Dibattito sulla F&A non ha senso 129 10.1. La validità scientifica e clinica del Modello della F&A 10.2. La Sovrapposizione clinica 10.3. Un modello neuro-scientifico della F&A: La fmri 10.4. Il punto di vista del massimi esperti 10.5. Un Modello Clinico 10.6. Siamo tanto differenti dai roditori? 10.7. Rapporto tra macronutrienti e dipendenza Box.10.5.La dopamino-dipendenza connection Box.10.7.Il Low Satiety Phenotype amplifica la complessità dei Cap.11. Valutazione della F&A secondo i criteri del DSM-IV e del DSM-5 163 11.1. Il modello della F&A è stato applicato all OB in riferimento a due differenti punti di vista 11.2. La soglia diagnostica 11.3. La salienza dell Incentivazione 11.4. Cibo e Droghe si assomigliano 11.5. Conclusioni, evidenze e opportunità 11.6. Abstracts della Tab.11.1.2 Cap.12. Nasce la Yale Food Addiction Scale (YFAS) 175 12.1. Il glucosio è più dannoso della cocaina 12.2. E necessario uno strumento per una ricaduta pratica della teoria 12.3. Il sito della SISDCA Box.12. Il problema della F&A nei bambini Cap.13. La Clinica dei DA&O-SUD: OB, F&A, BN, BED e SUD 183 13.1. Le premesse scientifiche stanno nei modelli animali 13.2. Rapporti tra BED vs SUD 13.3. Rapporti tra OB, BED e F&A 13.4. Il rapporto tra BED e F&A può avere importanti implicazioni 13.5. Alla ricerca di un Fenotipo psico-neuro-biologico-comportamentale 13.6. Importanza delle modalità dell'accesso al cibo CRM illimitato intermittente 13.7. Il caso specifico della Bulimia Nervosa (BN) 13.8. Teoria della ipo-responsività del Sistema CNDR nell OB 13.9. La perdita del controllo dipende dalla corteccia CPF 13.10. Aggiornamento al mese di Dicembre 2013 13.11. Un chiarimento finale 13.12. Conclusioni Box.13.3. La disregolazione emotiva nel BED differisce dalla F&A? Box.13.5. La Food Addiction (F&A) è un sottotipo più grave del BED? Box.13.11.Una sindrome come nuovo fenotipo delle Obesità Cap.14. Il posto dell Anoressia Nervosa nel novero delle Dipendenze 223 14.1. An e BN possono essere considerate come fasi di un unico percorso 14.2. La Teoria dell Auto-Addiction 14.3. Il posto dell AN è questo? Cap.15. Il Principio di Goldilocks. La Salienza della Incentivazione (SaI) 227 15.1. Una Metafora 15.2. Riferimenti nel testo alla Salienza dell'incentivazione (SaI) 15.3. Teoria della Salienza dell Incentivazione e Sensibilizzazione dell Incentivazione della "Dipendenza" da droghe 15.4. Familiarizzare meglio con il costrutto del rinforzo 15.5. La struttura del Piacere: Wanting e Liking 7

Cap.16. Prospettive Terapeutiche Programmatiche 237 16.1. Premesse: Prima di affrontare questo capitolo 16.2. Implicazioni del rinforzo del cibo con riferimento al problema della terapia 16.3. Il Modello Terapeutico della Dipendenza 16.4. La scienza sostiene la guarigione 16.5. Dal NIH-NIDA: National Institute on Drug Abuse 16.6. Per concludere sul trattamento 16.7. Il Modello dei Triangoli sovrapposti dei DA&O-SUD per la pianificazione della Terapia 16.8. L ultima parola a David A Kessler Box.16.Note riassuntive del Modello Terapeutico della dipendenza DA&O-SUD- Cap.17. Il Modello Didattico Operativo del Circo Equestre 272 17.1. Descrizione del modello didattico 17.2. Utilizzazione operativa del modello 17.3. Un ponte per le Psicoterapie Cap.18. Il Viraggio Bulimico in Appendice 351 A. Introduzione: Premesse concettuali B. Stato dell arte e Sintesi Narrativa C. L Azione D. Riassunto e brevi conclusioni Sitografia Bibliografia Essenziale Cap.19. La Convergenza DA&O-SUD in Appendice 366 Syllabus dei capoversi Acronimi A. Introduzione B. Stato dell Arte e Sintesi Narrativa C. L Azione D. Riassunto e brevi conclusioni E. Bibliografia Essenziale B. Definizioni Adattamento Addiction Area Tegmentale Ventrale (VTA) Binge Eating (BE) Binge Eating Disorder (BED) Cibo Raffinato Manipolato (CRM) CNDR: Circuiti