ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

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1 Al Comune di Fiesole.. ISTANZA DI PARTECIPAZIONE Oggetto: Avviso preventivo per lo svolgimento di indagine di mercato finalizzata all affidamento mediante procedura negoziata di servizi attinenti all architettura e all ingegneria di valore stimato inferiore ad ,00. Lavori di ristrutturazione, con realizzazione di un auditorium, della Filarmonica di Fiesole 2 fase di completamento. Incarico di Direzione dei Lavori, Coordinamento per la Sicurezza in fase di esecuzione, Misura e Contabilità dei lavori. Il sottoscritto nato a il, residente in ( ) in Via, con studio in ( ) via, CAP, P.I., C.F. tel., fax, e- mail PEC:, in qualità di: libero professionista singolo. libero professionista in studio associato ( indicare la denominazione dello studio). capogruppo mandatario di raggruppamento temporaneo (costituito o da costituirsi). legale rappresentante di società di professionisti. legale rappresentante di società di ingegneria. legale rappresentante di consorzio stabile di società di professionisti e/o d ingegneria. presenta Istanza di partecipazione a valere sull avviso preventivo per lo svolgimento di indagine di mercato finalizzato all affidamento mediante procedura negoziata di servizi attinenti all architettura e all ingegneria di valore stimato inferiore ad euro ,00. - Lavori di ristrutturazione, con realizzazione di un auditorium, della Filarmonica di Fiesole 2 fase di completamento. Incarico di Direzione dei Lavori, Coordinamento per la Sicurezza in fase di esecuzione, Misura e Contabilità dei lavori. Si allega alla presente istanza: Curriculum vitae professionale conforme all allegato N del DPR 207/2010 con allegata scheda di referenze conforme all allegato O dello stesso DPR; Dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i.; Documento di riconoscimento.,lì Il sottoscritto

2 DICHIARAZIONE (ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. e consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci) Il sottoscritto nato a il, residente in ( ) in Via, con studio in ( ) via, CAP, P.I., C.F. tel., fax, PEC:, in qualità di: libero professionista singolo. libero professionista in studio associato (indicare la denominazione dello studio). capogruppo mandatario di raggruppamento temporaneo (costituito o da costituirsi). legale rappresentante di società di professionisti. legale rappresentante di società di ingegneria. legale rappresentante di consorzio stabile di società di professionisti e/o d ingegneria. candidato per l avviso preventivo per lo svolgimento di indagine di mercato finalizzato all affidamento mediante procedura negoziata di servizi attinenti all architettura e all ingegneria di valore stimato inferiore ad euro ,00 per i Lavori di ristrutturazione, con realizzazione di un auditorium, della Filarmonica di Fiesole 2 fase di completamento - Incarico di Direzione dei Lavori, Coordinamento per la Sicurezza in fase di esecuzione, Misura e Contabilità dei lavori- DICHIARA di non ricadere in alcuna delle ipotesi ostative a contrarre con la pubblica amministrazione elencate all art. 38 del D.Lgs. n. 163/06 e ss.mm.ii.; di aver conseguito abilitazione ai sensi del D. Lgs. n. 81/2008 e ss.mm.ii. per il Coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione e di aver conseguito i moduli di aggiornamento; di essere in regola con i versamenti contributivi, previdenziali ed assistenziali previsti dalla vigente normativa in materia;

3 di non essere stato riconosciuto responsabile di gravi errori od omissioni attinenti le prestazioni professionali di progettista, coordinatore della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione, direzione lavori e collaudi accertati da qualsiasi stazione appaltante, né di grave negligenza nell esecuzione di altro incarico professionale affidato da amministrazioni pubbliche. Il sottoscritto altresì CONFERMA: di essere in possesso di laurea specialistica in conseguita presso con votazione ; di essere abilitato all esercizio della professione di ; di essere iscritto all'ordine Professionale degli di dal al n ; di essere in possesso dei requisiti professionali di legge per lo svolgimento dello specifico incarico e di non trovarsi in alcuna condizione di incompatibilità con l'incarico da assumere; comprovata esperienza di prestazioni di direzione di lavori ricadenti nella categoria ID o equivalente (importo minimo complessivo dei lavori riferiti alla categoria ID ,00). comprovata esperienza di prestazioni di direzione di lavori ricadenti nella categoria IE o equivalente (importo minimo complessivo dei lavori riferiti alla categoria IE ,00). comprovata esperienza di prestazioni di direzione di lavori ricadenti nella categoria IIIB o equivalente (importo minimo complessivo dei lavori riferiti alla categoria IIIB ,00). comprovata esperienza di prestazioni di direzione di lavori ricadenti nella categoria IIIC o equivalente (importo minimo complessivo dei lavori riferiti alla categoria IIIC ,00). comprovata esperienza di progettazione e/o direzione e/o coordinamento di lavori inerenti organismi edilizi per la cultura ed il tempo libero quali auditorium, teatri, cinema, palazzi di congressi (di qualsiasi importo). Tali requisiti devono risultare dal curriculum vitae (CV) di cui al seguente paragrafo F. Si allega copia del documento di riconoscimento del dichiarante., lì Il sottoscritto

