Le apparecchiature linguali: contributo per la determinazione dell angolo di torque

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1 33 Le apparecchiature linguali: contributo per la determinazione dell angolo di torque M. Lazzati, A. Macchi, G. Nidoli Servizio di Odontostomatologia Ospedale di Circolo e Fondazione E. e S. Macchi Primario: Prof. G. Nidoli 1 - Introduzione L introduzione di termini moderni quali «Ortognatodonzia» e «Occlusodonzia», a significare la stretta correlazione tra movimenti dentali e problemi gnatologici, ha aperto per la terapia multibande nuovi orizzonti, rappresentati dall applicazione, sempre in aumento, di tali apparecchiature su pazienti adulti con problemi gnatologici e protesici. Logico quindi, che, per far meglio accettare tali apparecchiature ai pazienti adulti, si stiano studiando tecniche ortodontiche multi-brackets da applicare lingualmente ai denti e non più vestibolarmente, quindi invisibili durante i normali atti della vita di relazione. Naturalmente la costruzione e l applicazione di un bandaggio linguale pone all ortodontista problemi nuovi da risolvere, ed è in questo senso che si muove questo lavoro. 11 merito di avere iniziato lo studio di apparecchiature linguali va al giapponese Kinya Fujita, dell Università di Kanagawa (1). Fujita ha presentato nel 1978 al raduno nazionale della società giapponese d ortodonzia, un apparecchiatura multibande da lui studiata per essere applicata lingualmente ai denti. Lo slot di tali brackets possiede un angolo di tip e un angolo di torque tali da rendere un arco rettangolare inserito nei brackets perfettamente perpendicolare alla radice del dente. I brackets vengono distinti in due tipi: uno per i denti superiori (Fig. 1) in cui l arco si inserisce verticalmente da occlusale a gengivale; un secondo tipo di bracket per i denti inferiori (Fig. 2) in cui l arco si inserisce orizzontalmente da linguale a vestibolare. L arco viene trattenuto nel bracket, tramite una legatura metallica o con l applicazione di due precisi lock pin. Il cambio dell arco avviene dopo la rimozione dei lock pin che devono essere tagliati. L Autore non fa cenno di valori angolari di torque e di tip, all in out, né alla sezione dello slot del bracket linguale. Fujita preferisce usare tali brackets in pazienti adulti con problemi di ortodonzia preprotesica o in pazienti che abbiano presentato lieve recidiva dopo trattamento multibande. Elenca inoltre quelli che sono gli svantaggi: l irritazione continua della lingua, la difficoltà nel pronunciare determinate parole, la difficoltà di * Questo articolo, che doveva comparire sul n. 2 ed in tal senso presentato dal Direttore Scientifico nel suo editoriale, per motivi tecnici compare su questo numero. Ci scusiamo con gli autori ed i lettori.