Neurali della Dipendenza e della Ricompensa Condizionamento Contingency Management Compulsività Craving DA&O: Disturbi Alimentari Obesità Dietary restraint Dipendenza (con e senza virgolette) Dopamina (DPM) Food Addiction (F&A) Impulsività Liking (con e senza virgolette) Neuro-trasmettitore Nucleo Accumbens (NAc) Palatabilità o Iper-palatabilità Rinforzo Salienza dell Incentivazione (SaI) Sensibilizzazione SOME: Sistema dell Omeostasi Metabolico-Energetica SORE: Sistema Omeostatico della Ricompensa Edonica Striato SUD: Substance Use Disorder Tolleranza Wanting (con e senza virgolette) Withdrawal: Sindrome da astinenza 8

C. Quesiti 1. Nel Circo Equestre della sopravvivenza il Grande Giocoliere non esiste. 2. Quali sono le caratteristiche che giustificano la classificazione di un cibo tra le sostanze che danno dipendenza? 3. Esiste una dimostrazione inoppugnabile della F&A? 4. Il trattamento del SUD è estensibile alla F&A? 5. E la BN una forma particolare di F&A? 6. Quale è il significato della restrizione non accompagnata da VRB nell AN? 7. Quale è il significato del VRB nella BN e nel BED? 8. Che cosa si intende per Dipendenza? 9. Quale differenza attribuire alla Iperfagia Compulsiva e alla Iperfagia Condizionata? 10. Come si spiega il concetto di tolleranza nei riguardi del cibo? 11. il comportamento che segue il consumo di zuccheri è simile alla dipendenza da droghe? 12. Perché perdiamo il controllo e mangiamo troppo? 13. Gli stimoli ambientali possono essere fattori di dipendenza aggiuntiva? 14. L importanza della disponibilità di recettori D2R della DPM come marker neurologico. 15. Le ripetute esposizioni al cibo possono modificare i meccanismi della ricompensa e portare alla F&A? Quali sono gli effetti neuro-biologici della restrizione intermittente? 16. Differenze preesistenti potrebbero essere determinate da alterazioni genetiche, epigenetiche e da esperienze di vita precoci? 17. Si può accettare la traslazione dai roditori all uomo? 18. Quale è il potenziale uso della fmri nella diagnostica dei DA&O? 19. La Food&Addiction è un sottotipo più grave di BED? 20. Quale è il significato del Viraggio Bulimico? 21. Quale è il livello calorico della restrizione che determina la perdita di controllo? 22. Quale è l evidenza della nutrigenomica nella terapia delle dipendenze? 23. Quali sono i principi per il trattamento efficace delle dipendenze? 24. E consigliabile non considerare la Food&Addiction solo una semplice teoria ma un modello utile per progettare strategie operazionali vantaggiose? 25. E necessaria una formazione specifica multi-disciplinare e multi-professionale per affrontare in condivisione diagnosi e terapia dei DA&O-SUD? SZ.F. Raccomandazioni o Suggerimenti Le raccomandazioni, il loro livello della Prova e della Forza F.1. Sulla Food&Addiction F.2. Sul Viraggio Bulimico F.3. Sulla Convergenza DA&O-SUD SZ.I. Bibliografia 1. Articoli (600) in ordine alfabetico Abizaid A et al. Thoughts for food: brain mechanisms and peripheral energy balance. Neuron 2006 51: 691 702. Adam TC, Epel ES. Stress, eating and the reward system. Physiol Behav 2007 91: 449-58. Adami GF et al. Binge eating following biliopancreatic diversion for obesity. Appetite 1995 25: 177-88. Ziauddeen H et al. Food addiction: is there a baby in the bathwater? Nature Rev Neuroscience 2012 13: 514 doi:10.1038/nrn3212-c2. Ziauddeen H et al. Obesity and the brain: how convincing is the addiction model? Nat Rev Neurosci 2012 13: 279 286. Zilberter T. Food addiction and obesity: do macronutrients matter? Front Neuroenergetics 2012 4: 7. 9

