Gestione di una monoedentulia in area estetica

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Taddeo Bellucci
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implantare in area estetica rappresenta una sfida per l odontoiatria moderna. I pazienti sono sempre meno disposti ad accettare i lunghi e dolorosi tempi della riabilitazione post-operatoria.

1 Gestione di una monoedentulia in area estetica in presenza di esostosi vestibolare: caso clinico Autori_U. Marchesi*, P. Borelli** & R. Presta***, Italia * Odontoiatra, libero professionista in Pavia ** Odontoiatra, libero professionista in Torino *** Odontoiatra, libera professionista in Pavia _Introduzione La gestione del caso implantare in area estetica rappresenta una sfida per l odontoiatria moderna. I pazienti sono sempre meno disposti ad accettare i lunghi e dolorosi tempi della riabilitazione post-operatoria. L esigenza di una soluzione estetica, funzionale e rapida diventa quindi preponderante. Se la sopravvivenza implantare a 5 anni supera attualmente il 90%, al contrario non è chiaro quale sia la percentuale di fallimento dell estetica connessa al trattamento implantare. Per insuccesso estetico sono da intendere due casi: il primo, più frequente, è legato all aspetto dei tessuti molli e comprende recessioni, asimmetrie e assenza di papilla; il secondo caso riguarda la protesi, che può apparire incongrua per forma, colore e integrazione nel cavo orale 1. Per ogni paziente con necessità estetiche l odontoiatra deve considerare tutti i fattori di rischio che potrebbero inficiare l esito del trattamento. Un attenta valutazione dell anamnesi, dell igiene e delle condizioni dei tessuti duri e molli permette di scegliere la procedura chirurgica-protesica più sicura e predicibile 2. Oggi questo compito è facilitato dall evoluzione delle tecniche e dei materiali a disposizione. Figg. 1-2_Situazione iniziale. Fig. 1 Fig. 2 16

caso di interventi con rischio di compromissione dei tessuti molli, gengivali o nervosi 3,4. La piezochirurgia può essere utilizzata anche per la preparazione del sito implantare.

Un requisito, quest ultimo, fondamentale nei casi di riabilitazioni protesiche implanto-supportate a carico immediato.

2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Il bisturi piezoelettrico, ad esempio, disponendo di un azione di taglio selettiva sui tessuti duri grazie a vibrazioni ultrasoniche a frequenza specifica (25-30 khz), si rivela la prima scelta nel caso di interventi con rischio di compromissione dei tessuti molli, gengivali o nervosi 3,4. La piezochirurgia può essere utilizzata anche per la preparazione del sito implantare. Riduce il sanguinamento, migliora la visibilità, garantisce un elevata precisione di taglio e una migliore e più rapida guarigione ossea. Un requisito, quest ultimo, fondamentale nei casi di riabilitazioni protesiche implanto-supportate a carico immediato. La protesizzazione provvisoria immediata rappresenta una possibilità terapeutica da valutare al fine di assicurare un buon risultato nel minor tempo possibile, con la riduzione del numero di interventi e una bassa morbilità 5. Una delle condizioni che ne permettono l utilizzo è il raggiungimento di un elevata stabilità primaria e secondaria, garantita dallo stretto contatto dell impianto con l osso. La letteratura dimostra che questo tipo di protesizzazione favorisce il mantenimento dell osso marginale negli anni 6, e la sua validità si è recentemente estesa anche agli impianti corti 7. La protesi provvisoria nel carico immediato sarà fondamentale per il condizionamento mucoso e il corretto ripristino dell estetica orale 8. _Caso clinico La paziente G.P., di anni 69, si presenta alla nostra osservazione per risolvere un edentulia in zona 2.3. La paziente riferisce che l estrazione del canino superiore sinistro è stata effettuata due mesi prima della visita a causa di un ascesso. L anamnesi rivela un quadro ipertensivo ben compensato da terapia farmacologica. La paziente non è fumatrice. All esame clinico generale non si eviden- Fig. 3_RX iniziale. Fig. 4_Scollamento. Figg. 5-6_Rimozione esostosi. 17

3 Figg. 7-8_Preparazione sito implantare con inserti PEC (Silfradent, Italia). Figg. 9-10_Inserimento impianto SPI (Alpha-Bio Tec, Israele). Fig. 11_Moncone prova Paraguide (Alpha-Bio Tec, Israele). Fig. 12_Prova transfer. Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig

ziano segni di parafunzioni. Si nota invece una esostosi vestibolare a livello dell area edentula.

L esame radiografico endorale evidenzia un sito alveolare post-estrattivo in fase di guarigione con presenza di abbondante

Una volta informata dei rischi, alla paziente viene proposto di procedere con un intervento di implantologia a carico

Si tratta la paziente da un punto di vista parodontale seguendo il protocollo della Full Mouth Disinfection, per poter

carica batterica patogena. Fig. 13 Fig. 13_Impronta. Fig. 14_Vite di guarigione. Fig. 15_Situazione 24 ore dopo la chirurgia.