2 34 Mondo Ortodontico una corretta igiene orale. Inoltre durante l applicazione dell apparecchiatura, durante i controlli periodici con cambio di arco, sia il paziente sia il medico sono costretti a tenere una postura innaturale per lungo tempo. E impossibile usare tale tecnica in pazienti con notevole overbite dentale; è impossibile anche usufruire di buona parte delle apparecchiature ausiliarie normalmente usate con il bandaggio vestibolare. M. C. Blestel e J. Philippe presentano su Review Ortopedie Dento Facial del 1981 (2) un caso di seconda Classe seconda divisione trattato con arco di base vestibolare per l intrusione degli incisivi superiori, associato ad arco di base linguale per l intrusione degli incisivi inferiori. Secondo gli Autori tale associazione permette di realizzare in un unica fase l apertura del morso al fine di diminuire la durata del trattamento. I brackets posti sui quattro incisivi inferiori sono normali brackets vestibolari della tecnica Ricketts applicati lingualmente. Negli Stati Uniti, dove l applicazione di apparecchiature multibande su pazienti adulti è in continuo aumento, si sono incominciati a studiare i problemi connessi alla costruzione e all applicazione di un bandaggio linguale. Le ricerche sono iniziate nel 1975 da parte di Craven Kurz di Beverly Hills (3). Fig. 1 - Bracket Fujita per denti superiori (documentazione inviata dall Autore) Nel 1976 la ORMCO (Divisione della American Hospital Supply Corporation) decise di approfondire le ricerche per un apparecchiatura multibande linguale, formando uno staff di cui facevano parte: C. Moody Alexander, Richard G. Alexander, John C. Gorman, James J. Hilgers, Craven Kurz, Robert P. Scholz, John R. Smith. Questi ortodontisti si sono dedicati dapprima allo studio della morfologia linguale dei denti per trovare il tipo di base (pad) del bracket più aderente possibile. È stata studiata poi la forma dell arco linguale, l angolo di tip e di torque linguale, e nel 1979 è stata costruita la prima serie di brackets linguale con tecnica Edgewise. Tali brackets sono dei siamesi con slot orizzontale di sezione 0,018 inch per 0,022 inch, presentano un gancio a palla gengivale che favorisce l inserimento di alastik, che sono il mezzo con cui l arco viene trattenuto negli slots. Gli Autori affermano che data l enorme varietà presente nella morfologia linguale dei denti, deve essere eseguito

3 Mondo Ortodontico 35 un adattamento della base del bracket nel momento in cui in laboratorio vengono posizionati i brackets sui modelli di gesso secondo la tecnica della cementazione indiretta. Tali Autori illustrano la necessità di aggiungere ad un bandaggio linguale completo degli archi sezionali posteriori tra primo, secondo premolare, molare, anche vestibolarmente per avere il massimo controllo dei molari. La distanza tra i brackets a livello linguale è significativamente inferiore rispetto a quella tra due brackets vestibolari. Ciò determina problemi, poiché la forza sviluppata dall arco è inversamente proporzionale alla lunghezza dell arco stesso. D altronde non possono essere eseguite sull arco delle anse per aumentarne la lunghezza. Si conclude che sono quindi necessari archi con sezione inferiore rispetto a quelli vestibolari e inoltre altamente resilienti. Mentre per il gruppo di denti da canino a canino eventuali in out possono essere predeterminati nello spessore del bracket, l arco deve necessariamente avere due pieghe di «in» tra canino e premolare e tra premolare e molare assumendo così una tipica forma a fungo. Altri due ortodontisti americani, Gottlieb e Kelly (4) hanno sperimentato brackets linguali realizzati dalla ditta Unitek secondo la tecnica Edgewìse, e si sono successivamente convinti di poter ottenere risultati migliori con la tecnica dell arco diritto data la difficoltà di inserire pieghe per angolazione di torque e di tip in spazi così ristretti come quelli tra brackets e brackets linguali.

4 36 Mondo Ortodontico 2 - Sperimentazione clinica dei brackets linguali Da circa un anno ci siamo interessati di questo problema ed è maturata in noi la decisione di sperimentare la metodica del bracketing linguale qualora si fosse presentato un caso adatto al nostro scopo. Abbiamo scelto una paziente di diciassette anni che presentava una agenesia del canino superiore di destra, estrazione del primo premolare superiore di sinistra, diastema interincisivo, affollamento tra centrale superiore di destra e laterale, con rotazione di questo ultimo, affollamento tra laterale e canino di sinistra con intrusione di quest ultimo, deviazione della linea mediana superiore verso destra, e inclinazione mesiale dei settimi inferiori (Figg. 3-4). Dal momento che la paziente Fig. 3 non voleva fossero applicate apparecchiature visibili, si pensò di risolvere per il momento soltanto i problemi dei denti superiori e anteriori, attraverso l applicazione di brackets linguali. La scelta sul tipo di brackets da applicare cadde su un bracket della tecnica di Begg, prodotto dalla ditta Forestadent. Un bracket linguale deve essere, secondo noi, di dimensioni ridotte, non deve avere spigoli vivi, e l arco non deve essere trattenuto con legatu Fig. 4 re difficili da applicare e che, inoltre, potrebbero provocare lesioni alla lingua, l inserimento dell arco deve essere semplice. Il bracket da noi scelto (Fig. 7) presenta dimensioni della base di 3 mm per 3,2 mm, con uno spessore di 2,5 mm, è totalmente arrotondato e presenta uno slot rivolto verso la superficie occlusale che trattiene l arco grazie ad un chiavistello facile da chiudere con l uso di uno specillo; non sono necessarie legature di nessun genere. L inserimento dell arco deve essere effettuato verticalmente da occlusale a gengivale in modo da rendere l operazione la più semplice possibile per un sistema multibrackets linguale.