SZ.N. Curriculum degli Autori Nazario Melchionda (melchiondauno@gmail.com). Internista della Nutrizione e Endocrinologo. Si laurea in Medicina e Chirurgia nel 1964 presso l Università degli Studi di Genova. Consegue la Libera Docenza in Patologia Speciale Medica e Metodologia Clinica nel 1969 e le Specializzazioni in Medicina Interna, Gastroenterologia e Scienza dell Alimentazione. Di formazione internistica con riferimento alle Malattie del Metabolismo, Diabetologia e Nutrizione da 40 anni, ha iniziato la sua attività come responsabile del Centro Universitario di Fisiopatologia della Nutrizione di Dietetica Clinica e Metabolismo dell Istituto di Clinica Medica dell Università di Bologna dal 1972, con particolare attenzione ai Disturbi Alimentari. Ha coperto la cattedra di Nutrizione Clinica dal 1072 al 1983.E Professore Associato di Endocrinologia fuori ruolo della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell Università di Bologna "Alma Mater Studiorum" dal 1983. E stato Presidente del Planning Commettee della Consensus Conference Italiana: Sovrappeso, Obesità e Salute (CCI SOS, 1991). Fondatore, Segretario e Presidente della Società Italiana per lo Studio dell Obesità (1992-2000). Chairman della Task Force Obesità Italia (TFOI) per la preparazione delle Linee Guida Obesità Italia (1996-1999). Fondatore della Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare (1992) di cui è attualmente Presidente in carica per il triennio 2010-2014. Direttore dell UO Universitaria di Malattie del Metabolismo e Disturbi del Comportamento Alimentare del Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna dal 2000 al 2009. Docente presso il Master per la Prevenzione e la terapia dell OB e dei Disturbi Alimentari dell Università "La Sapienza di Roma". Direttore del Centro ODM per la Prevenzione e la Terapia dell OB, dei Disturbi Alimentari e del Metabolismo presso l Ospedale Accreditato "Villa Regina" di Bologna. E autore di oltre 500 pubblicazioni scientifiche. In particolare ha pubblicato alcuni libri tra cui "Obesità Evoluzione della Terapia. Management Multi-dimensionale a breve e lungo termine" nel 1996, Le diete fanno ingrassare e La Gastronomia Metabolica. Daniele Di Pauli (danieledipauli@hotmail.com). Psicologo Psicoterapeuta Cognitivo Comportamentale. Laurea in Psicologia nel 2003 presso l Università di Padova. Abilitazione all esercizio della Psicoterapia conseguita presso L Associazione di Psicologia Cognitiva Albert Ellis, sede periferica di Verona nel 2010. Segretario scientifico del CIDO (Comitato Italiano per la difesa dei diritti delle persone affette da OB e disturbi alimentari). Socio Società Italiana Obesità e Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare. Svolge la libera professione e collabora con il Centro di Riferimento dei DCA presso l ospedale G.B.Rossi a Verona. Aldo Genovese (aldo.genovese@apss.tn.it)). Psichiatra Psicoteraputa. Laurea in Medicina e Chirurgia presso l Università di Verona nel 1983. Specializzazione in Neurologia. Corso quadriennale di Ipnosi Clinica e Psicoterapia presso l Istituto H. Bernheim di Verona. Master Board of Qualification in Extrapiramidal Disease. Master di 1 livello per Formatori: le competenze tutoriali nella formazione degli operatori della salute. Specialista ambulatoriale nella Branca di Neurologia presso l U.S.L. C5 di Trento. Coordinatore del Centro di riferimento Provinciale per i Disturbi del Comportamento Alimentare APSS (Trento). Responsabile Struttura Semplice Centro di riferimento provinciale per i Disturbi del Comportamento Alimentare, UO di Cure Primarie APSS (Trento). Autore del libro La Dimensione relazionale in terapia cognitiva Giovanni Gravina (gravina@sanrossorecura.it). Internista-Endocrinologo. Laureato in Medicina e Chirurgia, specialista in Endocrinologia. Già Medico interno e ricercatore Clinica Medica I, Università di Pisa. Opera nella ASL 5 di Pisa in qualità di Specialista ambulatoriale (Endocrinologia), medico del Consultorio Giovani e medico del Centro Arianna per il trattamento ambulatoriale e semiresidenziale