ournal CASI CLINICI Grande rialzo ad una fase chirurgica in grave atrofia ossea Un caso decennale di SK2 Esthetic

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1 ournal Giugno 2017 Periodico CASI CLINICI Grande rialzo ad una fase chirurgica in grave atrofia ossea a cura del Dott. Marco Castiglioni Un caso decennale di SK2 Esthetic a cura del Dott. Giuseppe Turati Soluzioni estetiche in implantoprotesi con sistema avvitato safe. a cura del Dott. Mario Martelloni e Odt. Claudio Bocci Ripristino di un dente mancante a cura del Dott. Stefano Tinti. 1

2 PREFAZIONE DR. CARLO TINTI Molte possono essere le vie per crescere e migliorare nel proprio lavoro. Certamente avere il coraggio di mostrarsi in pubblico, sottoponendosi al giudizio di chi osserva e valuta, è uno dei modi più seri. Mostrare il proprio lavoro obbliga al confronto che, da sempre, costituisce il modo più obbiettivo di autovalutazione. Chiudersi a riccio senza discutere e confrontarsi, non solo crea falsi entusiasmi, ma spesso ci allontana dalla realtà dello stato dell arte che continua a cambiare. Complimenti prima di tutto a coloro che inviano i loro casi clinici ed un grazie sentito per il lavoro svolto che richiede tanto impegno, impegno conosciuto solo da chi, con passione, si dedica al proprio lavoro con qualche chiacchera in meno e più sostanza! Dott. Carlo Tinti Si ringraziano: dott. Marco Castiglioni, dott. Giuseppe Turati, dott. Mario Martelloni e Odt. Claudio Bocci, il dott. Stefano Tinti per la collaborazione. Invia il tuo caso a info@shakletonimplants.com 2

3 GRANDE RIALZO AD UNA FASE CHIRURGICA IN GRAVE ATROFIA OSSEA a cura del Dott. Marco Castiglioni DESCRIZIONE CASO CLINICO Un paziente di 57 anni, in buone condizioni di salute, giunge alla mia attenzione per una visita generale e riferendo fastidio localizzato al quadrante 2. Ad un esame clinico e radiografico complessivo, viene diagnosticata una parodontite cronica, generalizzata, moderata\severa; mentre nel quadrante 2, il 26 (pilastro distale di una protesi fissa avente come supporto mesiale il 23) era indubbiamente perso per lesioni endo- parodontali gravi, così come il 27. Fig.1; Situazione generale in prima visita. 3

4 Si procede quindi all estrazione del 17 responsabile della sintamotologia dolorosa e a trattare la parodontite, con una prima fase di terapia non chirurgica e di motivazione del paziente. Fig. 5 Dopo alcuni mesi, viene rivalutata la situazione parondontale, ottenendo buoni risultati clinici in termini di riduzione dell infiammazione (sanguinamento al sondaggio) e dell indice di placca; tuttavia rimanevano alcuni siti con sondaggi profondi (>5mm) e lieve sanguinamento al sondaggio (Fig. 6, 7, 8, 9). Fig.3; Cartella parodontale Fig. 6 Fig.4; OPT Fig. 7 4

5 Queste zone vengono trattate con chirurgia ossea resettiva; contestualmente a questa fase terapeutica è stato rimosso il ponte nel quadrante 2 ed estratto il 26. Fig.14; Osteoplastica, creando delle rampe palatine. Fig.10; Viene sollevato un lembo vestibolare a spessore misto (totale nella zona piu coronale e parziale più apicalmente). In zona estetica (mesiale e distale al canino) vengono coservate le papille. Fig. 11; Il 16 presentava entrembe le forcazioni passanti (3 Grado), ma una buona stabità. Fig. 8 Fig.15; Osteoplastica e tunnellizzazione delle forcazione del 26, che verrà sottoposto a controlli frequenti. Fig.12; A livello palatino, viene eseguito un lembo assottigliato. Fig. 9 Fig.13; Architettura ossea, esito della malattia parodontale. Fig.16; Suture a materassaio verticali esterne ancorate al periostio, per riposizionare il lembo a livello della cresta ossea; in zona estetica le papille mesiali e distali del canino vengono suturate con punti riassorbibili(6 zeri) a materassaio orizzontale interni alla base e punti a materassaio incavigliati nella parte più coronale, ricercando una guarigione per prima intenzione. 5