5 Mondo Ortodontico 37 Fig. 6 Il bracket presenta uno slot orizzontale molto ampio con sezione 0,035 inch per 0,020 inch, utile nelle fasi di livellamento, ma quando viene inserito verticalmente ad incastro una lamina metallica preformata a forma di U denominata «Edgewise adaptor» (Fig. 5), lo slot diventa di sezione 0,018 inch per 0,022 inch. Il bracket in questione presenta inoltre due slot a sezione rotonda verticali, uno con sezione 0,017 inch situato verso la base del bracket, un altro di sezione 0,020 inch situato verso il chiavistello. Nel caso di cui abbiamo parlato prima sono stati applicati questi brackets lingualmente dal primo premolare superiore di destra al primo premolare superiore di sinistra (Fig. 6). I brackets sono stati applicati dapprima su modelli in gesso, e successivamente in bocca con il sistema di applicazione indiretto. Non essendo necessario durante la terapia usare archi rettangolari non ci si è posto nessun problema di torque. Sono stati applicati due archi rotondi, uno di sezione 0,014 inch per il livellamento, e uno di sezione 0,016 inch con molle laterali orizzontali per una leggera espansione (Fig. 7). È stato poi teso un alastik tra i due incisivi centrali ed è stato chiuso il diastema. In pochi mesi si è raggiunta una situazione accettabile (Fig. 8), con chiusura del diastema interincisivo, allineamento da premolare a premolare, estrusione del canino di sinistra. La contenzione è stata realizzata con l applicazione di un mantenitore fisso linguale superiore. Questa prima esperienza, ci spronò nel cercare di risolvere tutti i problemi connessi alla realizzazione di un apparecchio multibrackets linguale.

6 38 Mondo Ortodontico Fig. 7 Fig Problemi connessi alla realizzazione di un apparecchio multibrackets linguale Il primo problema che ci siamo posti è stato lo studio dell angolazione del torque che bisogna inserire in un bracket linguale per ottenere un inclinazione fisiologica vestibololinguale delle radici dei denti. Per determinare l inclinazione della superficie linguale dei denti rispetto alle radici ci siamo affidati all esperienza di chi aveva ideato i brackets vestibolari con angolazioni di torque preinserita nello slot, ed abbiamo misurato l inclinazione della superficie lin guale dei denti rispetto a un filo inserito nei brackets vestibolari. Per fare questo, presi alcuni modelli di gesso, abbiamo applicato sulla superficie linguale dei denti dei brackets Forestadent tecnica Begg con Edgewise adapter inserito, su cui abbiamo applicato un filo a sezione rettangolare 0,018 inch per 0,022 inch (Fig. 9). Subito dopo l uscita dal bracket il filo fa una piega a 90 verso linguale, e dopo alcuni millimetri un altra piega a 90 verticale alla prima. La prima piega serve a spostare l arco del dente affinché non tocchi la sommità delle cuspidi del dente stesso. Sulla faccia vestibolare, al centro della corona, abbiamo applicato un bracket della ditta Forestadent tecnica Roth sistema Mobil Lock. Abbiamo scelto dei brackets con chiavistello perché sono gli unici che permettono di bloccare perfettamente l arco e di conferire allo stesso la precisa angolazione di torque preinserita nel bracket. Nel bracket vestibolare abbiamo inserito e bloccato un filo rettangolare con sezione 0,018 inch per 0,022 inch. Subito dopo l uscita del bracket l arco piega a 90 verticalmente. Dall incrocio dell arco linguale e dell arco vestibolare, si ha un angolo che, inserito nel bracket linguale come angolo di torque, posizionerebbe la radice del dente allo