dei DCA. Collabora con la UO Educazione Sanitaria e Bioetica ASL 5 di Pisa per attività di educazione alla salute e prevenzione dei Disturbi del Comportamento Alimentare con progettazione ed esecuzione di interventi specifici in materia. Direttore dell UO Medicina Generale della Casa di Cura San Rossore di Pisa. Docente Corso di Laurea in Dietistica (Università di Pisa). Docente della Scuola di Specializzazione in Psicoterapia analitico-transazionale PerFormat di Pisa. Consigliere Nazionale e Presidente della Sezione Regionale Toscana Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare. Socio Società Italiana di Endocrinologia, 10

Società Italiana dell Obesità. Founding Member International Society of Gynecological Endocrinology. Gianluigi Luxardi (gianluigi.luxardi@ass6.sanita.fvg.it). Psicologo Psicoterapeuta, responsabile del Centro per i Disturbi Alimentari di S.Vito al Tagliamento, dell Azienda per i Servizi Sanitari n.6 Friuli Occidentale. È docente al Master Universitario di 1 livello su Diagnosi e Trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare dell Università di Udine, edizione 2013-2015. Collabora con il Centro di Terapia Familiare EIDOS di Treviso. È stato supervisore della comunità residenziale per disturbi alimentari Silesia di Vicenza. È Presidente Eletto della Sezione Triveneto della SIS-DCA, Presidente del Comitato Scientifico dell ADAO Friuli ONLUS e socio della Society for Psychotherapy Research. E autore di numerose pubblicazioni scientifiche e divulgative su disturbi alimentari, OB e loro trattamento. Emilia Manzato (e.manzato@ospfe.it). Psichiatra. Laurea in Medicina e Chirurgia, Specialità in Psichiatria Università di Padova. Dal 1997 dirige il Centro Multidisciplinare per il trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare, Dipartimento Medico dell Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara. E professore incaricato presso l Università degli Studi di Ferrara corso di Laurea in Dietistica. Ha svolto attività di insegnamento presso la scuola infermieri e in corsi di perfezionamento sui DCA. Dal 1998 fa parte del Tavolo Regionale sui Disturbi del Comportamento Alimentare, Regione Emilia-Romagna. E consigliere nazionale della Società Italiana per lo studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare. Ha numerose pubblicazioni nazionali e internazionali. Fiorenza Marchiol (fiorenza_marchiol@yahoo.it). Psicologa. Laureata in Neuropsicologia e Neuroscienze Cognitive l Università degli Studi di Trieste, frequenta il master di 1 Livello in Diagnosi e trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare. Svolge attività di ricerca presso il Centro Disturbi Alimentari di San Vito al Tagliamento. Umberto Nizzoli (unizzoli@hotmail.com). Psicologo Psicoterapeuta, Perito di Tribunali, Consulente e Formatore. Già Primario di Psicologia Clinica, ASL di RE dove ha diretto i Dipartimenti Salute Mentale e Dipendenze Patologiche, il Servizio per i Disturbi Alimentari, il SERT, i Servizi per l Abuso ai minori, il Servizio Maternità, Infanzia e Età Evolutiva. Docente presso l Università di MO BO e all IPU di VT. Direttore di numerosi Corsi ECM e di ricerche nazionali ed europee approvate dalla CE. Direttore della rivista Personalità/Dipendenze, Mucchi editore. Autore di oltre 700 pubblicazioni ed articoli su giornali e riviste scientifiche italiane ed estere. Tra i suoi volumi: Trattato completo degli Abusi e delle Dipendenze, 2 Vol. (Piccin), Giovani che rischiano la vita (McGraw-Hill), Valutazione di efficacia dei trattamenti dei disturbi del comportamento alimentare (Piccin), Il sistema dei servizi per le dipendenze patologiche (Franco Angeli), Disturbi dell Alimentazione e Abuso di sostanze (Piccin), I disturbi dell alimentazione. Manuale per operatori, insegnanti, genitori (Mucchi), La cura dei