MODALITA ISTANZA PATROCINIO FONDAZIONE USPIDALET ONLUS

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1 MODALITA ISTANZA PATROCINIO FONDAZIONE USPIDALET ONLUS La Fondazione Uspidalet Onlus è lieta di dare il suo apprezzamento e adesione ad iniziative ritenute meritevoli per le loro finalità di promozione culturale, artistica, sportiva o scientifica e pubblicizzate sui materiali divulgativi e promozionali con la concessione del patrocinio e l apposizione del logo della Fondazione. Al fine di ottenere l autorizzazione alla spendita del nome e dell immagine della Fondazione in questa pagina potete trovare sull argomento tutte le informazioni, la modulistica e i riferimenti normativi necessari. Non è ritenuta ammissibile la domanda di patrocinio per siti internet e per pubblicazioni soggette ad aggiornamenti frequenti dei contenuti, non approvabili di volta in volta. Modalità di adempimento: La domanda di patrocinio è indirizzata al Presidente della Fondazione Uspidalet Onlus e deve essere presentata almeno 30 giorni prima della data di svolgimento dell iniziativa. È possibile presentarla con una delle seguenti modalità: di persona, recandosi presso la Fondazione Uspidalet Onlus,via Venezia 16 Alessandria - primo piano- aperto dal lunedì al venerdì dalle 9.30 alle 13.00; il lunedì ed il giovedì dalle alle 16.30, dove sarà reperibile l apposito modulo allegato; posta ordinaria o fax, inviando il modulo allegato, compilato, al seguente indirizzo: Fondazione Uspidalet Onlus - via Venezia Alessandria fax in tal caso, occorre allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente e di eventuali deleghe di rappresentanza; posta elettronica, inviando il modulo allegato, compilato, alla casella di posta elettronica mdacquino@ospedale.al.it; in tal caso occorre che la domanda sia firmata digitalmente e che siano allegate le scansioni di eventuali deleghe di rappresentanza e di un documento di riconoscimento in corso di validità del delegante. Nel caso si presenti la domanda per conto di terzi o in qualità di legale rappresentante, si precisa che le eventuali deleghe di rappresentanza possono essere prodotte anche attraverso una dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell art. 46 D.P.R. 445/2000 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa). Documentazione da presentare: Nella domanda è necessario indicare tutti i dati del richiedente e dell iniziativa, come specificato nell apposito modulo. In particolare, se si intende ricevere via l autorizzazione richiesta ed ogni ulteriore comunicazione dell amministrazione occorre indicare nella domanda la propria casella di posta elettronica.

2 Inoltre, alla domanda va allegato l elenco del materiale promozionale che verrà prodotto e nel quale verrà riportata (in caso di concessione ed esclusivamente in relazione all attività o iniziativa indicata nel presente modulo) la dicitura Fondazione Uspidalet Onlus (ad esempio, brochure, invito, locandina...). È possibile allegare anche il programma dell attività o dell iniziativa, una descrizione più dettagliata dell evento o qualsiasi materiale utile per valutare la concessione del patrocinio. Se la domanda non dovesse risultare completa e non vi fosse modo di contattare il richiedente per integrazioni, la richiesta verrà ritenuta non ammissibile. La concessione è gratuita. La domanda non include in alcun caso la concessione di un contributo finanziario, ordinario o straordinario ma l impegno di devolvere a favore della Fondazione i proventi dell iniziativa, eventualmente al netto delle spese sostenute per l evento benefico. L Organo decisore sulla domanda di patrocinio è il Consiglio Di Amministrazione della Fondazione Uspidalet Onlus che si esprime entro trenta giorni dalla data di presentazione della domanda, attestata dal timbro di ricevuta.

3 Al Presidente della Fondazione Uspidalet Onlus Via Venezia Alessandria Il/La sottoscritto/a nato/a il / / a Provincia ( ) residente in via cap, Comune, Provincia ( ) in qualità di legale rappresentante de con sede in via, cap, Comune, Provincia ( ) (indicare denominazione, domicilio o sede legale se si tratta di una persona giuridica e relativi recapiti) Telefono Fax Sito Web P.IVA / C.F. CHIEDE IL PATROCINIO della Fondazione Uspidalet ONLUS per la seguente: a) iniziativa/evento (non politico) avente la finalità (indicare il programma ed i contenuti dell iniziativa, la denominazione dell evento ove prevista, finalità, modalità di svolgimento, gli eventuali relatori ed altri soggetti coinvolti): che si svolgerà presso in data ore ;

