ISCRIZIONI STAGIONE 2019 Settore Age Group

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1 MODULO ISCRIZIONE Associazione Sportiva Dilettantistica ISCRIZIONI STAGIONE 2019 Settore Age Group RINNOVO TESSERAMENTO ATLETI ISCRITTI QUOTA TRIATHLON 100,00 QUOTA ATLETICA 50,00 QUOTA TRIATHLON E ATLETICA 130,00 QUOTA CICLISMO PER TESSERATI FITRI 40,00 TESSERAMENTO NUOVI ATLETI QUOTA TRIATHLON (con cuffia e borraccia) 100,00 QUOTA ATLETICA (compresa MAGLIA RUN) 80,00 QUOTA TRIATHLON E ATLETICA (compresa MAGLIA RUN) 140,00 QUOTA CICLISMO 45,00 LE QUOTE COMPRENDONO: - Iscrizione alla società - Iscrizione alla Fitri/FIDAL/ACSI in base alla scelta - Assicurazione che da diritto alle relative coperture assicurative (in base alla scelta). - Consulenza e presenza dei tecnici durante gli allenamenti sotto riportati: Lunedì dalle alle Allenamento nuoto da Settembre a Maggio. Mercoledì dalle alle Allenamento nuoto da Settembre a Maggio. Giovedì dalle alle Allenamento da Settembre a Maggio presso la pista di atletica Calcinate degli Orrigoni. L allenamento di nuoto con istruttore è destinato con priorità agli atleti che praticano Triathlon in vista della partecipazione alle competizioni. Ai fini di gestire la proficua gestione degli allenamenti, nell interesse degli atleti, è rimesso al consiglio (dopo previo confronto con l istruttore) stabilire il numero massimo di atleti ammessi all allenamento di nuoto. Condizione imprescindibile per essere ammessi agli allenamenti bisogna essere in regola con i pagamenti della tessera FITRI.

2 MODULO ISCRIZIONE Associazione Sportiva Dilettantistica LE QUOTE NON COMPRENDONO: - Gli ingressi in piscina da pagare presso la segreteria della Robur et Fides - La tessera per l accesso alla pista di atletica che prevede un costo di 15 euro Per i trasferimenti da altre squadre alla quota si aggiunge la tassa trasferimento Le quote andranno versate in una soluzione unica al momento del tesseramento. Pagamenti bonifico bancario: INTESTAZIONE: ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA VARESE TRIATHLON S.B.R. Banca Popolare di Sondrio IBAN: IT15A X45 Impegno degli atleti L atleta che accetta di tesserarsi per il VARESE TRIATHLON dichiara di aver preso visione dei vigenti atti statuari, impegnandosi a rispettarli e si assume l impegno di partecipare con dedizione, serietà, assiduità e spirito sportivo alle attività della società e si impegna a partecipare alle competizioni nei modi e nei tempi che ritiene opportuni; il VARESE TRIATHLON caldeggia la partecipazione ad un minimo di nr. 2 gare rank di triathlon sprint del calendario federale 2019, dando priorità alle gare di squadra. Divisa sociale Fermo restando il rispetto delle norme regolamentari delle varie federazioni, da intendersi qui integralmente richiamate, si raccomanda di indossare la divisa sociale nelle competizioni sia di squadra, sia individuali. Tutela sanitaria Ogni atleta all atto del tesseramento deve consegnare certificato medico di idoneità agonistica obbligatoriamente vidimato dal SSN in corso di validità. Sarà poi sua cura rinnovarlo in tempo debito alla data di scadenza e consegnare la nuova certificazione. La mancata consegna o mancato rinnovo del certificato comporta la sospensione da tutte le attività societarie. COLORO I QUALI NON FOSSERO IN REGOLA CON PAGAMENTI E TUTELA SANITARIA VERRANNO SOSPESI IN FEDERAZIONE E DA TUTTE LE ATTIVITÀ SOCIETARIE