disturbi alimentari. Il lavoro di Equipe Multi-disciplinare, (Mucchi). Luigi Oliva (oliva@obesita.org). Nutrizionista. Laurea in Medicina e Chirurga presso l Università di Palermo nel 1983. Specializzazione in Scienza dell Alimentazione nel 1992. Dirige una equipe multi-disciplinare presso l ambulatorio specialistico per la prevenzione e la cura dell OB e dei Disturbi del Comportamento Alimentare di Mestre (VE). Fondatore dell ADAM (Associazione Disturbi Alimentari Mestre). E autore di Corpi uguali, Storie diverse. Eleonora Poggiogalle (eleonora.poggiogalle@gmail.com). Laurea in Medicina e Chirurgia, giornalista pubblicista. Attualmente è iscritta alla Scuola di Specializzazione in Scienza dell Alimentazione e collabora nell ambito dell Unità di Ricerca in Scienza dell Alimentazione e Nutrizione Umana presso l Università Sapienza di Roma. E autrice di numerosi lavori scientifici pubblicati su riviste internazionali e di comunicazioni a congressi. Sia l attività clinica sia quella di ricerca sono orientate allo studio della malnutrizione, delle problematiche endocrino-metaboliche e delle alterazioni del comportamento alimentare. Graziella Raiteri (me14253@fastwebnet.it). Endocrinologa. Laurea in Medicina e Chirurgia. Si abilita all'esercizio professionale nel 1987. Specializzazione in Endocrinologia e Malattie del Ricambio. Ha conseguito il diploma di Medico Formatore presso la sede F.I.M.M.G.- Torino. Collabora con il Poliambulatorio Medivela a Torino dove gestisce l'ambulatorio di Endocrinologia, Diabetologia e Dietologia. Conduce il 11

Laboratorio Immagine Corporea e Benessere Psicofisico. E' tutor universitario valutativo preabilitazione all'esercizio della professione di medico Università di Torino. Socio Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare, Associazione Nazionale Specialisti in Scienza dell'alimentazione e SIMG. Giulietta Tarrini (gtarrini@gmail.com). Dietista. Diploma Universitario di Economia e Merceologia degli alimenti, Università di Bologna. Laurea di primo livello in Dietistica presso l Università di Chieti. Professore a contratto nella Scuola di Specializzazione di Scienza dell Alimentazione, Università di Bologna. Ricercatore EBN del Centro Studi EBN, Policlinico S.Orsola-Malpighi. Master di primo livello in Prevenzione e Assistenza a Soprappeso, Obesità e Disturbi dell Alimentazione Università degli Studi La Sapienza di Roma. Dal 2002 al 2009 Dietista presso l UO di Malattie del Metabolismo e Disturbi del Comportamento Alimentare e dal 2010 presso la US di Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica dell Azienda Ospedaliera di Bologna. Autore di 20 pubblicazioni. Coautore del volume La Gastronomia Metabolica, L Educazione Gastronomica, Coautore del volume La Cura dei Disturbi Alimentari (Mucchi). Membro del Consiglio Direttivo Segretaria Nazionale della Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare. Laura Tieghi (tieghi.laura80@gmail.com). Psicologa Psicoterapeuta. Laureata in Psicologia nel 2005 presso l Università degli Studi di Padova, specializzata in Psicoterapia Cognitiva ad indirizzo Costruttivista Post-Razionalista alla Scuola Bolognese di Psicoterapia Cognitiva. Nel 2011 consegue il titolo di Istruttore di Mindfulness. Dal 2005 svolge attività clinica e di ricerca presso il Centro Gruber (Bologna), Centro di Diagnosi e Cura dei Disturbi del Comportamento Alimentare. Si occupa inoltre di aspetti preventivi e formativi rivolti agli adolescenti e ai docenti, nell ambito della psicologia della salute, in particolare svolge attività di formatore negli istituti d istruzione superiore e nelle Società sportive con interventi di formazione dei docenti e degli allenatori. Ha partecipato come relatore a diversi convegni nazionali e internazionali, dove ha contribuito con interventi inerenti la terapia di