Marca da Bollo 14,62 Application Form Domanda di Ammissione Link Campus University Academic Year 2011-12 Anno Accademico 2011-12 Il presente modulo deve essere consegnato a mano o spedito via posta al seguente indirizzo: This application form must be filled in, signed and consigned via post or by hand to the following address: Link Campus University Admissions Office Via Nomentana, 335 00162 ROMA (ITALY) Dati Anagrafici - Personal Data Cognome: Family Name: Nome: First Name: Sesso: Sex: M F Cod Fiscale: Tax Code (if appropriate): Luogo di Nascita: Place of Birth: Data di Nascita: Date of Birth: Provincia: Province: State: Nazionalità: Nationality: Stato Civile: Marital Status: Residenza anagrafica - Student s Address CAP: ZIP or Post Code: Country: Prov: Mobile: Tel: Fax: Email: Recapito di Roma per residenti fuori sede - Other address in Rome (if applicable) CAP: ZIP or Post Code: Country: Prov: Tel: Pag. 1 di 3
Dati Anagrafici Familiari/Parents Anagraphical Data Cognome Padre: Father s Surname: Mobile Nome Padre: Father s Name: Tel:: Fax: Email: Cognome Madre: Mother s Surname: Mobile Fax: Email: Nome Madre: Mother s Name: Tel:: Titolo di Studio High School/University Studies SOLO per i candidati che hanno già conseguito il diploma di maturità o il titolo di laurea: ONLY for candidates having completed their High School Diploma/School Leaving Certificate or first Degree: Tipo Diploma: Diploma Obtained: Istituto: Institute/ School: Voto Ottenuto: Grade/s Obtained: Conseguito nell anno: Completed in (year): Programma di Studio \to - Chosen Study programme L18 Economia Aziendale Internazionale L36 Studi Internazionali L20 Scienze della Comunicazione L16 Scienze dell Amministrazione e dell Organizzazione L8 Ingegneria Informatica per la Sicurezza e l Innovazione LMG-01 Giurisprudenza (ciclo unico) LM77 Gestione Aziendale LM Relazioni Internazionali e Scienze Diplomatiche LM32 - Ingegneria Informatica per la Sicurezza e l Innovazione È interessato a seguire il corso in modalità da non frequentante? Are you interested in studying without attending classes? Sì/Yes No È interessato a seguire il corso in una sede remota? Are you interested in studying in a remote centre? Sì/Yes No Se sì, dove? If yes, where? Pag. 2 di 3
Riconoscimento di Studi Precedenti - Recognition for previous studies I candidati iscritti presso altre Università, che intendono trasferirsi alla Link Campus University, devono indicare sull apposito modulo gli esami sostenuti e l Ateneo frequentato. If you intend requesting recognition for previous studies, please complete the following section and the accompanying form detailing such studies: Università degli Studi di: University of: Da: From: A. Until: Dichiarazione - Declaration Dichiaro di essere a conoscenza che, fermo restando le responsabilità penali, in caso di dichiarazioni false, decadrò automaticamente dal diritto d iscrizione, sarà annullata la carriera scolastica, non avrò diritto al rimborso delle quote d iscrizione. Autorizzo, ai sensi del D. LGS 196/2003, il trattamento dei miei dati che saranno usati ai fini della procedura di immatricolazione e non saranno divulgati a terzi. I authorise that my personal data be used for application purposes and will not be divulged to third parties. Data - Date Firma del Candidato Signature of Candidate Firma del Candidato Signature of Candidate Consapevole della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanate e della responsabilità penale in cui può incorrere in caso di dichiarazione mendace secondo gli art. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445. Pag. 3 di 3
Autocertificazione - Official Statement All Admissions Office: Io sottoscritto I, the undersigned, hereby declare: Cognome: Family Name: Nome: First Name: Sesso: Sex: M F Cod Fiscale: Tax Code (if appropriate): Luogo di Nascita: Place of Birth: Data di Nascita: Date of Birth: DICHIARO di essere in possesso del seguente DIPLOMA DI SCUOLA SUPERIORE conseguito presso il seguente Istituto: DECLARE to be in possession of the following HIGH SCHOOL DIPLOMA completed at the following institute: Istituto: Institute: per l ammissione al seguente programma di studio del Link Campus University DICHIARO di essere in possesso del seguente DIPLOMA DI LAUREA conseguito presso il seguente Ateneo: DECLARE to be in possession of the following UNIVERSITY DEGREE completed at the following institute: Ateneo: University: Facoltà: Faculty: per l ammissione al seguente programma di studio del Link Campus University: CHIEDO il riconoscimento dei SEGUENTI ESAMI SOSTENUTI 1 presso il seguente Ateneo/Istituto: REQUEST that the studies completed at the following institution be considered for credit: Ateneo: University: Facoltà: Faculty: per l ammissione al seguente programma di studio del Link Campus University: Dichiarazione di autocertificazione resa ai sensi del DPR 28.12.2000 n. 445 Legally binding declaration made according to Law. No. 445-28.12.2000 Firma - Signature Data Date 1 Riempire la tabella nel dettaglio (pagina seguente) complete the table overleaf. Pag. 4 di 3
Titolo del Modulo Anno Accad Ore Aula 2 Crediti 3 Voto Ottenuto Uso ufficio 1 Name of Module Academic Year Class Hours ECTS Grade Obtained Office Use 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Dichiarazione di autocertificazione resa ai sensi del DPR 28.12.2000 n. 445 Legally binding declaration made according to Law. No. 445-28.12.2000 Firma - Signature Data - Date 2 3 Ore/aula previste dall ordinamento degli studi Hours of teaching 1 credito ECTS = ca. 7 ore/aula 1 ECTS = approx. 7 hours of lectures Pag. 5 di 3