7 Mondo Ortodontico 39 Fig. 9 - Bracket della tecnica di Begg con inserito Edgewise adapter e filo rettangolare 0,018 x 0,022 stesso modo che non il bracket vestibolare (Fig. 10). Aggiungendo o togliendo all angolo trovato, gli angoli di torque preinseriti nei brackets vestibolari di ogni dente, si trova l inclinazione della faccia linguale di ogni dente rispetto alla radice, ossia le angolazioni di torque linguali della tecnica Edgewise. Affinché le nostre misurazioni avessero un valore statistico abbiamo compiuto tali misurazioni sulle emiarcate superiori e inferiori dei modelli di trenta pazienti scelti a caso di cui undici maschi e diciannove femmine. Per ciascun dente abbiamo anche misurato la distanza tra slot vestibolare e slot linguale per poter risolvere il problema dell in out. (Tabelle 1 e 2). Sommando i valori di torque misurati con i valori di torque preinseriti nello slot abbiamo ottenuto i seguenti valori. Per i denti 11,21, la media dell angolo di torque è di 48, 66 con i valori minimi di 35 e massimi di 65. Un bracket per i denti 11, 21, con un angolazione di torque di 48, 66 non può soddisfare un range da 35 a 75. Abbiamo perciò diviso tutti i valori al di sopra dei 48, 66 da quelli al di sotto di 48, 66 e abbiamo riportato le medie aritmetiche di questi due gruppi, trovando due valori medi: 41,5 e 56,8. Abbiamo Fig Angolo formato dai due fili rettangolari di nuovo distinto i valori in superiori e inferiori rispettivamente a 41,5 e 56,8, trovando quattro gruppi di valori. Facendo la media aritmetica di tali gruppi e calcolando la loro percentuale di frequenza abbiamo stabilito che: - il 30% degli incisivi superiori centrali necessita di una angolazione di torque linguale di 45,33 stabilita tra valori minimi di 43 e massimi di 48 ; - il 26,6% ha una media di 52,3 con valori minimi di 49 e massimi di 56 ; - il 23,3% ha una media di 36,5 con valori minimi di 34 e valori massimi di 40 ; - il 20% ha una media di 62,8

8 40 Mondo Ortodontico TABELLA 1 - TORQUE Paziente II R.A C.A B.G C.L L.A B.R M.C G.F R.C L.M P.H Z.P G.M V.F VA.T V.A P.R A.S O.M A.R M.C ' L.S M.F F.L C.M B.R V.S P.R M.l o m co o CM CO o O CO con valori minimi di 58 e massimi di 75. Si può affermare che esiste una notevole varietà di angolazione di torque linguale dell incisivo centrale superiore, legata alle differenze morfologiche della superficie linguale di tale dente, ma che avendo quattro diversi brackets con preinserita l angolazione di torque di 36, 45, 52, 62, si potrebbe coprire l intera gamma di queste angolazioni, scegliendo il bracket giusto con qualche piccolo adattamento. Ripetendo tutti questi calcoli per gli altri denti otteniamo che: 1 - per l incisivo laterale superiore abbiamo una media aritmetica dell angolazione di torque di 47,16 : - il 70% ha una media aritmetica di 47,33 con valori tra 44 e 52 ; - il 13,3% ha una media aritmetica di 57,25 con valori tra 57 e 59 ; - il 16,6% ha una media aritmetica di 38,4 con valori tra 34 e 43 ; 2 - per il canino superiore abbiamo una media aritmetica di 48,6 : - il 53,3% ha una media aritmetica di 48,6 con valori tra