gruppo e i percorsi assistenziali intensivi nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare. E socio SISDCA dal 2011, con ruolo di Rappresentante dei giovani soci under 30 dal 2013. Angela Zannini (zanninia@ausl.re.it). Internista. Laurea in Medicina e Chirurgia presso l Università di Modena nel 1985. Specializzazione in Gastroenterologia - Endoscopia Digestiva e Scienze dell Alimentazione. Master La clinica delle tossicomanie, il trattamento farmacologico 1994-1996. Master "Perfezionamento sui Disturbi del Comportamento Alimentare. La gestione multi-disciplinare ed integrata dei DCA. Il team management e il Team Approach" 2007-2008. Medico borsista presso il Laboratorio di Immunologia e Istologia della Clinica Medica III delle Università degli Studi di Modena fino al 1989. Assistente medico in Medicina Generale presso AUSL RE dal 1989 al 1990. Dal 1990 ad oggi, Dirigente medico- disciplina - Medicina Interna- presso Dipartimento di Salute Mentale (Servizio Dipendenze Patologiche e Centro DCA) Azienda USL Reggio Emilia con incarico di Responsabile della Struttura Organizzativa Semplice, DSM DP, AUSL (Reggio). Idoneità Pubblica selezione per il conferimento di incarico quinquennale di dirigente medico di farmacologia e tossicologia clinica. Ha 75 pubblicazioni. Chiara Zanetti (zanetti.chiara@gmail.com). Psicologa. Laurea in Psicologia di Bologna, indirizzo Generale e Sperimentale, nel 2006. Fino a Novembre 2009 ha prestato attività volontaria presso il servizio di Malattie del Metabolismo e Disturbi del Comportamento Alimentare dell Azienda Ospedaliera di Bologna e successivamente presso il Centro ODM. Prevenzione e Cura Obesità, Malattie del Metabolismo e Disturbi dell Alimentazione della l Ospedale Accreditato "Villa Regina" di Bologna come Case Manager. Dal 2011 è WebMaster responsabile dell organizzazione di Corsi di Formazione, Meeting e Congressi della SISDCA. Attualmente è iscritta alla Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Biosistemica di Bologna. 12

SZ.O. Indice Analitico O.2. Analitico dei Termini SZ.L. Sitografia delle note L.1. In Ordine Alfabetico ACORN: vedi stp.4.1.iii. Alimentazione compulsiva: vedi cap.18 American Medical Association: vedi prg.4.2. American Society of Addiction Medicine (ASAM): vedi Box.10.6. Avena NM: vedi prg.1.9. e Tab.11.1.2.criterio 3 Berridge KC: vedi prg.1.11., 15.2.1.i. e Fig.1.5. Binge Eating Scale: vedi cap.18 Bliss Point: vedi box.8.3. Blum K Neurogenetics and Nutrigenomics of Neuro-Nutrient Therapy: vedi 16.4.6.vi. Brownell KD: vedi prg.1.19. Davis C. From Passive Overeating to "Food Addiction: vedi Box.6. Eating Disorder Inventory-3: vedi cap.18 EAT-40: vedi cap.18 FAI: Food Addiction Institute: vedi prg.4.1. Froot Loops: Vedi Box.8.3 Gastronomia Metabolica: vedi prg.5.5.ii. Gearhardt AN Yale Food Addiction Scale: vedi cap.12 Goldilocks Principle of Obesity: vedi cap.15. Hoebel BG: vedi prg.1.3. Informazioni Nutrizionali: Come si prepara un fast food (video) - Southwestern Eggrolls: vedi stp.5.4.2. e stp.5.5.ii. - Pop Tart: vedi cpv.5.4.1.v. Kate Moss: vedi cap.18 Keys A. The biology of human starvation: vedi prg.3.3. : vedi cap.18 Leifoodie: Recensione di Salt, Sugar, Fat, vedi Box.8.3 Manifesto italiano per la cura delle tossicodipendenze: vedi cpv.16.0.3.ii. Minnesota Study: vedi cap.18 Michael Moss: vedi Box.8.3 Nickelodeon: vedi H.2 NIDA Drugs, Brains, and Behavior: The Science of Addiction: vedi prg.2.7. e 16.5. Overeaters Anonymous: vedi stp.4.1.vii. Pioli E: Neurobiologia delle Dipendenze Patologiche PIA.DA&O: vedi stp.2.1.v. Sapidità, Esaltatori: vedi definizioni Sante Anoressiche: vedi cap.18 SISDCA: vedi prg.4. Velveete: vedi Fig.H.2 Volkow: Vedi prg.1.5 Zuccheri Elenco: vedi stp.4.1.iv. 13

