Analisi clinico-statistica della morfologia dentale in rapporto al posizionamento dei brackets linguali

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1 Mondo Ortodontico 6 45 Analisi clinico-statistica della morfologia dentale in rapporto al posizionamento dei brackets linguali G. Nidoli, M. Lazzati, A. Macchi, A. Castoldi Università degli Studi di Pavia Scuola di Specializzazione in Odontostomatologia Direttore: Prof. S. de Rysky Ospedale Multizonale di Varese Servizio di Odontostomatologia Primario: Prof. G. Nidoli 1. Introduzione Nella pratica ortodontica quotidiana, il sistema delle apparecchiature multibande è diventato, negli ultimi anni, il mezzo terapeutico principale per l'ottenimento di un buon equilibrio funzionale tra le arcate. L ortodonzia è inoltre un mezzo validissimo per la prevenzione e cura delle parodontopatie oltre ad essere un ausilio come trattamento preprotesico. Questo ampliamento del raggio di azione ha creato nuove necessità di materiali e tecniche operative. Tra queste, in rapporto alle maggiori esigenze nella vita di relazione, spicca la tecnica ortodontica dell apparecchia- tura linguale, tecnica che ha sì il vantaggio di essere invisibile, ma che ha creato, sin dal suo nascere, problemi nuovi, legati alle dimensioni degli attacchi linguali ed al loro posizionamento. Si è reso quindi necessario lo studio e la valutazione di una serie di parametri in grado di garantire il controllo sull efficacia di queste apparecchiature. Questo studio si viene dunque a collocare nel quadro delle valutazioni sulle variazioni dei suddetti parametri. 2. Caratteristiche dei brackets linguali Prima di affrontare il problema del posizionamento dei brackets linguali, è necessario analizzare la loro forma, perché lo scopo principale è quello di adattare le loro basi alle superfici linguali, che presentano una notevole variabilità. I brackets linguali però hanno caratteristiche di forme diverse tra loro e parecchio diverse da quelle dei corrispondenti brackets vestibolari tradizionali; questo perché la morfologia dei denti cambia notevolmente da un lato all altro. I primi tentativi di bandaggio linguale sono stati fatti con brackets vestibolari. Però è stata subito constatata l impossibilità di adattarli a tutti i denti, per cui si è rivelato necessario studiarne di nuovi e specifici per ogni singolo den

2 46 Mondo Ortodontico te. Le caratteristiche dei brackets linguali dovrebbero quindi essere le seguenti: 1) devono avere una larghezza tale da non interferire tra loro, specialmente nei casi di affollamento, le legature inoltre devono poter essere messe facilmente ed altrettanto facilmente rimosse; 2) lo slot deve essere preferibilmente a caricamento verticale per facilitare l inserzione dell arco; 3) eventuali apparecchiature accessorie o pieghe degli archi devono poter essere fatte liberamente, come a livello vestibolare. I brackets attualmente in commercio hanno ormai quasi tutti queste caratteristiche, ma gli sforzi fatti per ottenerne la soluzione, hanno fatto in parte dimenticare un altro aspetto del bandaggio linguale: il posizionamento dei brackets sulle superfici linguali dei denti. È, questo, un problema di grossa portata, rapportato soprattutto al fatto che la morfologia dentale è quanto mai variabile da un elemento all altro. Inoltre si è creata anche la necessità di controllare opportunamente la possibilità di funzionamento corretto dell apparecchiatura linguale, fatto reso possibile dalla conoscenza di alcuni parametri che non sono ignorabili in alcun modo dall ortodontista. 3. Parametri di controllo Il problema del posizionamento va affrontato iniziando dallo studio dei parametri che sono alla base del controllo degli effetti ottenibili dall apparecchiatura linguale, controllo che deve essere tridimensionale, prendendo in considerazione i seguenti parametri: 1) altezza 2) torque 3) rotazione 4) inclinazione 5) distanza tra slot e superficie vestibolare del dente. Questi cinque parametri sono strettamente connessi tra loro, per cui variandone uno variano tutti gli altri Altezza È la distanza tra il bordo gengivale ed il margine gengivale della base del bracket. Questa distanza inizialmente era stabilita in 1 mm, ma ci si è accorti che è meglio determinarla in base agli elementi dentari aventi la corona clinica più bassa, cioè i premolari. Se varia l altezza, si ha una variazione della distanza slotsuperficie vestibolare del dente, legata anche alla forma e alla grandezza del dente nonché alla forma della sua parete linguale. Quindi, anche secondo gli studi di Diamond, se varia l altezza variano: la distanza slot-superficie vestibolare; il torque conferito dal bracket al dente; la rotazione del bracket rispetto alla superficie vestibolare del dente Torque È un parametro di fondamentale importanza, che condiziona la forma dello slot nel bracket linguale, ed è a sua volta condizionato non soltanto dagli altri fattori di controllo, ma anche dalla variazione della forma dei singoli denti. Gli studi hanno portato alla produzione di brackets pretorchiati e di archi aventi già il torque preinserito, ma è chiaro che semplici variazioni della forma dentale possono portare a variazioni di questo parametro Rotazione È questa una variabile individuale dei denti, ed esprime l angolo in senso orizzontale o rotazione tra la superficie linguale dei denti e la superficie vestibolare: particolarmente per i denti anteriori. Dato che le superfici che devono essere allineate dall apparecchiatura linguale sono le superfici vestibolari, il bracket linguale deve avere uno slot parallelo alla superficie vestibolare dei denti. Questo significa che non si possono posizionare i brackets linguali perfettamente