4 DATI GENERALI PROFSSIONISTA (nome e cognome) CURRICULUM VITAE (allegato N DPR 207/2010) ISCRIZIONE ORDINE (tipo e provincia) dei/degli: prov. di: (n. e anno) numero: anno: SOCIETA / STUDIO DI APPARTENENZA RUOLO NELLA SOCIETA / STUDIO INCARICHI, INCARICHI, SPECIALIZZAZIONI, ATTIVITA SCIENTIFICA, PREMI OTTENUTI IN CONCORSI, MENZIONI PUBBLICAZIONI CONVEGNI CONVEGNI E CONFERENZE ALTRE NOTIZIE AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO Nome e cognome Firma Data

5 SCHEDA REFERENZE PROFESSIONALI (allegato O DPR 207/2010) INFORMAZIONI GENERALI DEL SERVIZIO Committente TITOLO Periodo di esecuzione del servizio dal al Importo COMPLESSIVO DELL OPERA IMPORTO DEL SERVIZIO Data di approvazione/validazione (per i progetti) RUOLO svolto nell esecuzione del servizio CLASSIFICAZIONE DEI SERVIZI (da compilare per ogni singola opera) SERVIZI GENERALI Categorie Prestazione parziale (1) Gruppi (2) Tipo lavori (specializzazioni) Fattibilità Progetto preliminare Progetto definitivo Progetto esecutivo Direzione lavori Coordinamento sicurezza progettazione Coordinamento sicurezza esecuzione Project management Coordinamento progettuale Verifica del progetto Collaudo TOTALE Pianificazione Ingegneria ambientale per 2 interventi territoriali 3 Edilizia semplice (4) Edilizia commerciale e 4 residenziale 5 Edifici produttivi 6 Edifici sportivi 7 Scuole 8 Ospedali 9 Musei 10 Edifici pubblici monumentali 11 Recupero di edifici vincolati 12 Complessi tecnologici 13 Impianti tecnici a rete Infrastrutture per 13a approvvigionamento, trasporto e depurazione acque 14 Ponti 15 Impianti idraulici e di bonifica 16 Opere portuali e di navigazione 17 Strade

6 18 Ferrovie 19 Gallerie 20 Dighe 21 Macchinari di produzione 5 22 Impianti meccanici 23 Impianti elettrici 24 Strutture generiche 6 25 Strutture complesse 26 Restauro strutturale 7 27 Impatto ambientale 8 28 Acustica tecnica 9 29 Sicurezza 30 Altro Totali Sigle A B C D E F G H I L M SERVIZI DI ASSISTENZA TECNICA Categorie Prestazione parziale (1) Gruppi (2) Tipo lavori (specializzazioni) Rilievi topografici Misurazioni e monitoraggi Indagini idro-geologiche Indagini geotecniche Consulenza idrogeologica Consulenza geotecnica Analisi di laboratorio TOTALI (3) 100 Sigle a b c d e f g h i Note 1) Nelle singole righe devono essere barrate le caselle corrispondenti al tipo di prestazione parziale effettuata per l'opera considerata. 2) Le categorie di lavoro relative ad opere considerate similari sono separate in blocchi (denominati "Gruppi di categorie") da linee di maggior spessore. 3) Devono essere inseriti gli importi complessivi, espressi in migliaia di euro, riferiti al servizio e risultanti dalla scheda delle referenze personali. 4) Vanno inserite tutte quelle opere che non si caratterizzano particolarmente nelle altre categorie o che sono inferiori a mc non presentando nel contempo caratteristiche speciali. 5) Le categorie in bianco verranno definite successivamente. AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO Nome e cognome Firma Data