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ALLEGATO B SCHEMA CERTIFICATO ESECUZIONE LAVORI DATA (data) PROTOCOLLO (protocollo S.A.) Stazione Appaltante Responsabile del procedimento Oggetto dell Appalto Quadro Dati del bando di gara (denominazione) Codice fiscale S.A. (Via, n. Civico) (cap Città Prov.) INDIRIZZO (codice fiscale) (nome, cognome) Codice fiscale. (codice fiscale) (Oggetto) CIG (codice CIG dell appalto) Importo a base (Importo inclusi d Asta oneri di sicurezza) Importo Oneri di Sicurezza (importo) LAVORAZIONI PREVISTE NEL BANDO DI GARA O AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO CATEGORIA PREVALENTE (Codice Cat) CAT (Codic e Cat ) (Codic e Cat n) DECLARATORIA IMPORTO IN CIFRE (Declaratoria Cat ) (in cifre) (in lettere) (Declaratoria Cat n ) (in cifre) (in lettere) Quadro 2 Soggetto affidatario dei lavori IMPORTO IN LETTERE TIPO SOGGETTO AFFIDATARIO [] (tipo soggetto ) COMPOSIZIONE SOGGETTO AFFIDATARIO N.O. RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA CF SEDE RUOLO [2] % PARTECIPAZIONE [3] (ragione sociale impresa ) n (ragione sociale impresa n) Nat giuri dica Nat giuri dica (codice fiscale impresa ) (codice fiscale impresa n) (indirizzo sede legale) (ruolo impresa) (%) (indirizzo sede legale) (ruolo impresa) (%) Inserire uno dei soggetti indicati dall art. 34, comma, del d.lgs. n. 63/06 e s.m. 2 Indicare se singola, mandataria o mandante, consorziata 3 In caso di impresa partecipante a RTI o consorzio, indicare la percentuale di partecipazione dell impresa

ALLEGATO B- - (SCHEMA CERTIFICATO ESECUZIONE LAVORI EX ART. 357, COMMI 4 E 5, DEL REGOLAMENTO DI CUI ALL ART. 5 DEL D.LGS. 2 aprile 2006, N. 63) DATA (data) PROTOCOLLO (protocollo S.A.) Stazione Appaltante Responsabile del procedimento Oggetto dell Appalto Quadro Dati del bando di gara (denominazione) Codice fiscale S.A. (Via, n. Civico) (cap Città Prov.) INDIRIZZO (codice fiscale) (nome, cognome) Codice fiscale (codice fiscale) (Oggetto) CIG (codice CIG dell appalto) Importo a base (Importo inclusi d Asta oneri di sicurezza) Importo Oneri di Sicurezza (importo) LAVORAZIONI PREVISTE NEL BANDO DI GARA O NELL AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO CATEGORIA PREVALENTE (Codice Cat) CAT (Codic e Cat ) (Codic e Cat n) DECLARATORIA IMPORTO IN CIFRE (Declaratoria Cat ) (in cifre) (in lettere) (Declaratoria Cat n ) (in cifre) (in lettere) Quadro 2 Soggetto affidatario dei lavori IMPORTO IN LETTERE TIPO SOGGETTO AFFIDATARIO [7] (tipo soggetto ) COMPOSIZIONE SOGGETTO AFFIDATARIO N.O. RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA CF SEDE RUOLO [8] % PARTECIPAZIONE [9] (ragione sociale impresa ) n (ragione sociale impresa n) Nat giuri dica (codice fiscale impresa ) (indirizzo sede legale) (ruolo impresa) (%) Nat giuri (codice (indirizzo sede legale) (ruolo impresa) (%) 7 Inserire uno dei soggetti indicati dall art. 34, comma, del d.lgs. n. 63/06 e s.m.i. 8 Indicare se singola, mandataria o mandante, consorziata 9 In caso di impresa partecipante a RTI o consorzio, indicare la percentuale di partecipazione dell impresa

dica fiscale impresa n) Quadro 3. Importo di contratto Ribasso d asta (% ribasso) DATA ESTREMI IMPORTO IN CIFRE (data contratto) (contratto) (in cifre) (in lettere) 7 Inserire uno dei soggetti indicati dall art. 34, comma, del d.lgs. n. 63/06 e s.m. 8 Indicare se singola, mandataria o mandante, consorziata 9 In caso di impresa partecipante a RTI o consorzio, indicare la percentuale di partecipazione dell impresa IMPORTO IN LETTERE