3 Mondo Ortodontico 47 appoggiati alla parete perché così lo slot non sarebbe mai parallelo alla superficie vestibolare: la differenza morfologica tra superficie linguale e superficie vestibolare è macroscopica anche nella rotazione Inclinazione Questo è un dato che tutti i brackets in commercio hanno già inserito nel loro slot. Si deve comunque rilevare che questo parametro può variare in base alla variazione deh inclinazione e della forma della parete linguale del dente Distanza slotsuperfìcie vestibolare del dente L ultimo dei cinque sistemi di controllo è quello che condiziona la possibilità di eseguire o meno le pieghe di «In Out» funzionalmente ed esteticamente accettabili durante l allineamento delle arcate dentarie. Qui si pone anche il problema del posizionamento del bracket sulla superficie linguale del dente, in rapporto a questa distanza ottimale che va ricercata caso per caso; si può quindi notare come soprattutto questo parametro risente delle variazioni degli altri e soprattutto della forma, della inclinazione e delle dimensioni dei singoli denti (figg. 1-6). 4. Studio della morfologia dentale Si può notare che dallo studio Figg. 1 e 2: Variando l altezza di posizionamento del bracket linguale, varia il torque: dimostrazione teorica e pratica

4 48 Mondo Ortodontico Fig. 3: Variando l altezza di posizionamento, varia la distanza slot bracket linguale-superficie vestibolare del dente. Fig. 4: Stessa altezza, forma diversa: diversa distanza slot bracket linguale-superficie vestibolare del dente. Fig. 5 Fig. 6

5 Mondo Ortodontico 49 Fig. 7: Modelli pronti per l'applicazione del materiale silico organico F'ig. 8: Applicazione del materiale d'impronta Fig. 9: L impronta ottenuta Fig. 10: Modelli tagliati lungo l'asse sagittale e pronti per la proiezione sull episcopio dei parametri è emersa l importanza della morfologia di ogni singolo dente, problema che si presenta caso per caso, ogni volta che si vuole iniziare la terapia linguale. Allo scopo di valutare questa variabilità individuale, è stato svolto un lavoro di ricerca su 200 casi, 100 maschi e 100 femmine, alcuni dei quali già trattati con apparecchiatura vestibolare tradizionale, che avessero determinate caratteristiche: presenza di tutti gli elementi dentari, loro completa eruzione sulle arcate, assenza di ricostruzioni protesiche di qualunque genere, età tra 18 e i 45 anni. Si è proceduto quindi a: 1) riproduzione dei modelli con materiale da impronta di precisione (figg. 7-8); 2) taglio delle impronte lungo la linea mediana sagittale di ogni dente (figg. 9-10); 3) riproduzione della superficie ingrandita 16 volte su fogli di acetato vinile; 4) digitalizzazione di quattro punti distanti 1 mm l uno dall altro sia sulla superficie linguale sia sulla vestibolare partendo da uno o due millimetri dal margine gengivale (fig- li); 5) sono stati misurati i primi cinque denti di ogni emiarcata; 6) rielaborazione dei dati rilevati con valutazione statistica (fig. 12). Per la prima fase, quella della riproduzione dei modelli, è stato usato un «polimero silico organico» molto diffuso nella pratica protesica.