6 Fig. 17; Guarigione a una settimana, rimozione delle suture in seta; tutte le suture vengono rimosse dopo due settimane Fig. 21; Viene posizionato l impianto e colmato il difetto con un innesto di osso autologo prelevato dal tourus linguale. Fig. 24; Suture Fig.18; Quadrante 3: in un unico intervento vengono trattati i difetti ossei e posizionato un impianto in zona 36. Fig. 25; Radiografia di controllo post operatoria. Fig. 19; A livello del 36 era presente un residuo radicolare, che viene estratto prima di procedere al posizionamento dell impianto. Fig.22; La tasca ossea a tre pareti mesiale al canino viene trattata con una tecnica rigenerativa: preservazione della papilla e innesto di osso autologo. Fig. 26; Guarigione dopo 1 settimana Fig Fig. 23; Radiografia endorale in cui si nota il difetto osseo verticale. mesiale al canino. Fig. 27; Guarigione a 3 mesi e protesizzazione dell impianto.

7 Fig.28 Dopo tre mesi, ottenuta una stabilizzazione della situazione parodontale ed una buona guarigione dei tessuti nelle sedi di estrazione(fig. 29), viene eseguita una tac per valutare i volumi ossei, in previsione di una riabilitazione implanto-protesica del quadrante 2. Fig. 29 Da tale indagine strumentale emergono volumi ossei scarsi, in particolare nella zona molare, dove la combinazione di una importante pneumatizzazione del seno mascellare e di un difetto verticale esitava in una base ossea residua di 2 mm. problema per il paziente, un dente leggermente più alto, lontano dalla zona estetica). Previa anestesia plessica, viene eseguita un incisione sulculare in centro cresta e disegnato un lembo triangolare con incisione di scarico a mazza da okey sul lato mesiale del canino. Sollevato un lembo a spessore totale, con un raschietto da osso viene assottigliata la parete laterale del seno mascellare e raccolti bone chips che poi verranno utilizzati come innesto. Viene, quindi, delimitata la finestra d accesso utilizzando una fresa diamantata a pallina e completata l osteotomia con strumenti sonici. A questo punto sollevata delicatamente la membrana del seno, viene riempita la cavità con un misto di osso autologo ed eterologo (di origine bovina). Preparate le sedi implantari vengono posizionati gli impianti, anche in sede molare nonostante la scarsa base ossea presente. Completato il riempimento della cavità con l innesto, si decide di non coprire la finestra con una membrana essendo lo spazio tra quest ultima e l mpianto superiore ai 5mm (Fig. 31). Fig. 32; Radiografia di controllo post - operatoria. Fig. 33; Rimozione delle suture a 2 settimane. Dopo 9 mesi, ottenuta un adeguata maturazione dell osso rigenerato, si procede alla seconda fase chirurgica, in cui contestualmente alla scopertura degli impianti, si effettua una chirurgia muco gengivale, con lembi ruotati dal palato per ottenere una spessa banda di tessuto connettivo cheratinizzato attorno agli impianti (Fig. 36). Fig. 30; Tac Si decide di intervenire posizionando 3 impianti (24, 25, 26), associati ad una tecnica rigenerativa a livello del 26, per l importante atrofia. Valutando e discutendo col paziente costi e benefici, si opta solo per il rialzo di seno mascellare, evitando di coreggere il piccolo difetto verticale (non costituendo un Fig. 31 Inciso il periosto apicalmente, il lembo vestibolare viene passivato recidendo alcune fibre muscolari; si suturano i lembi con punti a materassaio orizzontale interni intercalati da punti semplici staccati, con un filo riassorbibile 5 zeri. A distanza di due settimane ottenuta una guarigione per prima intenzione vengono rimosse le suture (Fig. 33). Fig.34; Radiografia di controllo dopo 9 mesi. Fig. 35; Guarigione a 9mesi: si può notare assenza di gengiva cheratinizzata e mucose sottili in zona vestibolare agli impianti. 7