9 Mondo Ortodontico 41 TABELLA 2 - DISTANZA IN MM: SLOT LINGUALE-SLOT VESTIBOLARE Paziente R.A. 4, C.A , , B.G. 5,5 5, , C.L. 6,5 6, LA. 5,5 5,5 6, ,5 8,5 B.R. 6,5 6, , M.C , , , G.F , ,5 R.C. 5, ,5 11 L.M P.H ,5 10,5 10, ,5 9,5 1 0 Z.P ,5 6, ,6 G.M , , V.F. 5,5 5,5 7, VA.T 6 6 6,5 1,5 11, V.A. 6 6,5 7, ,5 6,5 6, P.R , A.S , O.M ,5 A.R ,5 10, M.C. 5,5 5, , ,5 L.S ,5 10, ,5 M.F , ,5 8,5 1 0 F.L ,5 8 8,5 C.M. 6,5 5,5 6, ,5 11 B.R. 5, ,5 11 V.S ,5 11, P.R , , M.l , e 54 ; - il 26,6% ha una media aritmetica di 56,5 con valori tra 55 e 60 ; - il 20% ha una media aritmetica di 38 con valori tra 34 e 42 ; 3 - il primo premolare superiore ha una media aritmetica dell angolazione di torque di 11,7 : - il 53,3% ha una media aritmetica di 17,4 con valori tra 12 e 25 ; - il 46,6% ha una media aritmetica di 5,1 con valori tra 3 e 10 ; 4 - il secondo premolare superiore ha una media aritmetica dell angolazione di torque di 5,4 : - il 70% ha una media aritmetica di 0,6 con valori tra 3 e il 30% ha una media aritmetica di 16,4 con valori tra 10 e 30 ; 5 - l incisivo centrale inferiore ha una media aritmetica dell angolazione di torque di 33,2 : - il 53,3% ha una media aritmetica di 27,5 con valori tra 22 e 32 ; - il 46,6% hanjna media aritmetica di 38,7 con valori tra

10 42 Mondo Ortodontico 35 e 52 ; 6 - l incisivo laterale inferiore ha una media aritmetica dell angolazione di torque di 34,1 : - il 53,3% ha una media aritmetica di 39 con valori tra 35 e 47 ; - il 46,5% ha una media aritmetica di 28,4 con valori tra 22 e 34 ; 7 - il canino inferiore ha una media aritmetica dell angolazione di torque di 30,5 : - il 56,6% ha una media aritmetica di 26,7 con valori tra 20 e 30 ; - il 43,3% ha una media aritmetica di 35,6 con valori tra 32 e 38 ; 8 - il primo premolare inferiore ha una media aritmetica dell angolazione di torque di 4,7 : - il 50% ha una media aritmetica di -1,1 con valori tra -10 e 2 ; - il 50% ha una media aritmetica di 11,2 con valori tra 5 e 21 ; 9 - il secondo premolare inferiore ha una media aritmetica dell angolazione di torque di -1,4 : - il 76,6% ha però una media aritmetica di 1 per valori tra 0 e 6 ; - il 23,3% ha una media aritmetica di 7,8 per valori tra -3 e 10. Vediamo ora le medie delle distanze tra slot linguale e slot vestibolare per ciascun dente Fig. Il BRACKET SENZA TORQUE dei trenta pazienti considerati: 1 - per l incisivo centrale superiore la distanza media tra 10 slot linguale e slot vestibolare è di 5,9 mm; 2 - per l incisivo laterale superiore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è di 5,9 mm; 3 - per il canino superiore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è 7,2 mm; 4 - per il primo premolare superiore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è 10,7 mm; 5 - per il secondo premolare superiore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è di 11 mm; 6 - per l incisivo centrale inferiore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è 6,03 BRACKET CON TORQUE mm; 7 - per l incisivo laterale inferiore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è 6,06 mm; 8 - per il canino inferiore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è 6,7 mm; 9 - per il primo premolare inferiore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è 9,08 mm; 10 - per il secondo premolare inferiore la distanza tra slot linguale e slot vestibolare è di 9,9 mm. Tali valori sono necessari per la definizione degli in out da incorporare nel bracket e per gli in out da incorporare nell arco. Per la costruzione di un apparecchiatura linguale con angolazione di torque predeterminata, con i brac-

