TARIFFARIO CONVENZIONATO MEDICINA SPORTIVA (da selezionare la scelta di prezzo in base al numero di atleti confermati)

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1 Bea Genova S.r.l. Via Alla Chiesa, 2b/ Busalla GENOVA P.IVA TARIFFARIO CONVENZIONATO MEDICINA SPORTIVA (da selezionare la scelta di prezzo in base al numero di atleti confermati) VISITA MEDICO SPORTIVA NON AGONISTICA PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI BUONA SALUTE COMPRENDE: -Visita generale effettuata dal medico dello Sport o dal Cardiologo (esame obbiettivo con particolare riguardo agli organi e agli apparati impegnati nello sport praticato) -Elettrocardiogramma a riposo -Spirometria o Prezzo: 35 o Le visite di Sana e Robusta costituzione possono anche essere effettuate presso una vostra struttura al prezzo 35 di cui 5 vengono lasciati alla società come contributo. VISITA MEDICO SPORTIVA PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI IDONEITA SPORTIVA AGONISTICA COMPRENDE: -Visita generale effettuata dal medico dello Sport o dal Cardiologo (esame obbiettivo con particolare riguardo agli organi e agli apparati impegnati nello sport praticato) -Elettrocardiogramma a riposo -Elettrocardiogramma da sforzo(step test) -Spirometria -Esame delle Urine o Prezzo: 50 per singolo atleta non convenzionato o Prezzo: 45 per società,enti ed associazioni convenzionate che confermino la visita tra i 10 e i 25 atleti. o Prezzo: 40 per società, enti ed associazioni convenzionate che confermino la visita a più di 25 atleti. o Prezzo: 35 nel caso di pagamento anticipato di almeno 20 visite. o Prezzo: 30 nel caso di pagamento anticipato di almeno 50 visite. o Prezzo: 25 nel caso di pagamento anticipato di almeno 100 visite. VISITA MEDICO SPORTIVA PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI IDONEITA SPORTIVA AGONISTICA AGLI ATLETI DI ETA MAGGIORE DI ANNI 40 COMPRENDE: -Visita generale effettuata dal medico dello Sport o dal Cardiologo(esame obbiettivo con particolare riguardo agli organi e agli apparati impegnati nello sport praticato) -Elettrocardiogramma a riposo -Elettrocardiogramma da sforzo al cicloergometro -Spirometria -Esame delle Urine o Prezzo: 90 per singolo atleta non convenzionato o Prezzo: 75 per società,enti ed associazioni convenzionate che confermino la visita tra i 10 e i 25 atleti. o Prezzo: 70 per società,enti ed associazioni convenzionate che confermino la visita per almeno 25 atleti. o Prezzo: 65 nel caso di pagamento anticipato di almeno 20 visite. o Prezzo: 60 nel caso di pagamento anticipato di almeno 50 visite Ufficio Comunicazione/Marketing Dario Gennaro d.gennaro@casasalute.eu Ufficio Commerciale Iolanda Marletta commerciale@casasalute.eu

2 Proposta di Convenzione con CASA della SALUTE Valida per l anno 2018 Casa della Salute di Bea Genova S.r.l., poliambulatorio specialistico con sede in Genova - Corso Europa 1075 L, desidera attuare un piano di convenzioni a favore degli associati e dei loro famigliari da perfezionarsi tramite la compilazione dei moduli allegati. La domanda di convenzione (compilata in tutte le sue parti) costituisce un accordo preventivo tra gli associati e Casa della Salute di Bea Genova S.r.l. che permette di accedere alle prestazioni erogate dal poliambulatorio usufruendo di sconti dedicati: - Sconto del 5% sulle prestazioni di Odontoiatria - Sconto del 5% sulle visite specialistiche - Sconto del 5% sulle sedute di fisioterapia e riabilitazione Non è possibile attribuire alcuna scontistica sugli esami diagnostici (RX, MOC, risonanza magnetica articolare, ecografia, mammografia, ortopantomografia, ecodoppler, ecocolordoppler, ecocardiogramma, elettrocardiogramma e Cone Beam) e sulle prestazioni di cardiologia (visita specialistica cardiologica, E.C.G., elettrocardiogramma e test da sforzo) in quanto si tratta di tariffe economicamente accessibili applicate ordinariamente da Casa della Salute. Le sopra citate condizioni non verranno estese a persone estranee all associazione seppur accompagnate da un associato dell azienda stessa. Tali condizioni non sono cumulabili con ulteriori facilitazioni riconosciute. Casa della Salute di Bea Genova S.r.l si riserva di modificare i termini del presente accordo dandone comunicazione al richiedente/referente dell associazione che si impegnerà ad informare gli associati. I dati inseriti negli allegati A e B saranno trattati secondo la normativa privacy vigente (D.lgs 196/2003) ed utilizzati al solo scopo di portare a compimento l attività di cui sopra. PER SOTTOSCRIVERE LA CONVENZIONE E NECESSARIO COMPILARE TUTTI I CAMPI DELL ALLEGATO A NONCHE SOTTOSCRIVERE L ALLEGATO B