8 Attesi 2 mesi la stabilizzazione dei tessuti molli (Fig. 37), viene eseguito il restauro protesico in metallo ceramica avvitato su impianti. Fig.36; Chirurgia muco-gengivale Fig. 37; Rimozione suture dopo 2 settimane. Fig. 37; Maturazione dei tessuti molli Fig. 38; Radiografaia di controllo fit protesico Fig. 39 Considerazioni Molti dati in letteratura riportano una riduzione di successo implantare in casi di rialzo di seno mascellare in atrofie ossee (osso residuo inferiore a 4 mm) e contestuale inserimento degli impianti. Tuttavia utilizzando impianti cilindrici, con un passo delle spire di 0,6 millimetri (in 2 mm di osso circa 4 spire) si riesce ad ottenere una stabilità primaria adeguata all osteo-integrazione. Sulla base di ciò e considerando i costi di una tecnica a due fasi: necessità di una seconda fase chirurgica, a volte, impegnativa per la contrazione del volume rigenerato, con disagi per il paziente e tempi di attesa prolungati, si è optato, con successo, per una tecnica ad una fase chirurgica. TRADIZIONALE 8 SAFE ONALE PRESA DELL IMPRONTA VISORIO PROVV Ø 4,90 Ø 3,30 Ø 3,75 Ø 3,60 piattaforma Ø 3,60 SK1 piattaforma Ø 4,90 Ø 3,30 S K3 piatt. piattaforma Ø 3,60 S K2 piattaforma Ø 4,90 Ø 3,75 IMPRONTA DELL PRESA cortical grater Grater Cortical PROVV NUOVO! A DELL IMPRONTA VISORIO Migliorato nel taglio e nella raccolta SAFE 0426 ADIZIONALE REF CG-001

9 SAFE TRADIZIONALE PRESA DELL IMPRONTA PROV Ø 4,90 Ø 3,30 Ø 3,75 Ø 3,60 piattaforma Ø 3,60 SK1 piattaforma Ø 4,90 Ø 3,30 S K3 piatt. piattaforma Ø 3,60 S K2 piattaforma Ø 4,90 Ø 3,75 PRESA DELL IMPRONTA la novità nella tradizione l eccellenza nell estetica PROVV S A F E & E S T H E T I C I M P L A N T S SK1 SK2 SK3 PRESA DELL IMPRONTA SAFE TRADIZIONALE SAFE TRADIZIONALE SAFE SAFE ESTRATTORE STOP TRADIZIONALE TRADIZIONALE PRESA DELL IMPRONTA Ø 4,90 Ø 3,75 N O V I T À Ø 3,30 SK1 FRESE A SPIRALE piattaforma Ø 4,90 Ø 3,60 piattaforma Ø 3,60 Ø 3,30 S K3 piatt. piattaforma Ø 3,60 S K2 piattaforma Ø 4,90 STOP PER FRESE Ø 3,75 TRADIZIONALE kit stop frese IMPRONTA DELL PRESA PRESA DELL IMPRONTA SAFE SAFE PER UN UTILIZZO SEMPLICE, SICURO ED AFFIDABILE! TRADIZIONALE 9

10 UN CASO DECENNALE DI SK2 ESTHETIC a cura del Dott. Giuseppe Turati DESCRIZIONE CASO CLINICO La paziente, donna di 42 anni, si è presentata nove anni fa all osservazione per la mobilità dell elemento 52, rimasto in arcata a causa dell agenesia del 12, come risulta dall rx endorale. Dopo aver valutato il caso con esame dei modelli e TAC si decide di risolvere l incombente edentulia con un impianto. Trovandoci in regione ad elevata valenza estetica, ma ancor più valutando le dimensioni e l andamento della cresta residua, ci appare estremamente vantaggioso l utilizzo di un impianto Shakleton SK2 Esthetic di diametro 3.3 mm. Questa fixture, come ben sanno gli utilizzatori della linea Shakleton, presenta una particolare morfologia del piatto implantare che potrà permetterci, oltre alla salvaguardia dei picchi interprossimali, anche un inclinazione dell asse di inserimento tale da consentirci la finalizzazione con protesi avvitata. Al fine di compensare il collasso dei tessuti molli, ed approfittando della particolare condizione di riassorbimento, già durante la prima fase chirurgica si è potuta eseguire una roll technique a supporto di una tecnica implantare transmucosa, optando per una protesi provvisoria incollata in attesa dell osteointegrazione con tempistica tradizionale. Dopo circa 6 mesi è stato applicato un elemento provvisorio, che ha consentito di completare la maturazione dei tessuti, prima di finalizzare con una metallo-ceramica avvitata, soluzione ideale e perfettamente realizzabile grazie all asse d inserzione, interno alla parabola degli incisivi. Significativo per questo caso clinico è il monitoraggio a distanza di oltre 9 anni. Infatti la paziente è stata appositamente chiamata per un controllo recente: - la radiografia endorale documenta un ancora perfetto andamento della cresta ossea perimplantare - la fotografia evidenzia la presenza di gengivite marginale, che però dopo efficace motivazione si dimostra migliorata con l immagine finale. Fig. 1; Prima visita Fig Fig. 2; TAC Fig. 4; Transmucoso con mucogengivale

