PERSONE FISICHE. t. mobile P.E.C. . CHIEDE DI ESSERE AMMESSO/A A PARTECIPARE AL CONCORSO SOPRAINDICATO (scegliere la/le ipotesi che interessano)

Transcript

1 Marca da bollo da 16,00 in caso di mancata apposizione della stessa si procederà, senza ulteriore avviso, ai sensi degli artt. 19 e 31 del DPR , n. 642, dandone comunicazione al competente Ufficio locale delle Entrate che provvederà alla regolarizzazione ed all applicazione della relativa sanzione ALLEGATO A Al Comune di Pasian di Prato Via Roma n PASIAN DI PRATO (UD) Oggetto: Domanda di partecipazione al Concorso pubblico per soli titoli per l'assegnazione di n. 1 (una) autorizzazione per il servizio di noleggio con conducente con veicolo attrezzato al trasporto di persone portatrici di handicap (COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO) PERSONE FISICHE Richiamate le responsabilità penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità Il/la sottoscritto/a cognome e nome Sesso: M F codice fiscale 16 Caratteri Data di nascita cittadinanza Luogo di nascita: Comune_ _Provincia Stato Residenza: Comune Provincia Via/Piazza N C.A.P (eventuale) IN QUALITÀ DI: Titolare dell omonima impresa individuale recapiti per comunicazioni C.F. 16 Caratteri P. IVA 11 Caratteri con sede nel Comune di Provincia Via/Piazza N C.A.P. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di N. di iscrizione Albo Imprese Artigiane CCIAA di telefono fax t. mobile P.E.C. CHIEDE DI ESSERE AMMESSO/A A PARTECIPARE AL CONCORSO SOPRAINDICATO (scegliere la/le ipotesi che interessano) per noleggio con conducente esercitato mediante autovettura attrezzata al trasporto di soggetti portatori di handicap di particolare gravità.

2 A TAL FINE DICHIARA consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali, come previsto dal D.P.R n di essere: (scegliere) cittadino italiano; cittadino di uno stato membro dell Unione Europea (specificare lo Stato) ; se extracomunitario, allega il permesso di soggiorno in corso di validità e dichiarazione di reciprocità di cui all art. 1 lettera a) del presente bando; 2. di essere iscritto al ruolo dei conducenti di cui all art. 7 della L.R. 05/08/1996, n. 7 in data al n. tenuto presso la CCIAA di Trieste 3. di: (scegliere) di essere iscritto presso la Camera di Commercio industria, artigianato e agricoltura di in data al n., per lo svolgimento dell attività di noleggiatore; ovvero di: di impegnarsi ad effettuare la dovuta iscrizione alla C.C.I.A.A. di per lo svolgimento di attività di noleggio con conducente e di depositare entro 60 giorni dall ottenimento dell autorizzazione, il certificato attestante l iscrizione alla Camera di Commercio competente per territorio per lo svolgimento dell attività di noleggiatore; 4. di essere in possesso dei titoli previsti e obbligatori per la guida dei veicoli secondo le norme vigenti: patente tipo rilasciata da il cap rilasciato da il scad. ; 5. di (scegliere) essere proprietario o comunque di avere la piena disponibilità del mezzo per il quale si chiede l autorizzazione: marca modello targa telaio anno di prima immatricolazione tipo vettura ecologica n. posti ovvero: di impegnarsi ad acquistare o comunque ad avere la piena disponibilità del seguente mezzo per il quale si chiede l autorizzazione: marca modello tipo vettura ecologica n. posti ; 6. non aver trasferito altra autorizzazione di noleggio con conducente e non essere incorso in provvedimenti di revoca o decadenza di precedente autorizzazione nei cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del bando anche da parte di altri comuni;