3 ALLEGATO A MODULO CONVENZIONI Con la presente il Sig./Sig.ra in qualità di (qualifica/mansione aziendale) della Società, con la sottoscrizione del presente modulo richiede a Casa della Salute di Bea Genova S.r.l. di poter stipulare la proposta convenzione dichiarando quanto segue: DATI AZIENDALI: Codice Fiscale e Partita Iva della Società Sede legale Città CAP Provincia RECAPITI DEL RICHIEDENTE/ REFERENTE ACCORDO: Telefono: Indirizzo Timbro e firma del sottoscrivente

4 ALLEGATO B CLAUSOLE DELL ACCORDO 1. Il richiedente dichiara che tutte le informazioni inserite sono vere. 2. Il richiedente dichiara che gli associati posseggono una tessera di riconoscimento di appartenenza alla società o possono provare la loro appartenenza alla società stessa. 3. Il presente accordo non comporta alcun costo per i contraenti. 4. Entrambi i contraenti possono rescindere dall accordo in qualunque momento senza doverne giustificare il motivo, tramite comunicazione scritta alla controparte da inviare a mezzo raccomandata. 5. Il richiedente farà in modo che gli associati vengano a conoscenza della convenzione stipulato con Casa della Salute di Bea Genova S.r.l. 6. Tale convenzione avrà validità dal 01/01/2018 al 31/12/ I dati trasmessi verranno raccolti nel rispetto della legge sulla privacy (D.lgs 196/2003). Ai sensi della suddetta normativa, Casa della Salute di Bea Genova S.r.l utilizzerà i dati da Voi forniti al solo scopo di portare a compimento l attività di convenzione. Tali dati saranno inseriti in un archivio cartaceo e/o informatico al quale hanno accesso esclusivamente i nostri incaricati, e ciò per tempi predeterminati, ma necessari e sufficienti per consentire l espletamento dell attività, la correzione e/o la modifica dei dati stessi. Titolare del trattamento dei dati è Casa della Salute di Bea Genova S.rl. Via Alla Chiesa 2b/ Busalla GENOVA. Ai sensi dell art. 7 del D,lgs 196/2003, potrete richiedere che i suddetti dati siano messi a Vs. disposizione per la loro verifica, cancellazione o modifica. Luogo e data, Timbro e firma per accettazione

5 POLIAMBULATORIO SPECIALISTICO VISITA MEDICO SPORTIVA NON AGONISTICA Per il rilascio del certificato di buona salute: Le visite di Sana e Robusta costituzione possono anche essere effettuate presso una vostra struttura. * VISITA MEDICO SPORTIVA AGONISTICA UNDER 40 Per il rilascio del certificato di idoneita sportiva agonistica: - Visita generale - Elettrocardiogramma a riposo - Step Test ed elettrocardiogramma dopo sforzo - Spirometria - Esame delle Urine VISITA MEDICO SPORTIVA AGONISTICA OVER 40 Per il rilascio del certificato di idoneita sportiva agonistica agli atleti di età maggiore di anni 40: - Visita generale - Elettrocardiogramma a riposo - Elettrocardiogramma sotto sforzo con cicloergometro - Spirometria - Esame delle Urine * * *Con opportunità di ulteriori sconti per società, enti ed associazioni convenzionate che confermino la visita per un numero superiore di 25 atleti o in caso di pagamento anticipato Le visite potranno essere effettuate presso le nostre sedi: GENOVA C.so Europa, 1075 L BUSALLA Largo Milite Ignoto, 5d ALESSANDRIA Via Cavour, 23/1 Tel info@casasalute.eu