3 Associazione Sportiva Dilettantistica A.S.D. VARESE TRIATHLON S.B.R. ANNO ISCRIZIONE: 2019 DATA:. Barrare la casella per l iscrizione: Rinnovo Fitri TRIATHLON 100,00 Rinnovo Fidal ATLETICA 50,00 Rinnovo Fitri + Fidal TRIATHLON E ATLETICA 130,00 Iscrizione/Rinnovo CICLISMO PER TESSERATI FITRI 40,00 Iscrizione CICLISMO 45,00 Iscrizione Fitri TRIATHLON (con cuffia e borraccia) 100,00 Iscrizione Fidal ATLETICA (compresa MAGLIA RUN) 80,00 Iscrizione TRIATHLON E ATLETICA (compresa MAGLIA RUN) 140,00 RICHIESTA TESSERA INGRESSO PISTA ATLETICA Calcinate degli Orrigoni (1 Ottobre - 31 Maggio ) 15 Dati anagrafici: Nome:. Cognome:.. Categoria: Nato a:.. Il:. Residente in via: Città o paese: Provincia:... C.a.p.: Codice Fiscale: Telefono:.. Cell.: NB: PER FORMALIZZARE L ISCRIZIONE FITRI E NECESSARIO CHE L ATLETA COMPILI ANCHE IL MODULO FITRI CHE TROVATE NELLE PAGINE SUCCESSIVE, non considerare la quota indicata nel modulo in quanto già incluso nella quota sociale. NB: PER FORMALIZZARE L ISCRIZIONE ACSI E NECESSARIO CHE L ATLETA COMPILI ANCHE LA DICHIARAZIONE ETICA CHE TROVATE NELLE PAGINE SUCCESSIVE

4 Associazione Sportiva Dilettantistica Dopo aver preso atto delle disposizioni del Consiglio Direttivo sopra citate nonché dopo aver preso visione dello Statuto dell Associazione e del Regolamento societario! (pubblicati sul sito internet della squadra) il sottoscritto., con l apposizione della sua firma, ne accetta le condizioni e si impegna a pagare la quota associativa e a consegnare il certificato medico di idoneità agonistica sempre in corso di validità. Data e Firma:. Con la presente il sottoscritto. si impegna a non usufruire di pratiche illegali e a non assumere sostanze dopanti o proibite nella pratica sportiva atte a migliorarne le prestazioni, e solleva la società ASD da qualsiasi responsabilità relativa a possibili propri coinvolgimenti, volontari o involontari, in pratiche illecite derivanti dalla non osservazione di quanto sopra. Data e Firma: Informativa per il trattamento dei dati personali Legge 196/2003 Art.13: Ai sensi dell Art 13 del Decreto legislativo 196/2003, si informa che i dati forniti all atto del Tesseramento formeranno oggetto di trattamento del rispetto della normativa richiamata. Tali dati verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento delle attività istituzionali (promozione, diffusione, organizzazione, regolamentazione) e secondo le seguenti formalità: 1- finalità connesse alla gestione dei rapporti con i tesserati e affiliati (es: raccolta delle generalità); 2- finalità connesse al rispetto di obblighi previsti da disposizioni vigenti (es: adempimenti fiscali): 3- finalità connesse e strumentali all attività del Varese Triathlon (es. attività promopubblicitarie). Nell ambito suddetto i dati potranno essere trattati mediante strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza degli stessi e potranno essere divulgati con il consenso degli interessati senza limitazioni. Gli interessati sono titolati dei diritti di cui all art. 7 del Decreto Legislativo 196/2003. Titolare e responsabile del trattamento è il Varese Triathlon, in persona del suo legale rappresentante pro-tempore. Autorizzo il Varese Triathlon a trattare e diffondere i dati personali oggetto di raccolta come sopra indicato. Data e Firma.. AGEVOLAZIONI E CONVENZIONI Convenzioni con: NRC occhiali - Birrificio di Varese Studio Olistico Tecla Guarino Endorfina Sport + Training Sul nostro sito ( troverai tutte le convenzioni attive e aggiornate.