4 ziano segni di parafunzioni. Si nota invece una esostosi vestibolare a livello dell area edentula. La mucosa è normocromica e normotrofica (Figg. 1, 2). L esame radiografico endorale evidenzia un sito alveolare post-estrattivo in fase di guarigione con presenza di abbondante tessuto osseo oltre apicale (Fig. 3). Una volta informata dei rischi, alla paziente viene proposto di procedere con un intervento di implantologia a carico immediato. Si tratta la paziente da un punto di vista parodontale seguendo il protocollo della Full Mouth Disinfection, per poter eseguire la chirurgia implantare in un contesto di tessuti parodontali il più possibile disinfiammati e per abbassare la carica batterica patogena. Fig. 13 Fig. 13_Impronta. Fig. 14_Vite di guarigione. Fig. 15_Situazione 24 ore dopo la chirurgia. Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 L abbattimento della carica microbica locale e sistemica è il miglior modo per ridurre gli insuccessi non prevedibili, e quindi non legati all intervento 9. Nella stessa seduta viene rilevata un impronta in alginato per confezionare un provvisorio sgusciato, in modo da ridurre drasticamente i tempi di esecuzione del manufatto provvisorio il giorno della chirurgia. Figg _Corona provvisoria avvitata. 19

Fig. 18_RX controllo. Fig. 19_Adattamento corona provvisoria a tre mesi. Fig. 20_Tessuti molli a tre mesi.

21 Come supporto farmacologico all intervento vengono prescritti amoxicillina e

fosfato (1 mg ogni 8 ore per tre giorni) a partire dal giorno precedente l

Per poter accedere all esostosi si esegue un lembo trapezoidale in cresta con

esostosi, oltrepassandola di circa 1 mm.

l esostosi è tipicamente assottigliata e si rischia di lacerarla.

5 Fig. 18_RX controllo. Fig. 19_Adattamento corona provvisoria a tre mesi. Fig. 20_Tessuti molli a tre mesi. Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21 Come supporto farmacologico all intervento vengono prescritti amoxicillina e acido clavulanico (1 gr ogni 12 ore per 5 giorni), e betametasone di sodio fosfato (1 mg ogni 8 ore per tre giorni) a partire dal giorno precedente l intervento. Per poter accedere all esostosi si esegue un lembo trapezoidale in cresta con tagli di scarico vestibolari che giungono fino al livello più apicale della esostosi, oltrepassandola di circa 1 mm. Lo scollamento viene praticato molto delicatamente poiché la mucosa che ricopre l esostosi è tipicamente assottigliata e si rischia di lacerarla. Si rimuove l eccesso osseo con un inserto da osteotomia montato su bisturi piezoelettrico (Surgybone, Silfradent, Italia). La scelta della tecnologia piezoelettrica consente di preser- Figg _Moncone in disilicato. Fig. 22 Fig

Fig. 24 Fig. 25 vare i tessuti molli in seguito a contatto accidentale con gli stessi e permette di sfruttare l effetto di cavitazione, ottenendo un campo operatorio più pulito.

alcun genere (Figg. 4-6). Si procede così all inserimento di un impianto in zona 2.3. La preparazione del sito implantare viene eseguita con gli inserti PEC del bisturi piezoelettrico (Figg.

6 Fig. 24 Fig. 25 vare i tessuti molli in seguito a contatto accidentale con gli stessi e permette di sfruttare l effetto di cavitazione, ottenendo un campo operatorio più pulito. In tal modo è possibile ridurre al minimo lo scollamento del lembo in quanto, seppur in presenza di mucosa sottile e quindi molto fragile, il contatto accidentale con l inserto non determina danni di alcun genere (Figg. 4-6). Si procede così all inserimento di un impianto in zona 2.3. La preparazione del sito implantare viene eseguita con gli inserti PEC del bisturi piezoelettrico (Figg. 7-8) (Silfradent, Italia). Viene inserito un impianto SPI 3.75 x 13 (Alpha-Bio Tec, Israele). Utilizzare impianti autofilettanti con una simile geometria di spira permette di effettuare una sottopreparazione del sito implantare e consente, già a livello strumentale, di ottenere un ottima stabilità primaria. Il torque di inserimento in questo caso superava abbondantemente i 40 Ncm impostati sul motore implantare. Raggiunto il torque desiderato si continua l avvitamento manualmente con il cacciavite chirurgico (Figg. 9-10). Tramite l uso di monconi prova Paraguide (Alpha-Bio Tec, Israele) si verifica l inclinazione della componente protesica da scegliere (Fig. 11). Una fase molto importante è quella di verificare, una volta inserito l impianto, il perfetto fit del moncone provvisorio e del transfer da impronta. Possono essere infatti presenti interferenze ossee che ne ostacolano l inserimento (Fig. 12). A questo punto si prende l impronta di precisione con un polietere che servirà per la costruzione del manufatto provvisorio (Fig. 13). In attesa della consegna della protesi si avvita un moncone di guarigione di altezza adeguata (Fig. 14). Non si eseguono suture. Il provvisorio avvitato, scaricato dalla funzione di guida canina (Figg ), viene consegnato 24 ore dopo e viene effettuata una radiografia di controllo. La paziente viene controllata settimanalmente per il primo mese. Dopo tre mesi si esegue RX di controllo (Fig. 18) e si procede con la presa dell impronta definitiva. Il condizionamento dei tessuti molli effettuato con il provvisorio ha reso possibile il formarsi delle papille mesiale e distale (Figg. 19, 20). Per la protesizzazione definitiva si utilizza un moncone in titanio individualizzato rivestito in disilicato e una corona in disilicato pressato (Figg ). Il controllo radiografico a due anni dimostra un ottimo mantenimento dell osteointegrazione (Fig. 26). _Discussione e conclusioni L utilizzo di tecniche sicure nell approccio di Figg _Corona definitiva in disilicato. 21

8 L ESTETICA VA OLTRE CIÒ CHE APPARE Implant Classical Esthetics Ideale per riabilitazioni estetiche in aree compromesse Per informazioni:

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