11 Mondo Ortodontico 43 kets di cui abbiamo parlato l angolo di torque deve essere incorporato nella base. Quindi da una posizione aderente alla superficie linguale il bracket deve essere ruotato lingualmente di tanti gradi quanti sono quelli del torque necessario (Fig. 11). In questa rotazione lo slot del bracket si allontana lingualmente dal dente. Per poter calcolare correttamente l in out necessario a posizionare armonicamente i denti, dobbiamo tener conto di questo fattore, abbiamo perciò introdotto un coefficiente da aggiungere alla distanza slot linguale-slot vestibolare in relazione ai gradi di rotazione che il bracket, durante la costruzione di una base incorporante l angolo di torque, deve compiere. Dato che la distanza tra slot e apice gengivale della base del bracket è 2,8 mm, se immaginiamo di far ruotare una retta di 2,8 mm rappresentata da YO (Fig. 12) attorno a O e di misurare ogni 10 di rotazione le distanze Xl-Y, X2-Y, X3-Y, X4-Y, X5-Y, X6-Y, X7-Y, X8-Y, X9-Y, dove XI è preso dopo rotazione di 10, X2 dopo rotazione di 20, X3 dopo rotazione di 30, X4 dopo rotazione di 40, X5 dopo rotazione di 50, X6 dopo rotazione di 60, X7 dopo rotazione di 70, X8 dopo rotazione di 80, X9 dopo rotazione di 90, otterremo che: - dopo rotazione di 10 Xl-Y sarà 0,5 mm, Fig dopo rotazione di 20 X2-Y sarà 1 mm, - dopo rotazione di 30 X3-Y sarà 1,4 mm, - dopo rotazione di 40 X4-Y sarà 1,8 mm, - dopo rotazione di 50 X5-Y sarà 2,1 mm, - dopo rotazione di 60 X6-Y sarà 2,4 mm, - dopo rotazione di 70 X7-Y sarà 2,6 mm, - dopo rotazione di 80 X8-Y sarà 2,7 mm, - dopo rotazione di 90 X9-Y sarà 2,8 mm. In ogni dente per angoli di torque di determinati valori bisognerà aggiungere il corrispettivo valore in mm alla distanza slot linguale-slot vestibolare, per poter determinare correttamente i valori di in out di quel dente. La misurazione degli angoli di torque sui trenta modelli, dimostrando una notevole varietà di valori, ci ha portato alla convinzione che la costruzione di un apparecchiatura multibrackets da applicare sulla superficie linguale dei denti, anche avendo a disposizione brackets con torque doveva essere individualizzata. Dato che l angolo di torque era stato da noi calcolato usando un bracket applicato vestibolarmente, abbiamo pensato che per la costruzione di un apparecchiatura linguale con la tecnica del filo diritto, il posizionamento dei brackets linguale dovesse essere fatto servendoci sempre di un bracket vestibolare. Abbiamo preso un caso tra quelli considerati precedentemente per la misurazione dell angolo di torque e di-

12 44 Mondo Ortodontico o CO ', f 1 >& 1 5 5'_ TABELLA 3 Paziente M.C. dente sesso F. torque Torque inserito 1 2 nel bracket Roth vestibolare = i r Distanza slot linguale-slot vestibolare 5,5 5, , ,5 9,5 Coefficienti torque 2,1 2,1 2,1 0,5 0 2,1 2,1 1,8 1 0 Somma 7,6/ 7,6/ 1 0,1/ 11,3/ 11/ 8,1/ 8,1/ 8,8/ 9,5/ 9,5/ _k o o O o o cn roo o co co ilfslsf^ stanza slot vestibolare-slot linguale. Questo caso presentava i dati espressi nella tabella 3. Sui modelli di gesso di questa paziente abbiamo applicato vestibolarmente dei brackets Forestadent Mobil Look tecnica Roth. Abbiamo inserito in tali brackets un arco rettangolare di sezione 0,018 inch per 0,022 inch. Subito