6 CARDIOLOGIA - Sede di Genova E.C.G. di base 20,00 Ecocardiogramma 45,00 Test da sforzo 45,00 Visita specialistica 30,00 Visita specialistica con E.C.G 41,00 Visita specialistica con E.C.G ed ECOCARDIOGRAMMA 75,00 Visita specialistica con E.C.G e test da sforzo 75,00 Visita specialistica con ECG, ECOCARDIOGRAMMA e test da s 100,00 Holter Cardiaco 45,00 Holter Pressorio 45,00

7 DIAGNOSTICA per IMMAGINI - sede di Genova Ecografia Ecografia addome completo 45,00 Ecografia addominale inferiore pelvi (esame completo) 45,00 Ecografia addominale superiore (esame completo) 45,00 Ecografia fegato e vie biliari 45,00 Ecografia fegato, vie biliari, pancreas 45,00 Ecografia ghiandole salivari bilaterali 45,00 Ecografia pelvica 40,00 Ecografia transvaginale 45,00 Ecografia peniena 45,00 Ecografia prostatica e vescicale 45,00 Ecografia prostatica sovrapubica 45,00 Ecografia prostatica transrettale 35,00 Ecografia scrotale ed inguinale per ricerca testicolo ritenuto 45,00 Ecogrfia testicolare 35,00 Ecografia cute e sottocute 37,00 Ecografia muscolotendinea 40,00 Ecografia parti molli 37,00 Ecografia apparato urinario (reni, surreni, ureteri, vescica) 45,00 Ecografia mammaria 45,00 Ecografia mammaria bilaterale 45,00 Ecografia tiroidea e paratiroidea 37,00 Mineralometria - Densitometria ossea Mineralometria ossea computerizzata MOC 35,00 Radiologia Tradizionale RX addome 28,00 RX anca 26,00 RX arti inferiori con bacino sotto carico 39,00 RX assiali rotula 35,00 RX avambraccio 23,00 RX bacino 26,00 RX caviglia 26,00 RX clavicola 33,00 RX colonna vertebrale completa 45,00 RX colonna vertebrale cervicale 26,00 RX colonna vertebrale dorsale 26,00 RX colonna vertebrale lombare 26,00 RX cranio 31,00 RX dita 23,00 RX emitorace 33,00 RX femore 30,00 RX gamba 30,00 RX ginocchio 30,00 RX gomito 23,00 RX mano 23,00 RX omero 26,00 RX ossa nasali (altro osso facciale) 23,00 RX pelvi 26,00 RX piede 26,00 RX polso 23,00 RX scapola 26,00 RX seni paranasali 31,00 RX spalla 26,00 RX sterno 33,00 RX torace tradizionale 24,00 Telespinografia 60,00 Mammografia bilaterale 45,00 Mammografia monolaterale 45,00 Ortopantomografia - RX delle arcate dentarie superiore ed inferiore 30,00 CONE BEAM 1 arcata 80,00 CONE BEAM 2 arcate 100,00 Risonanza Magnetica R.M. anca senza contrasto 45,00 R.M. caviglia e piede senza contrasto 45,00 R.M. dito senza contrasto 45,00 R.M. ginocchio senza contrasto 45,00 R.M. gomito senza contrasto 45,00 R.M. mano senza contrasto 45,00 R.M. piede senza contrasto 45,00 R.M. polso e mano senza contrasto 45,00 R.M. rachide segmento cervicale senza contrasto 45,00 R.M. rachide segmento lombo-sacrale senza contrasto 45,00 R.M. spalla senza contrasto 45,00 R.M. bacino senza contrasto 45,00 R.M. colonna dorsale senza contrasto 45,00 R.M. pelvi senza mezzo di contrasto 45,00 R.M. addome senza mezzo di contrasto 45,00 R.M. mammella senza contrasto (solo per studio protesi) 45,00 R.M. colonna in toto senza contrasto 45,00 R.M. ogni segmento aggiuntivo al primo 45,00 Tomografia computerizzata TC articolari senza contrasto 45,00 TC encefalo senza contrasto 45,00 TC polmoni senza contrasto 45,00 TC addome senza contrasto 45,00 TC seni paranasali e cranio 45,00 TC ogni segmento aggiuntivo al primo 45,00 Ultrasonografia doppler Ecodoppler Aorta Addominale 45,00 Ecodoppler arti superiori arterioso 45,00 Ecodoppler arti superiori venoso 45,00 Ecodoppler arti inferiori arterioso 45,00 Ecodoppler arti inferiori venoso 45,00 Ecodoppler di qualsiasi altro distretto o segmento non descritto 45,00 Tronchi Sovraortici: Doppler 45,00 Tronchi Sovraortici: EcoDoppler 45,00 Tronchi Sovraortici: ColorDoppler 45,00 Ecocolordoppler arti superiori arterioso 45,00 Ecocolordoppler arti superiori venoso 45,00 Ecocolordoppler arti inferiori arterioso 45,00 Ecocolordoppler arti inferiori venoso 45,00