5 TESSERAMENTO ATLETI ANNO 201_ SCHEDA TESSERAMENTO SENIOR/MASTER Società INFORMATIVA Ai sensi dell Art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003, si informa che i dati forniti all atto del Tesseramento formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa richiamata. Tali dati verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento delle attività istituzionali (promozione, diffusione, organizzazione, regolamentazione e pratica del Triathlon) e secondo le seguenti finalità 1 finalità connesse alla gestione dei rapporti con tesserati e affiliati (es. raccolta delle generalità); 2-finalità connesse al rispetto di obblighi previsti da disposizioni vigenti (es. : adempimenti fiscali); 3- finalità connesse e strumentali all attività della Federazione (es. attività promo-pubblicitarie). Nell ambito suddetto i dati potranno essere trattati mediante strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza degli stessi e potranno essere divulgati con il consenso degli interessati senza limitazioni. Gli interessati sono titolari dei diritti di cui all art. 7 del Decreto Legislativo 196/2003. Titolare e responsabile del trattamento è la FITri, in persona del suo legale rappresentante pro-tempore Il/La sottoscritto/a * sesso * Nato/a a * Prov * il * / / C.F *. Residente in V/P.zza * n *. C.A.P *. Città * Prov * Tel * / Fax - Società di provenienza se trasferito/a * Richiede il tesseramento in qualità di Atleta: Senior Master Firma atleta * CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Autorizzo la FITri a trattare e diffondere i dati personali oggetto di raccolta come sopra riportato. N.B. la mancata presentazione del consenso autorizza la FITri a non procedere al tesseramento Firma atleta * Il sottoscritto in qualità di Presidente della Società dichiara che gli atleti di cui è stato richiesto il tesseramento nel presente modulo, sottoposti alla visita medica prescritta dalle vigenti norme sanitarie sportive, sono stati dichiarati idonei all attività sportiva, e che i certificati medici agonistici, sono depositati presso la Società. li, / / Il Presidente - La presente richiesta, dovrà essere compilata in modo leggibile; - La quota di tesseramento per atleta agonista Senior /Master (dai 20 anni in poi) è di 32,00; - Non saranno inoltre accettate richieste di Tesseramento che non siano su Modulo Federale. - Allegare alla presente copia del Bonifico Bancario attestante l avvenuto pagamento; - La mancanza dei suddetti requisiti determinerà il non inserimento dei nominativi in anagrafica - Si fa presente che è considerato nuovo atleta colui che risulta tesserato alla FITri per il primo anno e chi non ha mantenuto anzianità di tesseramento costante negli anni. ESTREMI BANCARI Federazione Italiana Triathlon BNL SPORTELLO CONI 6309 IBAN: IT60Z Settore Affiliazioni/Tesseramenti FITri

6 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ai sensi del regolamento UE n. 679/2016) Gentile Tesserato, con queste righe vogliamo darti le informazioni necessarie affinché tu sappia come sono trattati i tuoi dati personali. Il titolare del trattamento è la Federazione Italiana di Atletica Leggera, sita in Viale Flaminia Nuova n Roma, che puoi contattare tramite la casella di posta elettronica: privacy@fidal.it. Il trattamento dei tuoi dati personali, che hai comunicato e che abbiamo acquisito, è mirato unicamente alla realizzazione delle finalità istituzionali promosse dalla Federazione: promuovere, organizzare, disciplinare e diffondere la pratica dell atletica leggera; promuove, altresì, ogni attività di formazione, nonché le attività di ricerca scientifica applicate all atletica leggera; I tuoi dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza, come stabilito dal Regolamento Europeo UE n. 679/2016 e dal D.Lgs 196/2003 cosi come adeguato dal D.Lgs. 101/2018 in tema di protezione dei dati personali. Il conferimento dei tuoi dati personali è obbligatorio ai fini della partecipazione alle attività di Fidal. L eventuale rifiuto comporterebbe l impossibilità di partecipare alle attività della Federazione. Una volta tesserato, sarai soggetto ad obblighi di legge e regolamentari, nazionali ed internazionali ai quali non potrai sottrarti. Il trattamento dei tuoi dati personali è svolto dal Titolare e dalle persone da Lui autorizzate. I tuoi dati possono essere comunicati al CONI, IAAF, EA, EMA, CIO, ed altri enti pubblici. I tuoi dati sono inoltre comunicati agli organi di giustizia sportiva nazionale ed internazionale. Laddove si rendesse necessaria, la comunicazione dei tuoi dati potrà essere effettuata a soggetti terzi che forniscono a FIDAL dei servizi collaterali e strumentali. Per diritto di cronaca e documentazione delle attività sportive, i tuoi dati potranno essere pubblicati con i mezzi che la federazione riterrà più opportuni; la diffusione dei dati avverrà nei limiti dell essenzialità nell informazione (principio di essenzialità) riguardo a fatti di interesse pubblico. Il Titolare tratterà i tuoi dati personali per tutta la durata del tesseramento, per il tempo necessario ad adempiere alle finalità di cui sopra e successivamente per archiviazione a fini storici e statistici. I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell Unione Europea e verso Paesi terzi per il conseguimento delle finalità istituzionali. In ogni momento potrai esercitare i diritti contemplati dalle normative vigenti in tema di Protezione dei Dati, più specificamente il diritto all accesso ai dati personali, la rettifica o cancellazione degli stessi, la limitazione del trattamento che ti riguarda o l opposizione al trattamento stesso e il diritto al reclamo presso una autorità di controllo. Potrai, in qualsiasi momento, esercitare i tuoi diritti scrivendo all indirizzo di posta elettronica: privacy@fidal.it Il sottoscritto codice fiscale tesserato in qualità di dichiara di avere preso visione della presente informativa. Firma del Tesserato (o di chi esercita la potestà parentale) Previo tuo consenso, possiamo inviarti informazioni di natura commerciale e promozionale da parte di aziende terze con le quali la FIDAL ha rapporti di natura contrattuale. Il consenso per l utilizzo dei dati per questa finalità è facoltativo, un eventuale rifiuto non avrà conseguenza alcuna sulla richiesta di tesseramento. Potrai revocare in ogni momento il tuo consenso alla comunicazione dei dati, scrivendo all indirizzo di posta elettronica: privacy@fidal.it Il sottoscritto presta il consenso per l invio di informazioni di natura commerciale e promozionale da parte di aziende terze con le quali la FIDAL ha rapporti di natura contrattuale, in conformità a quanto stabilito dal Regolamento Europeo UE n. 679/2016 e dal D.L. 196/2003, cosi come adeguato al D.L. 101/2018 in tema di protezione dei dati personali. SI No Firma del Tesserato (o di chi esercita la potestà parentale) Data N.B. il presente modulo deve essere inserito in upload nell archivio federale sulla scheda del suddetto tesserato.