dopo l uscita del bracket abbiamo inserito una piega a 90 verticale; dopo 7 mm, necessari per superare il piano occlusale, un altra piega a 90 verso linguale. Questo tratto orizzontale, da vestibolare a linguale, avrà una lunghezza pari alla distanza slot vestibolare-slot linguale + il coefficiente in mm di correzione, determinato dalla rotazione che il bracket linguale compie per raggiungere il suo proprio angolo di torque. Dato che volevamo inserire da canino a canino gli in out direttamente nel bracket, dato che nel bracket vestibolare sono già inseriti tali in out, ci basterà determinare la lunghezza orizzontale a livello del canino superiore e del canino inferiore, che sono i denti più larghi degli incisivi, e adottare la stessa misura per gli incisivi delle rispettive arcate. In questo particolare caso la distanza slot vestibolare-slot linguale + coefficiente di correzione per il canino superiore è uguale a mm 10,1 e per il canino inferiore a mm 8,8. La lunghezza del tratto orizzontale di cui abbiamo appena parlato sarà di mm 10,1 per i denti superiori da canino a canino, mm 8,8 per i denti inferiori da canino a canino. Fig. 13 Una volta adottata la giusta misura per il tratto orizzontale si compie sul filo una terza piega a 90 verticale verso la gengiva; dopo 7 mm la stessa misura della piega verticale vestibolare, si compie un altra piega a 90 nello stesso senso della prima piega. Su quest ultimo tratto di filo si applica il bracket linguale (Fig. 13). Dato che le pieghe sono tutte a 90, il bracket linguale verrà posizionato automaticamente dal bracket vestibolare in modo da conferire al dente, lo stesso angolo di torque, lo stesso angolo di tip, lo stes-

13 Mondo Ortodontico 45 so in out presenti nel bracket vestibolare. Per quanto riguarda Fin out sia superiormente sia inferiormente, è possibile inserirlo solo nei brackets da canino a canino. Due grosse pieghe di in tra canino e premolare devono essere inserite non nei brackets ma nell arco. La stessa cosa avviene per gli in tra secondo premolare e molare. L entità della piega che si deve compiere nell arco per allineare armonicamente i gruppi canino, primo premolare e secondo premolaremolare, non è altro che la differenza dopo posizionamento linguale tra distanza slot vestibolare... slot linguale primo premolare superiore o inferiore - distanza slot vestibolare... slot linguale canino superiore o inferiore. Allo stesso modo posteriormente: distanza slot vestibolare...slot linguale molare superiore o inferiore - distanza slot vestibolare...slot linguale secondo premolare superiore o inferiore. Una volta posizionati i brackets lingualmente attraverso la guida automatica dei brackets vestibolari abbiamo riempito i vuoti tra i brackets linguali e superfici dei denti, con resina a freddo. L operazione è stata compiuta ponendo sulla superficie linguale dei denti dei modelli un isolante resina-gesso e successivamente colando resina tra bracket e superficie del dente. Dopo una modellazione e una rifinitura di queste basi in resina, abbiamo disinserito gli archi di posizionamento di brackets linguali, e abbiamo staccato i brackets vestibolari ad esso collegati. L apparecchiatura multibrackets linguale, secondo la tecnica dell arco diritto Roth, è pronta, montata nella giusta posizione sui modelli di gesso. 