Quadro 3.2 Lavorazioni previste nel Contratto CAT (Codic e Cat ) (Codic e Cat n) DECLARATORIA IMPORTO IN CIFRE (Declaratoria Cat ) (in cifre) (in lettere) (Declaratoria Cat n ) (in cifre) (in lettere) IMPORTO IN LETTERE Quadro 4. Importo atti di sottomissione e atti aggiuntivi DATA TIPO IMPORTO IN CIFRE (data atto n ) (atto aggiuntivo..n) (in cifre) (in lettere) IMPORTO IN LETTERE (data atto n ) (atto aggiuntivo n..n) (in cifre) (in lettere) Totale importi Atti aggiuntivi Quadro 4.2 Lavorazioni previste negli atti di sottomissione e negli atti aggiuntivi CAT (Codic e Cat ) (Codic e Cat n) DECLARATORIA IMPORTO IN CIFRE (Declaratoria Cat ) (in cifre) (in lettere) (Declaratoria Cat n ) (in cifre) (in lettere) IMPORTO IN LETTERE Quadro 4.3 Altri importi autorizzati ad esclusione delle risultanze definitive del contenzioso riconosciute a titolo risarcitorio DATA TIPO [0] IMPORTO IN CIFRE (data) (in cifre) (in lettere) IMPORTO IN LETTERE (data) (in cifre) (in lettere) Totale altri importi autorizzati 0 Indicare importi concessi per adeguamento prezzi, accordi bonari o altri importi accordati all appaltatore mediante procedure analoghe. 0 Indicare importi concessi per adeguamento prezzi, accordi bonari o altri importi accordati all appaltatore mediante procedure analoghe.

Quadro 5 Totale importi autorizzati [] TOTALE IMPORTI AUTORIZZATI (in cifre) in lettere) DATA DI INIZIO LAVORI (data) I LAVORI SONO IN CORSO (SI/NO) DATA CONTABILIZZAZIONE DATA DI ULTIMAZIONE (data) (data) LAVORI LAVORI CRONOLOGIA SOSPENSIONI LAVORI SOSPENSIONE INIZIO FINE (SI/NO) LAVORI (data) (data) IMPORTO CONTABILIZZATO (data) Quadro 6. esecuzione dei lavori (data) (in cifre) Euro (in lettere) 6.-A RIPARTIZIONE IMPORTO CONTABILIZZATO SECONDO LE CATEGORIE DI CUI AL D.P.R. N. 34/2000 INDICATE NEL BANDO DI GARA O NELL AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO CAT DECLARATORIA IMPORTO IN CIFRE IMPORTO IN LETTERE (Codic e Cat (Declaratoria Cat) (in cifre) (in lettere) ) (Codic e Cat n) (Declaratoria Cat) (in cifre) (in lettere) 6.-B CAT (Codic e Cat ) (Codic e Cat n) RIPARTIZIONE IMPORTO CONTABILIZZATO SECONDO LE CATEGORIE DI CUI ALL ALLEGATO A DEL REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE DEL CODICE DEI CONTRATTI CORRISPONDENTI ALLE CATEGORIE RIPORTATE NELLA TABELLA 6.-A DECLARATORIA IMPORTO IN CIFRE (Declaratoria Cat) (in cifre) (in lettere) (Declaratoria Cat) (in cifre) (in lettere) IMPORTO IN LETTERE Sommare (quadro 5) l importo di contratto (quadro 3.) all importo totale degli atti di sottomissione e degli atti aggiuntivi (quadro 4.) e al totale degli altri importi autorizzati (quadro 4.3). Sommare (quadro 5) l importo di contratto (quadro 3.) all importo totale degli atti di sottomissione e degli atti aggiuntivi (quadro 4.) e al totale degli altri importi autorizzati (quadro 4.3).