Postfazione L aforisma di Ippocrate è fuori dal tempo, non erano ancora nati i grandi colossi della dieta degli Americani. I loro cibi, prodotti nei laboratori sperimentali da scienziati di altissimo livello, non sono un po nocivi, sono tossici perché esercitano il furto dei nostri sistemi neurali di regolazione che hanno permesso all umanità di arrivare fino ai nostri giorni concedendoci un aspettativa della vita fino ad ora impensabile (cap.8.1). Un vero atto di pirateria avallato anche dalle nostre Istituzioni Governative. La documentazione scientifica e stata messa a punto dal giornalismo investigativo americano. E appena uscito il libro, tradotto in italiano, Grassi, Dolci, Salati. Come l'industria alimentare ci ha ingannato e continua a farlo (Box. 8.3). Il tema della Food&Addiction è ormai disseminato ad ampio raggio e dobbiamo tenerne conto. Gli Autori di questo volume, La Centralità della Food &Addiction, affrontano un tema sviscerato sul piano scientifico e antico quanto lo è l umanità, la regolazione e la disregolazione del comportamento alimentare che riguarda l essenza della vita (cap.6, 7 e 9). 1. In relazione alla sopravvivenza l uomo ha saputo conservarne l esistenza per miliardi di anni, senza minare l estinzione della specie, anzi producendo miglioramenti sostanziali dell aspettativa a livelli massimali. Purtroppo oggi la disregolazione del comportamento alimentare assume connotazioni negative per la l amplificazione della produzione di alimenti che innescano la Food &Addiction. Questa novità del cibo=droga, sostenuta da circuiti neurali comuni a quelli che sottendono tutte le sostanze psicoattive, dalla cocaina all alcol e alla nicotina, ha portato gli Autori ad aprire il capitolo della Convergenza tra Disturbi Alimentari & Obesità e Substance Use Disorders (Box.2.7 e cap.19). Questa caratteristica neuro-biologica della regolazione dell Alimentazione conduce ad affrontare nuove modalità diagnostico-terapeutiche per i DA&O che traggono spunto dalle strategie diagnostico-terapeutiche adottate per le sostanze psicoattive (stp.16.1.3). Si apre pertanto un vaso di Pandora. Alla fine della stesura del volume, quindi, si affollano alla mente la preoccupazione e la perplessità degli Autori di non aver sviluppato le due domande poste nella Prefazione. A che cosa serve stampato qualche centinaio di copie che pochissimi leggeranno? Sono state poste due domande: Perché siamo capaci di rifiutare il cibo, prerogativa dell Anoressia Nervosa? Perché perdiamo il Controllo e mangiamo troppo? Certamente alla prima non è stata data spiegazione, il rifiuto ostinato e persistente del cibo nel fenotipo Anoressia sarà spiegabile solo quando riusciremo ad aprire la scatola nera in cui sono raccolti i pensieri segreti di una giovane donna alle prese con l ideale di magrezza. Per la Perdita di Controllo nei fenotipi OB, BED, F&A, BN, SUD, RDS, ADHD (prg.13.5) è stata data enfasi solo all evidenza scientifica del sentiero della ricompensa dopaminergica, correndo sul fil rouge per oltre 400 pagine, con la certezza degli Autori di aver navigato sul filo di un rasoio col pericolo di cadere a destra o a sinistra per aver volutamente evitato di affrontare tutti gli altri sentieri, su cui i muovono i numerosi neuro-trasmettitori dei sistemi di regolazione dell alimentazione. Per esempio non è stato neppure sfiorato il sentiero della 14