11 Fig. 5; Alloggiamento fixture con corticotomia Fig. 7; Provvisorio incollato Fig. 8; Provvisorio a 9 mesi Fig.10; Controllo attuale Fig. 6 Fig. 9; Corona metallo ceramica Fig. 11 Considerazioni In qualità di utilizzatore di prima ora dell impianto SK2 Esthetic, posso affermare e dimostrare con casistica ultradecennale che questo prodotto mantiene le promesse, e che a fronte di pochi particolari accorgimenti nella tecnica di utilizzo, oltre all indispensabile correttezza delle indicazioni, garantisce un ottima predicibilità a lungo termine. 11

12 SOLUZIONI ESTETICHE IN IMPLANTOPROTESI CON SISTEMA AVVITATO SAFE. a cura del Dott. Mario Martelloni e Odt. Claudio Bocci La protesi implantare di tipo avvitato è tornata ad essere negli ultimi tempi una scelta sempre più frequente, dovuta al fatto di non sottovalutare la possibilità di rientro strategico in seguito a complicanze di vario genere (fratture dei materiali estetici da rivestimento; perimplantiti per le quali si progetta un intervento di chirurgia rigenerativa e la necessità quindi di svitare il manufatto protesico per poi ricollocarlo a terapie ultimate; complicanza del cemento residuo dopo la fissazione della protesi cementata; mobilità dovuta allo svitamento della vite di fissaggio). Questi sono alcuni degli aspetti vantaggiosi della protesi implantare di tipo cementato. In passato la protesi cementata era la scelta preferita da molto autorevoli protesisti, i quali ritenevano la protesi avvitata deturpata di una parte del dente e quindi non soddisfacente dal punto di vista estetico-funzionale, ed era per questo che si riteneva facesse parte di una scelta di livello inferiore. La rivalutazione del sistema avvitato è nata dalla necessità dettata da anni di esperienza, e specialmente nei settori posteriori è diventata la prima scelta; è altresì importante l evoluzione che negli anni c è stata riguardo il posizionamento degli impianti, oggi più che allora protesicamente guidati. Infatti per eseguire protesi implantare avvitata, è necessario più che per la protesi cementata (dove ogni errore di posizionamento degli impianti è in gran parte compensato dalla tecnica di Fig. 1; Stato iniziale Fig. 4; Prelievo connettivo Fig. 7; Impronta definitiva Fig. 2; Ceratura diagnostica (incremento tessuti molli) Fig. 5; Innesto connettivo Fig. 8; Modello master Fig. 3; Dima chirurgica 12 Fig. 6; Situazione prima dell'impronta definitiva Fig. 9; Componenti sistema safe

13 laboratorio del fresaggio del moncone), studiare prima il posizionamento delle fixture mediante lo studio dei modelli e la ceratura diagnostica per valutarne estetica e funzione e stabilire di seguito il posto ideale per la vite di fissaggio, la quale mai dovrebbe cadere in zone dove estetica e funzione potrebbero esserne compromesse. Nel caso che vediamo riportato dalle immagini, si seguono i passaggi consigliati: stato iniziale - ceratura diagnostica dove si riporta la forma dei denti e spessore ideale dei tessuti molli - dima chirurgica - innesto connettivo nella fase di scopertura degli impianti - impronta definitiva in polietere - esecuzione dell armatura in lega aurea - prova estetica e consegna della protesi definitiva con cementazione intarsi in ceramica-pressata. Quello che in questo caso abbiamo realizzato per migliorare funzione ed estetica in protesi implantare di tipo avvitato è appunto la realizzazione di intarsi a copertura delle viti di fissaggio, tecnica semplice e poco dispendiosa che rende di qualità il restauro definitivo sia a livello estetico che funzionale ristabilendo contatti di centrica precedentemente stabiliti inalterando la stabilità protesica durante la funzione masticatoria. Si può quindi concludere che la protesi implantare avvitata è una scelta di alto livello che alla base richiede accuratezza nel posizionamento degli impianti, i quali dovranno rispettare l asse funzionale degli elementi da restaurare. Fig. 10; Ceratura definitivo Fig. 13; Ceramizzazione Fig. 17; Prova intraorale e verifica spazi igiene Fig. 11; Ceratura ridotta per la ceramica Fig. 14; Elementi finiti su modello di posizione Fig. 18; Isolamento con diga per cementazione intarsi ceramica Fig. 15; Prova intarsi ceramica pressata Fig. 12; Prova armatura e prova zirconia per elemento 1.6 Fig. 16; Elementi finiti compresi di intarsi Fig. 19; Caso finale 13