Quadro 6.2 Lavorazioni eseguite dal soggetto affidatario corrispondenti alle categorie riportate nel quadro 6. 6.2-A LAVORAZIONI ESEGUITE SECONDO LE CATEGORIE DI CUI AL D.P.R. N. 34/2000 INDICATE NEL BANDO DI GARA O NELL AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO N.O. RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA CF DATI LAVORI n (r.s.imp ) (r.g.imp ) (C.F. impresa ) CAT (Codice Cat) (Declaratoria Cat) TIPO [2] IMPORTO CONTAB. (in cifre) (r.s.imp n) (r.g.imp n) (C.F. impresa n) CAT (Codice Cat) (Declaratoria Cat) TIPO IMPORTO CONTAB. (in cifre) 6.2-B LAVORAZIONI ESEGUITE SECONDO LE CATEGORIE DI CUI ALL ALLEGATO A DEL REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE DEL CODICE DEI CONTRATTI CORRISPONDENTI ALLE CATEGORIE RIPORTATE NELLA TABELLA 6.2-A N.O. RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA CF DATI LAVORI n (r.s.imp ) (r.g.imp ) (C.F. impresa ) CAT (Codice Cat) (Declaratoria Cat) TIPO [3] IMPORTO CONTAB. (in cifre) (r.s.imp n) (r.g.imp n) (C.F. impresa n) CAT (Codice Cat) (Declaratoria Cat) TIPO IMPORTO CONTAB. (in cifre) 2 Indicare se singola, mandataria o mandante, consorziata 3 Indicare se singola, mandataria o mandante, consorziata 2 Indicare se singola, mandataria o mandante, consorziata 33 Indicare se singola, mandataria o mandante, consorziata

Quadro 6.3 Lavorazioni eseguite dalle imprese subappaltatrici 6.3-A LAVORAZIONI ESEGUITE SECONDO LE CATEGORIE DI CUI AL D.P.R. N. 34/2000 INDICATE NEL BANDO DI GARA O NELL AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO N.O. RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA CF DATI LAVORI n (r.s.imp ) (r.g.imp ) (C.F. impresa ) CAT (Codice Cat) (Declaratoria Cat) ESTREMI AUT. (estremi provvedimento S.A.) INIZIO (data) FINE (data) IMPORTO CONTAB. (in cifre) (r.s.imp n) (r.g.imp n) (C.F. impresa n) CAT (Codice Cat) (Declaratoria Cat) ESTREMI AUT. (estremi provvedimento S.A.) INIZIO (data) FINE (data) IMPORTO CONTAB. (in cifre) 6.3-B LAVORAZIONI ESEGUITE SECONDO LE CATEGORIE DI CUI ALL ALLEGATO A DEL REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE DEL CODICE DEI CONTRATTI CORRISPONDENTI ALLE CATEGORIE RIPORTATE NELLA TABELLA 6.3-A N.O. RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA CF DATI LAVORI n (r.s.imp ) (r.g.imp ) (C.F. impresa ) CAT (Codice Cat) (Declaratoria Cat) ESTREMI AUT. (estremi provvedimento S.A.) INIZIO (data) FINE (data) IMPORTO CONTAB. (in cifre) (r.s.imp n) (r.g.imp n) (C.F. impresa n) CAT (Codice Cat) (Declaratoria Cat) ESTREMI AUT. (estremi provvedimento S.A.) INIZIO (data) FINE (data) IMPORTO CONTAB. (in cifre) Quadro 7 Responsabili della condotta dei lavori N.O. NOMINATIVO CF (Nominativo responsabile ) n (Nominativo responsabile n) (Codice fiscale responsabile ) (Codice fiscale responsabile n) RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA IMPRESA INIZIO DATI LAVORI FINE Ragione sociale impresa (Natura giuridica) (data) (data) Ragione sociale impresa (Natura giuridica) (data) (data) Quadro 8 Dichiarazioni sull esecuzione dei lavori DATA (data) DICHIARAZIONE SULLA ESECUZIONE DEI LAVORI (testo dichiarazione) RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO DELLA STAZIONE APPALTANTE CHE RILASCIA IL CERTIFICATO LAVORI