serotonina, dei cannabinoidi e degli oppioidi. Ci si deve rendere conto che la domanda è così complessa da non poter dare una risposta completa. Ma certamente abbiamo tutti la convinzione che dopo 50 anni di ricerca preclinica e clinica non possiamo più aspettare il tempo necessario per aver tutte le spiegazioni scientifiche che esige il livello della domanda. Spiegazioni che ci permetterebbero di trovare la terapia. Dobbiamo pertanto essere spettatori inerti della caduta vertiginosa della qualità e dell aspettativa di vita in meno di mezzo secolo? Non ci sono i denari per la ricerca nelle casse dei Ministeri prosciugate, ne ci sono state almeno nel nostro Paese, e tanto meno elargiti dalle multinazionali preoccupate solo per i loro profitti. Un moderno Donatello non potrebbe più scolpire il Davide. Se la tesi della sentiero dopaminergico della felicità è corretta siamo obbligati a soffrire contemporaneamente di uno dei fenotipi DA&O e dobbiamo mettere al posto del Davide di Donatello un Davide Addictus. Ma a che serve aver sprecato tanto tempo, carta e penna per aver affrontato il tema della Centralità della F&A? La risposta è ambigua. Non esiste la terapia come vorremmo, ma solo la determinazione di non compiere l errore secolare di percorrere il sentiero dell attesa e della presunzione di scoprire il farmaco efficace. Abbiamo tuttavia la speranza che, se si affrontano i DA&O con rispetto, generosità, caparbietà e onestà, almeno come si dovrebbero affrontare i SUD, forse riusciremo a modificare la continua ascesa della traiettoria della prevalenza dei DA&O e a dare ai nostri nipoti bambini una migliore speranza di mantenere in equilibrio spirito e soma, equilibrio che di certo aveva Davide e il suo Scultore. Con un filo di Speranza, anche se sulla lama del filo di un rasoio. 15 Aprile 2014 Editorial Board Progetto PIA.DA&O: Disturbi Alimentari & Obesità - Percorsi Diagnostico-Terapeutici Eccellenti Integrati Ottavio Bosello: Past President e Socio Onorario SISDCA Massino Cuzzolaro: Past President e Socio Onorario SISDCA Lorenzo Donini: Presidente Eletto SISDCA Fausto Manara: Past President e Socio Onorario SISDCA Nazario Melchionda: Presidente in carica 2011-2014 SISDCA Umberto Nizzoli: Coordinatore Comitato Editoriale SISDCA Giovanni Spera: Referente Relazioni Istituzioni SISDCA 15

Ringraziamenti Consiglio Direttivo della SISDCA (Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare: Presidente Nazario Melchionda) Consiglio Direttivo della SIO (Società Italiana dell Obesità: Presidente Enzo Nisoli) Consiglio Direttivo SIE (Società Italiana di Endocrinologia: Presidente Francesco Trimarchi) Consiglio Direttivo ANSISA (Associazione Nazionale Specializzati in Scienza dell Alimentazione: Presidente Giuseppe Rovera) Consiglio Direttivo ANDID (Associazione Nazionale Dietisti: Presidente Giovanna Cecchetto) Scuola di Specializzazione in Endocrinologia, Università di Bologna: Direttore Renato Pasquali Scuola di Specializzazione in Scienza dell Alimentazione, Università di Roma: Direttore Lorenzo Donini Corso di Laurea in Dietistica: Presidente Lorenzo Donini Corso di Laurea in Dietistica, Università di Bologna: Presidente Davide Festi Sezione Regionale Toscana-Umbria SISDCA: Presidente Giovanni Gravina Sezione Regionale Emilia-Marche SISDCA: Presidente Romana Schumann Sezione Regionale Campania SISDCA: Presidente Walter Milano Sezione Regionale Sicilia SISDCA: Presidente Antonio Bongiorno Sezione Regionale Liguria SISDCA: Presidente Pierfabrizio Cerro Sezione Regionale Triveneto SISDCA: Presidente Piergiorgio Miotello Sezione Regionale Lazio SISDCA: Presidente Armando Cotugno Sezione Regionale Lombardia SISDCA, Presidente Incaricato: Gianluca Castelnuovo Fausto Manara: Past President e Socio Onorario SISDCA In corso Società Italiana di Medicina Interna: Presidente Gino Roberto Corazza Società Italiana di Psicopatologia dell Alimentazione: Paolo Santonastaso Società Italiana di Diabetologia (SID): Stefano Del Prato Associazione Medici Diabetologi (AMD): Antonio Ceriello Società Italiana Endocrinologia Diabetologia Pediatrica (SIEDP): Maghnie Mohamed Società Italiana di Psichiatria (SIP): Claudio Mencacci Istituto Superiore di Sanità (ISS): Fabrizio Oleari Associazione Dietologi Italiani (ADI): Lucio Lucchin Associazione Medici Endocrinologi: Roberto Castellano SIMPe SINUPE SISMPE 16