8 DIAGNOSTICA per IMMAGINI - sede di Genova Ecografia Ecografia addome completo 45,00 Ecografia addominale inferiore pelvi (esame completo) 45,00 Ecografia addominale superiore (esame completo) 45,00 Ecografia fegato e vie biliari 45,00 Ecografia fegato, vie biliari, pancreas 45,00 Ecografia ghiandole salivari bilaterali 45,00 Ecografia pelvica 40,00 Ecografia transvaginale 45,00 Ecografia peniena 45,00 Ecografia prostatica e vescicale 45,00 Ecografia prostatica sovrapubica 45,00 Ecografia prostatica transrettale 35,00 Ecografia scrotale ed inguinale per ricerca testicolo ritenuto 45,00 Ecogrfia testicolare 35,00 Ecografia cute e sottocute 37,00 Ecografia muscolotendinea 40,00 Ecografia parti molli 37,00 Ecografia apparato urinario (reni, surreni, ureteri, vescica) 45,00 Ecografia mammaria 45,00 Ecografia mammaria bilaterale 45,00 Ecografia tiroidea e paratiroidea 37,00 Mineralometria - Densitometria ossea Mineralometria ossea computerizzata MOC 35,00 Radiologia Tradizionale RX addome 28,00 RX anca 26,00 RX arti inferiori con bacino sotto carico 39,00 RX assiali rotula 35,00 RX avambraccio 23,00 RX bacino 26,00 RX caviglia 26,00 RX clavicola 33,00 RX colonna vertebrale completa 45,00 RX colonna vertebrale cervicale 26,00 RX colonna vertebrale dorsale 26,00 RX colonna vertebrale lombare 26,00 RX cranio 31,00 RX dita 23,00 RX emitorace 33,00 RX femore 30,00 RX gamba 30,00 RX ginocchio 30,00 RX gomito 23,00 RX mano 23,00 RX omero 26,00 RX ossa nasali (altro osso facciale) 23,00 RX pelvi 26,00 RX piede 26,00 RX polso 23,00 RX scapola 26,00 RX seni paranasali 31,00 RX spalla 26,00 RX sterno 33,00 RX torace tradizionale 24,00 Telespinografia 60,00 Mammografia bilaterale 45,00 Mammografia monolaterale 45,00 Ortopantomografia - RX delle arcate dentarie superiore ed inferiore 30,00 CONE BEAM 1 arcata 80,00 CONE BEAM 2 arcate 100,00 Risonanza Magnetica R.M. anca senza contrasto 45,00 R.M. caviglia e piede senza contrasto 45,00 R.M. dito senza contrasto 45,00 R.M. ginocchio senza contrasto 45,00 R.M. gomito senza contrasto 45,00 R.M. mano senza contrasto 45,00 R.M. piede senza contrasto 45,00 R.M. polso e mano senza contrasto 45,00 R.M. rachide segmento cervicale senza contrasto 45,00 R.M. rachide segmento lombo-sacrale senza contrasto 45,00 R.M. spalla senza contrasto 45,00 R.M. bacino senza contrasto 45,00 R.M. colonna dorsale senza contrasto 45,00 R.M. pelvi senza mezzo di contrasto 45,00 R.M. addome senza mezzo di contrasto 45,00 R.M. mammella senza contrasto (solo per studio protesi) 45,00 R.M. colonna in toto senza contrasto 45,00 R.M. ogni segmento aggiuntivo al primo 45,00 Tomografia computerizzata TC articolari senza contrasto 45,00 TC encefalo senza contrasto 45,00 TC polmoni senza contrasto 45,00 TC addome senza contrasto 45,00 TC seni paranasali e cranio 45,00 TC ogni segmento aggiuntivo al primo 45,00 Ultrasonografia doppler Ecodoppler Aorta Addominale 45,00 Ecodoppler arti superiori arterioso 45,00 Ecodoppler arti superiori venoso 45,00 Ecodoppler arti inferiori arterioso 45,00 Ecodoppler arti inferiori venoso 45,00 Ecodoppler di qualsiasi altro distretto o segmento non descritto 45,00 Tronchi Sovraortici: Doppler 45,00 Tronchi Sovraortici: EcoDoppler 45,00 Tronchi Sovraortici: ColorDoppler 45,00 Ecocolordoppler arti superiori arterioso 45,00 Ecocolordoppler arti superiori venoso 45,00 Ecocolordoppler arti inferiori arterioso 45,00 Ecocolordoppler arti inferiori venoso 45,00