7 DICHIARAZIONE ETICA (Autocertificazione) Io sottoscritto., nato a... il...residente in via Cap. città...c.f.:. quale socio della a.s.d. dichiaro di accettare e condividerne integralmente lo statuto, che mi impegno a rispettare. Dichiaro inoltre di attenermi al rispetto delle norme statutarie, organiche, disciplinari, tecniche e regolamentari dell'ente cui la predetta a.s.d. è affiliata. Dichiaro altresì che non: sono stato rinvenuto positivo ai controlli antidoping accreditati dall U.C.I., dal Comitato Olimpico Nazionale ed Internazionale e dalla WADA, siano essi programmati o a sorpresa, ovvero mi sia mai rifiutato di sottopormi ai controlli antidoping e/o tutela della salute, programmati o a sorpresa; sono stato trovato con valori alterati dei profili biologici monitorati nel passaporto biologico, secondo le normative vigenti del WADA e dell' U.C.I. senza che sia dimostrabile una reale condizione genetica e/o fisiologica in grado di motivare l alterazione del/i parametro/i; sono stato trovato in possesso di farmaci o di sostanze biologicamente o farmacologicamente attive, proibite o soggette a restrizione d uso secondo le vigenti leggi e disposizioni regolamentari in materia di doping, senza alcuna giustificazione plausibile, circostanziata e documentata e in ogni caso senza alcuna dettagliata prescrizione medica; ho adottato pratiche mediche non giustificate da condizioni patologiche o terapeutiche documentate, finalizzate ovvero idonee a modificare i risultati dei controlli antidoping sull uso di farmaci non consentiti; sono stato sanzionato dalla giustizia sportiva e/o ordinaria, per un periodo superiore a mesi 6 per motivi legati al doping; mi trovo nelle condizioni temporali che non consentono il tesseramento come ciclo amatori (di cui alla delibera n. 6 del 29 luglio 2013 della Consulta Nazionale del Ciclismo) ovvero: - Atleti professionisti: per i 4 anni successivi all'ultimo contratto; Elite (senza contratto): per i 2 anni successivi all'ultimo tesseramento nella categoria; Atleti U23 con un solo anno di tesseramento nella categoria: per un anno sucessivo all'ultimo tesseramento; Donne Elite: per i 2 anni successivi all'ultimo tesseramento nella categoria. La presente autocertificazione è assimilata a quella prevista ai sensi e per gli effetti del D.P.R.28 dicembre 2000, n Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. lì Firma per autocertificazione