3 7. di: (scegliere) disporre per l'autorizzazione al servizio di noleggio con conducente, di idonea rimessa o spazio adeguato a consentire lo stazionamento del mezzo, che ha sede a Pasian di Prato in Via identificata dai seguenti dati catastali e dimostrata con apposito atto di affitto comodato proprietà ovvero di: di impegnarsi ad acquistare o comunque ad avere la piena disponibilità di idonea rimessa sita nel Comune di Pasian di Prato; 8. di non essere titolare di una licenza per l esercizio del servizio taxi, anche se rilasciata da altro Comune e di non trovarsi in nessuna delle situazioni di incompatibilità previste dall art. 12, comma 2, della L.R , n. 27; 9. di essere esente dagli impedimenti soggettivi al rilascio del titolo di cui all art. 26 del Regolamento comunale disciplinante il servizio di cui all oggetto, e riportati per esteso all art. 1 lettera i) del bando; 10. di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; 11. di: (scegliere) non svolgere altra attività lavorativa in modo prevalente rispetto all attività di autonoleggio da rimessa con conducente mediante autovettura e di impegnarsi a non esplicare altra attività lavorativa che limiti il regolare e sicuro svolgimento del servizio; oppure: di svolgere la seguente altra attività lavorativa e comunque di impegnarsi a non esplicare altra attività lavorativa che limiti il regolare e sicuro svolgimento del servizio (nel caso l attività lavorativa deve comunque essere documentata all Amministrazione); 12. il veicolo attrezzato per portatori di handicap di particolare gravità è idoneo al trasporto di soggetti portatori di handicap di particolare gravità, anche su poltrona a rotelle e possiede le caratteristiche di cui all art. 5 del bando; sarà idoneo al trasporto di soggetti portatori di handicap di particolare gravità, anche su poltrona a rotelle e possiederà le caratteristiche di cui all art. 5 del bando; 13. di avvalersi dei seguenti titoli valutabili a norma del bando di concorso: (scegliere) Conoscenza delle lingue: di conoscere la lingua inglese francese tedesco comprovata dall attestato di partecipazione al corso legalmente riconosciuto (specificare istituto, sede e data di rilascio dell attestato)

4 Stato lavorativo: di trovarsi nella seguente situazione lavorativa: (scegliere) disoccupato, con n. familiari a carico; disoccupato iscritto nelle liste di mobilità o con contratto a termine con n. familiari a carico; cassa integrato, con n. familiari a carico; giovane fino a 30 anni o persona over 50 anni; Possesso di autovettura ecologica: che il veicolo, di cui ha la piena disponibilità o che si impegna ad acquisire, per il quale viene richiesta la licenza è dotato di: (scegliere) 9 posti 7/8 posti 6 posti da 5 o 4 posti che il veicolo, di cui ha la piena disponibilità o che si impegna ad acquisire, per il quale viene richiesta la licenza è: (scegliere) veicolo ad emissione zero veicolo ad alimentazione ibrida (elettrica/diesel, metano/benzina o elettrica/benzina) veicolo Euro 6 veicolo Euro 5 veicolo Euro 4 veicolo Euro 3 Esercizio dell attività: di aver esercitato servizio di noleggio con conducente in qualità di titolare della licenza rilasciata dal Comune di in data n. per un periodo di tempo complessivo di anni (almeno 1 anno); di aver esercitato servizio di noleggio con conducente in qualità di sostituto alla guida del titolare della licenza rilasciata dal Comune di in data n. per un periodo di tempo complessivo di mesi (almeno 6 mesi); di aver esercitato servizio di dipendente di una impresa di noleggio con conducente, titolare di autorizzazione rilasciata dal Comune di in data n. per un periodo di tempo complessivo di mesi (almeno 6 mesi): (la qualità di sostituto alla guida o di dipendente deve essere attestata mediante scheda anagrafico - professionale rilasciata dal Centro per l Impiego competente per residenza, per i lavoratori dipendenti, o mediante idonea documentazione INPS, per i coadiutori familiari).

5 14. dichiara, infine, di eleggere il domicilio per le comunicazioni inerenti il concorso, al seguente indirizzo (se diverso da quello di residenza): di essere consapevole di quanto stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, ai sensi del quale chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal D.P.R. stesso è punito come previsto dal codice penale e dalle leggi speciali in materia. A tal fine allega (contrassegnare i punti relativi ai documenti allegati): fotocopia fronte-retro documento di identità personale in corso di validità; copia del Certificato di Iscrizione nel Ruolo Conducenti; fotocopia permesso di soggiorno in corso di validità/carta di soggiorno (solo per i cittadini extra U.E.); scheda anagrafico-professionale rilasciata dal Centro per l Impiego, competente per residenza, per i lavoratori dipendenti, o idonea documentazione INPS, per i coadiutori familiari; copia della patente e del certificato di abilitazione professionale; copia della carta di circolazione del veicolo (se già in possesso del mezzo); documentazione attestante la dichiarazione di cui all art. 1 lettera a) del bando di concorso, ossia cittadinanza di Stato estero che riconosca ai cittadini italiani il diritto di prestare attività per servizi analoghi; documentazione attestante lo svolgimento dell eventuale ulteriore attività lavorativa svolta, come indicato all art. 29 comma 3 lettera c) del vigente Regolamento Comunale; Il sottoscritto/a acconsente al trattamento dei dati personali secondo le modalità del D.Lgs. n. 196/2003. Data Firma