9 VISITE SPECIALISTICHE - Sede di Genova ALLERGOLOGIA Dott.sa S. D'Agostino Visita specialistica 90,00 Visita specialistica + Skin prick test 110,00 Visita specialistica + Patch test 140,00 CHIRURGIA VASCOLARE Dott. E. Santoro Visita specialistica con doppler 130,00 Visita specialistica con due doppler 150,00 Controllo 100,00 DERMATOLOGIA Dott.ssa K. Christana - Dott.ssa F. Errico Visita specialistica 80,00 Eventuali terapie e/o trattamenti da concordare con lo specialista DIETOLOGIA Dott. C. Cipolloni Controllo 50,00 ENDOCRINOLOGIA e DIABETOLOGIA Dott. F. Gatto - Dott.ssa P. Ubaldi Visita specialistica con il Dott. Gatto 80,00 Controllo con il Dott. Gatto 60,00 Visita specialistica con la Dott.ssa Ubaldi 130,00 FISIATRIA Dott. M. Berretti Visita specialistica 45,00 Controllo 30,00 Onde d'urto (a seduta) 70,00 Mesoterapia (a seduta) 40,00 Agopuntura (a seduta) 50,00 Infiltrazione da 50,00 a 90,00 GINECOLOGIA Dott. P. Cristoforoni - Dott.ssa V. Daretta - Dott.ssa P. Lorenzi Visita specialistica 110,00 Visita specialistica con PAP TEST 130,00 Visita specialistica con ecografia non refertata - programma prevenzione 60,00 LOGOPEDIA (solo per bambini) Dott.ssa L. Ferrero Visita specialistica 50,00 MEDICINA ESTETICA Dott. F. Filippi - Dott. M. Ricci - Dott. A. Gualdi - Dott. J. Gatti Eventuali terapie e/o trattamenti da concordare con lo specialista NEUROLOGIA e PSICHIATRIA Dott. S. Mungo Visita specialistica 100,00 Controllo 80,00 NEUROCHIRURGIA Dott. N. Zullo - Dott.ssa L. Raina Controllo 80,00 ORTOPEDIA Dott. G. Orengo - Dott. G. Comaschi - Dott. R. Orsi Visita specialistica ortopedica 130,00 Controllo da 50,00 a 90,00 Infiltrazione da 50,00 a 90,00 ORTOPEDIA Dott. E. Machi - Dott. V. Langerame Visita specialistica ortopedica 150,00 Controllo da 70,00 a 100, 00 OTORINOLARINGOIATRIA Dott. A. Sismondini Visita specialistica 110,00 PNEUMOLOGIA Dott.ssa S. Venturi Visita specialistica pneumologica con spirometria 110,00 PODOLOGIA Dott.ssa V. Poggio Visista specialistica con baropodometria semplice 29,00 Trattamento podologico 20,00 Visista specialistica con plantari 180,00 REUMATOLOGIA Dott. M. Blondet Visita specialistica reumatologica 150,00 Controllo 100,00 UROLOGIA Dott. G. Zaninetta