ISTITUTO COMPRENSIVO PIERACCINI - FIRENZE

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1 ISTITUTO COMPRENSIVO PIERACCINI - FIRENZE Viale S. Lavagnini Firenze Tel. 055/ Fax 055/ C.F Codice Meccanografico FIIC84800T FIIC84800T@istruzione.it - FIIC84800T@pec.istruzione.it PROPOSTA DI SVOLGIMENTO E AUTORIZZAZIONE VIAGGIO DI ISTRUZIONE/VISITA DIDATTICA AL DIRIGENTE SCOLASTICO IL SOTTOSCRITTO DOCENTE PROPONE PER LE CLASSI IL SEGUENTE VIAGGIO D'ISTRUZIONE/VISITA DIDATTICA Località di destinazione Eventuale itinerario Partenza da Firenze (luogo, giorno, ora) Rientro a Firenze (luogo, giorno, ora) Mezzo/i di trasporto proposto/i Classe/sezione Num. studenti frequentanti Num. studenti partecipanti Spesa pro capite definitiva (escluso il trasporto)... Spesa pro capite definitiva (compreso il trasporto)... Spesa pro capite ipotizzata al massimo (da definire il trasporto).. Docenti accompagnatori (nominativi) Sostituto accompagnatore TOTALI DOCENTE REFERENTE: La proposta è stata discussa, approvata e verbalizzata nella seduta del Consiglio della Si allegano alla presente: scheda dettaglio servizi, scheda obiettivi perseguiti, consenso genitori. Detto incarico comporta l obbligo da parte dei docenti di una attenta ed assidua vigilanza degli alunni, con l assunzione delle responsabilità di cui all art del codice civile integrato dalla norma di cui all art. 61 della legge 11 luglio 1980 n Data.. Firma del docente proponente/referente:.. Firma dei genitori rappresentanti di classe: Firma dei docenti accompagnatori titolari e sostituti: VISTO SI AUTORIZZA, IL DIRIGENTE SCOLASTICO (Giacomo Forti)

2 da compilare a cura del/dei richiedente/i DETTAGLIO DEI SERVIZI RICHIESTI SERVIZI RICHIESTI 1 GIORNO 2 GIORNO 3 GIORNO 4 GIORNO 5 GIORNO 6 GIORNO Data (GG/MM/AA) Pernottamento in albergo (si/no, categoria **) Località di pernottamento e ubicazione albergo Camere studenti (posti x camera) Con servizi privati in camera (SI/NO) Camere docenti (singola: SI/NO) Con servizi privati in camera (SI/NO) Trattamento di pensione (completa/mezza/solo pernotto e prima colazione) Visite guidate, ingressi a Musei, ecc. con indicazione dell orario richiesto Altri eventuali Note Pagina 2 di 5

3 OBIETTIVI PERSEGUITI Didattici (con riferimento al programma di studio in corso) Orientativi/formativi Sociali Altri eventuali Firma docente proponente/referente Pagina 3 di 5

4 CONSENSO GENITORI PER VIAGGI E VISITE GUIDATE AL DIRIGENTE SCOLASTICO Il sottoscritti genitori (cognome e nome leggibile) DICHIARANO DI ESSERE A CONOSCENZA ED ESPRIMONO IL PROPRIO CONSENSO alla partecipazione del figlio/a (nome e cognome dello studente). che frequenta presso codesto Istituto la classe al viaggio di istruzione/visita guidata sotto indicati. Località di destinazione Eventuale itinerario Partenza da Firenze (luogo, giorno, ora) Rientro a Firenze (luogo, giorno, ora) Mezzo/i di trasporto Spesa pro-capite Ipotizzata: Massima: Docente Referente DICHIARANO, altresì, di impegnarsi ad effettuare il versamento in acconto di della quota individuale di partecipazione al viaggio sul conto corrente postale N a favore dell Istituto Comprensivo Pieraccini entro e non oltre il, ed il saldo di non oltre il consegnando al docente referente le relative attestazioni. DI ESSERE A CONOSCENZA CHE, IN CASO DI MANCATA PARTECIPAZIONE, LA QUOTA VERSATA POTRÀ ESSERE RESTITUITA SOLO NEI LIMITI CHE SARANNO RICONOSCIUTI DALL AGENZIA DI VIAGGI INCARICATA. A tal fine AUTORIZZANO LA SCUOLA ed esonerano l Istituto e i docenti accompagnatori da ogni responsabilità per danni a terzi, persone, o cose derivanti da comportamento del figlio/a in caso di inosservanza delle disposizioni impartite dai docenti. Esonerano, altresì, l Istituto e i docenti accompagnatori nel caso in cui l attività abbia luogo in unico giorno e orario non coincidente con l orario antimeridiano delle lezioni e/o di servizio del personale docente, ma in orario pomeridiano o serale - da qualsiasi responsabilità relativa al raggiungimento della località meta della visita e al ritorno a casa, cui provvederà personalmente e/o con mezzi propri. Data.. Firma : NB. DA RESTITUIRE AL REFERENTE PROF. ENTRO IL Pagina 4 di 5

5 RISERVATO ALL ISTRUTTORIA DELL UFFICIO Pagina 5 di 5