4 b) pubblicazione a stampa a carattere occasionale avente il seguente carattere divulgativo e finalità socio culturale ; c) prodotti multimediali e telematici avente il seguente carattere divulgativo e finalità socio culturale ; d) Corso, seminario, workshop aperta al pubblico avente il seguente carattere divulgativo e finalità socio culturale ; e pertanto CHIEDE l autorizzazione ad utilizzare il Logo della Fondazione Uspidalet Onlus sul materiale pubblicitario che sarà diffuso per promuovere l iniziativa medesima. E A TAL FINE DICHIARA 1) di sollevare la Fondazione Uspidalet Onlus ogni possibile responsabilità per accadimenti di ogni natura e grado possano occorrergli durante la manifestazione; 2) di devolvere l incasso della serata alla Fondazione Uspidalet Onlus al netto delle spese di organizzazione (attrezzature utilizzo e noleggio sale trasporto utenze ecc..) con impegno alla rendicontazione e versamento contributi nonché assicurativi; 3) di assolvere agli obblighi SIAE e sicurezza ambienti d.lgs. 61/2008 Si precisa che per tale iniziativa (barrare solo le caselle di interesse e compilare le parti mancanti): è stato chiesto il patrocinio anche ai seguenti enti è stato già ottenuto il patrocinio dei seguenti enti nei seguenti anni è stato anche richiesto un contributo economico al seguente soggetto giuridico in data Si dichiara che lo statuto del soggetto richiedente o altro atto analogo non è in contrasto con i principi fondamentali della Costituzione, della legge, dell ordine pubblico e delle attività sociali oggetto della Fondazione Uspidalet Onlus.

5 Si richiede di ricevere la comunicazione di accoglimento istanza, i documenti richiesti ed ogni eventuale ulteriore informazione al seguente indirizzo di posta elettronica (facoltativo): Il sottoscritto conferma, consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445/2000, la veridicità di quanto indicato nella presente domanda e nei relativi allegati (allegando carta identità) Luogo e data Firma del richiedente Si allega: 1) elenco del materiale promozionale che verrà prodotto e nel quale verrà riportata (in caso di concessione ed esclusivamente in relazione all attività o iniziativa indicata nel presente modulo) il logo Fondazione Uspidalet Onlus (brochure, invito, locandina ). 2) Copia dello Statuto dell Associazione/Ente rappresentata/o - Dichiara che non sono intervenute modifiche allo Statuto dall ultima istanza di Patrocinio (cancellare la voce che non interessa); 3) Attesta l iscrizione non iscrizione (cancellare la voce che non interessa) all Albo comunale delle Libere Forme Associative. Informativa sulla Privacy ai sensi e per gli effetti dell art. 13 Decreto Legislativo n. 196/2003 Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che i propri dati personali, ivi compresi i dati giudiziari, contenuti nella presente domanda sono trattati dalla Fondazione Uspidalet Onlus Titolare del trattamento per la gestione della procedura di ammissione alla stessa e per le operazioni a ciò strumentali, per informare su iniziative e progetti realizzati e per inviare eventuale materiale informativo riservato ai sostenitori, per campagne di raccolta fondi e sondaggi. Per le finalità predette, il conferimento dei dati è obbligatorio, e l eventuale rifiuto pregiudica la possibilità di avviare la procedura di ammissione alla Fondazione. I dati non saranno comunicati né diffusi né trasferiti all estero e saranno trattati manualmente ed elettronicamente dalla nostra Fondazione, in modo lecito, secondo correttezza e sottoposti alle opportune procedure di sicurezza. Ai sensi dell art. 7, d. lgs 196/2003, si possono esercitare i relativi diritti fra cui consultare, modificare, cancellare i dati od opporsi al loro trattamento per fini di invio di materiale informativo rivolgendosi al titolare al suddetto indirizzo, presso cui è disponibile, a richiesta, elenco dei responsabili del trattamento scrivendo alla Fondazione Uspidalet Onlus, all indirizzo Via Venezia, Alessandria. Letta l informativa acconsento al trattamento dalla Fondazione Uspidalet Onlus dei dati in formato cartaceo ed elettronico. Alessandria,. Firma Previo consenso, le informazioni potranno essere inviate anche via . I dati saranno trattati, manualmente ed elettronicamente con metodologie di analisi statistica, esclusivamente dalla nostra fondazione e dai responsabili preposti a servizi connessi a quanto sopra; non saranno comunicati né diffusi né trasferiti all estero e saranno sottoposti a idonee procedure di sicurezza. Gli incaricati del trattamento per i predetti fini sono gli addetti a gestire i rapporti con i sostenitori ed i sistemi informativi, all organizzazione campagne di raccolta fondi, a preparazione ed invio materiale informativo e per l invio di newsletter riservate a sostenitori e partecipanti. Letta l informativa, acconsento a ricevere informazioni dalla Fondazione Uspidalet Onlus anche via o o Sì No Alessandria,. Firma