14 RIPRISTINO DI UN DENTE MANCANTE a cura del Dott. Stefano Tinti. Il paziente maschio, 34 anni, con buona igiene orale e salute sistemica, vorrebbe ripristinare l elemento 46 perso due anni prima per trauma. L occlusione è stabile, presente qualche recessione gengivale nei settori posteriori senza sintomatologia (fig. 1, 2). Previo posizionamento di una dima chirurgica eseguo il primo step mediante punta piezoelettrica per una maggiore stabilità visto che la cresta risulta deficitaria in spessore (fig. 10). Fig. 1; Stato iniziale Fig. 6 Eseguo un esame radiografico cone beam TC che conferma la necessità di dover eseguire un innesto osseo per un corretto posizionamento implantare (fig. 7). Fig. 10 I successivi steps prevedono l utilizzo di frese calibrate dalla 2 mm fino alla 3mm fino al posizionamento dell impianto,che nel caso specifico è un SK1 3,75 per 11,5 mm (fig. da 11 a 16). Fig. 2 Eseguo una radiografia endorale e valuto la presenza di difetto osseo residuo a livello radicolare e deficit orizzontale a livello della cresta ossea (fig. 3, 4, 5, 6). Fig. 3 Fig. 7 Il piano di trattamento prevede il posizionamento di un impianto in zona 46 con innesto osseo vestibolare e contemporaneamente copertura delle recessioni a carico di 44 e 45. L incisione è crestale con svincolo mesiale al canino, preservando le papille di 44 e 45. Lo svincolo servirà per una migliore passivazione del lembo a spessore totale dovendolo muovere coronale sia per mantenere coperto l innesto che per ricoprire le due recessioni (fig. 8, 9). Fig. 11 Fig. 12 Fig. 4 Fig. 8 Fig. 13 Fig Fig. 9 Fig. 14

15 Fig. 15 Fig. 20 Fig. 24 Fig. 16 Procedo con la passivazione dei lembi sia vestibolare che linguale: il primo con una incisione periostale apicale e il secondo mediante scollatore linguale (fig. 17, 18) Fig. 21 Copro con una membrana riassorbibile crosslinkata che non fisso con chiodini per via della buona stabilità della stessa (fig. 22). Fig. 25 Fig. 26 Fig. 17 Fig. 18 Levigo con fresa a grana fine le radici dei premolari e disepitelizzo le papille (fig. 19). Fig. 22 Suturo con materassai orizzontali riassorbibili (sutura a 6/0) in zona impianto per muovere coronale il lembo, completo con punti staccati semplici con sutura 4/0 PTFE Shakleton e suture sospese semplici in zona recessioni ed eseguo la rx di controllo (fig. 23 e 23a). Fig. 23 Fig. 27 Non eseguo nessun innesto connettivale in quanto una banda minima di cheratinizzata è presente ed il paziente è un ottimo e scrupoloso pulitore. Controllo del caso a 1 anno (fig. 28, 29). Fig. 29 Fig. 19 Estendo l incisione distale al 47 per prelevare con raschietto Cortical Grater osso autologo da innestare sulla deiscenza vestibolare all impianto (fig. 20, 21). Fig. 23a A 9 mesi eseguo la seconda fase chirurgica e posiziono un healing abutment tronco-conico da 4 mm e dopo 1 mese procedo con la protesi (fig. 24, 25, 26, 27). ù Fig

16 S A F E & E S T H E T I C I M P L A N T S SHAKLETON S.r.l. Sede Leglale - Piazza Vittoria n Brescia - ITALY Sede Operativa - Via Cavour n Flero (BS) - ITALY Tel Fax info@shakletonimplants.com 16