4 - Considerazioni conclusive La procedura che abbiamo illustrato permette di costruire un apparecchiatura multibrackets linguale individualizzata. Qualsiasi tecnica può essere trasferita lingualmente, basta scegliere quali brackets vestibolari usare. I modelli sui quali sono state eseguite tali operazioni appartengono ad una paziente di 23 anni, prima Classe scheletrica, prima Classe dentale canina, biprotusa con precedenti estrazioni del primo molare superiore di destra, del primo premolare superiore di sinistra e del primo molare superiore di sinistra, diastemi superiori, affollamento inferiore a livello dei secondi premolari con rotazione degli stessi, morso aperto. Si è deciso di trattare il caso con estrazioni dei due secondi premolari inferiori, bandaggio completo linguale con chiusura spazi e correzione della biprotusione. Dopo aver posizionato i brackets linguali sui modelli di gesso, su questi si esegue, sotto vuoto, una colata a caldo con etil-vinil-acetato (5). L elasticità dell etil-vinil-acetato permette poi di staccare i brackets dal modello lasciandoli inglobati nel posizionato re. L adesione della resina alla reticella del bracket è ottima, ma per aumentare l adesione della base di resina al dente si può eseguire una ritenzione a sottoquadro sulla faccia linguale della base stessa. L indurimento completo avviene in due minuti circa. Una volta eseguito il bandaggio abbiamo applicato due archi Nitinol di sezione 0,016 inch superiormente e inferiormente. I due archi sono stati modellati in modo da rispettare le distanze intercanine superiori ed inferiori, sono state inoltre inserite le pieghe di in tra canino e primo premolare e tra secondo premolare e molare (Figg ). La paziente, dopo l applicazione ha lamentato disturbi della fonazione e lesioni alla lingua, il tutto si è però risolto in una settimana. Abbiamo sin qui esposto la costruzione e l applicazione di un apparecchiatura multibrackets linguale. Tale tecnica, non può essere applicata, per ragioni di spazio, a pazienti con notevole

14 46 Mondo Ortodontico overbite, specie se dovuto ad estrusione degli incisivi superiori. Essa necessita secondo noi, di miglioramenti rappresentati da una ulteriore riduzione delle dimensioni dei brackets, dalla riduzione della sezione degli slots e dalla conseguente riduzione della sezione degli archi. Si deve inoltre studiare una biomeccanica linguale che non arrechi grossi fastidi al paziente. I pregi di tale tecnica sono rappresentati dalla invisibilità dell apparecchiatura durante i normali atti della vita di relazione, che determina risvolti positivi nell accettazione dell apparecchiatura da parte del paziente. Kigg Bibliografìa 1. KINYA FLUITA, D.D. SC., YOKOSUKA, KANAGAWA: New orthodontic treatment with linguai bracket mushroom arch wire appliance, American Journal of Orthodontics - Volume 76, December M.C. BLESTEL et J. PHILIP PE: Utilisation de Pare de base linguai a l arcad inferieure. Rev. Orthop. Dento Facial C. MOODY ALEXANDER, RICHARD G. ALEXANDER, JOHN C. GORMAN, JAMES J. HILGERS, CRAVEN KURZ, ROBERT P. SCHOLZ, JOHN R. SMITH: Linguai orthodontics - a status report. Journal of Clinical Orthodontics, Aprii VINCENT M. KELLY: On linguai orthodontics. Journal of Clinical Orthodontics, July G. SFONDRINI, S. BIANCHI: Sperimentazione clinica di un metodo per la cementazione indiretta degli attacchi ortodontici. Rivista Italiana di Stomatologia, N. 7, 1976