ATTESTAZIONE DELL AUTORITÀ COMPETENTE PREPOSTA ALLA TUTELA DEL BENE, OVE NEL BANDO DI GARA O NELL AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO SIANO RICHIESTE LE CATEGORIE OG 2, OS 2, OS 25 E OG 3 DENOMINAZIONE DATA DICHIARAZIONE

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ALLEGATO N CURRICULUM VITAE DATI GENERALI PROFSSIONISTA (nome e cognome) ISCRIZIONE ORDINE (tipo e provincia) dei/degli: prov. di: (n. e anno) numero: anno: SOCIETA / STUDIO DI APPARTENENZA RUOLO NELLA SOCIETA / STUDIO INCARICHI, SPECIALIZZAZIONI, ATTIVITA SCIENTIFICA, PREMI OTTENUTI IN CONCORSI, MENZIONI PUBBLICAZIONI CONVEGNI E CONFERENZE ALTRE NOTIZIE AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO Nome e cognome Firma Data

Gruppi Fattibilità Progetto preliminare Progetto definitivo Progetto esecutivo Direzione lavori Coordinamento sicurezza progettazione Coordinamento sicurezza esecuzione Project management Coordinamento progettuale Verifica di progetto Collaudo TOTALI ALLEGATO O SCHEDA REFERENZE PROFESSIONALI n. di INFORMAZIONI GENERALI SUL SERVIZIO Committente TITOLO Periodo di esecuzione del servizio dal al Importo COMPESSIVO DELL OPERA IMPORTO DEL SERVIZIO Data di approvazione/validazione (per i progetti) RUOLO svolto nell esecuzione del servizio CLASSIFICAZIONE DEI SERVIZI (da compilare per ogni singola opera) SERVIZI GENERALI Categorie Prestazione parziale () Tipo lavori (specializzazioni) (2) (3) 2 3 4 Pianificazione Ingegneria ambientale per 2 interventi territoriali (5) 3 Edilizia semplice (4) 4 Edilizia commerciale e residenziale 5 Edifici produttivi 6 Edifici sportivi 7 Scuole 8 Ospedali 9 Musei 0 Edifici pubblici monumentali Recupero edifici vincolati 2 Complessi tecnologici (5) 3 Impianti tecnici a rete Infrastrutture per approvvigionamento, 3a trasporto e depurazione delle acque (5) 4 Ponti 5 Impianti idraulici e di bonifica 6 Opere portuali e di navigazione 7 Strade 8 Ferrovie 9 Gallerie 20 Dighe (5)

Gruppi Rilievi topografici Misurazioni e monitoraggi Indagini idrogeologiche Indagini geotecniche Consulenza idrogeologica Consulenza geotecnica Analisi di laboratorio TOTALI 5 6 7 8 9 0 TOTALI 2 Macchinari di produzione 22 Impianti meccanici 23 Impianti elettrici (5) 24 Strutture generiche 25 Strutture complesse 26 Restauro strutturale (5) 27 Impatto ambientale (5) 28 Acustica tecnica (5) 29 Sicurezza (5) 30 Altro 3 32 33 Sigle A B C D E F G H I L M SERVIZI DI ASSISTENZA TECNICA Categorie Prestazione parziale () Tipo lavori (specializzazioni) (2) (3) 00 Sigle a b c d e f g h i Note: () (2) (3) (4) (5) Nelle singole righe devono essere barrate le caselle corrispondenti al tipo di prestazione parziale effettuata per l opera considerata. Le categorie di lavoro relative ad opere considerate similari sono separate in blocchi (denominati «Gruppi di categorie») da linee di maggior spessore. Devono essere inseriti gli importi complessivi, espressi in migliaia di euro, riferiti al servizio e risultanti dalla scheda delle referenze personali. Vanno inserite tutte quelle opere che non si caratterizzano particolarmente nelle altre categorie o che sono inferiori a 5.000 mc non presentando nel contempo caratteristiche speciali. Le categorie in bianco verranno definite successivamente. AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO Nome e cognome Firma Data

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