6 50 Mondo Ortodontico Fig. 11: Digitazione dei punti a l e 2 mm dal colletto Dopo aver tracciato sul modello una linea lungo l asse di ciascun dente, si è proceduto a prendere le impronte necessarie. La linea aveva lo scopo di fare da traccia per il taglio dei singoli denti. 1 profili così ottenuti sono stati ingranditi di 16 volte attraverso un episcopio. Con la sovrapposizione di una mascherina opportunamente preparata sono stati rilevati alcuni punti a partire da 1 mm dal margine gengivale e a 2 mm dallo stesso. Il computer, opportunamente programmato, ha eseguito, grazie ai dati fornitigli, il rilevamento delle inclinazioni della superficie linguale rispetto alla superficie vestibolare e le variazioni degli angoli che si ottengono partendo con la misurazione da 1 o 2 mm dal margine gengivale. Fig. 12: Computer con cui è stata svolta la ricerca clinico statistica Fig. 12 bis: Sovrapposizione degli angoli che esprimono la maggior differenza morfologica riscontrata nei pazienti maschi, per l i l ad 1 mm dal colletto 5. Analisi dei dati raccolti Prendendo in esame i dati raccolti dal primo studio effettuato, quello sulla variazione individuale, dente per dente, delfinclinazione della superficie linguale rispetto alla superficie vestibolare, risulta subito evidente come per un solo dente ci siano variazioni enormi nell angolo che esprime questo dato:

7 Mondo Ortodontico 51 a 1 mm dal colletto a 2 mm per 11 da 24,7 a 74,8 da 16,9 a 73,5 per 12 da 15,6 a 69,3 da 12 a 58.2 per 13 da 20,5 a 71 da 25.8 a 75,8 fi per 14 da 1,3 a 74,5 da 8.4 a 73,5 E per 15 da 10,1 a 67,5 da 18,2 a 78,8 Ji fa per 41 da 10,5 a 52,5 da 9,9 a 47,5 per 42 da 11,2 a 52,9 da 11 a 51,3 per 43 da 10,4 a 61,5 da 17,1 a 58 per 44 da 6,5 a 62,1 da 3,5 a 74,5 per 45 da 5,1 a 75,3 da 9,7 a 78,7 a 1 mni dal colletto per 11 da 18,3 a 59,3 per 12 da 23,4 a 53,5 per 13 da 22,7 a 67,7 per 14 da 5,1 a 61,3 per 15 da 5,0 a 46,8 per 41 da 11,3 a 63,7 per 42 da 18,0 a 64,8 per 43 da 2,4 a 65,5 per 44 da 11,8 a 66,6 per 45 da 11,0 a 61,4 a 2 rnm da 21,4 a 52,3 da 12,3 a 56,2 da 27,7 a 60,3 da 17,8 a 73,8 da 13,5 a 69,7 da 15,2 a 60,3 da 17,5 a 60,2 da 10,1 a 55,9 da 25,8 a 75,4 da 20,6 a 81,2 Sono variazioni di notevole rilievo, visualizzabili nella figura 12 bis. Le successive tabelle (figg ) danno un ulteriore serie di dati, cioè le differenze tra gli angoli riferiti come esempio e i soli incisivi centrali superiori: i dati più appariscenti danno differenze dell ordine di -20,1, a +38,2 per le femmine, di 11,1 a +25 per i maschi. Le serie di grafici visualizza i dati di cui si è parlato prima; balzano più evidenti all attenzione le differenze suddette, mettendo quindi in risalto come siano macroscopiche le variazioni dell inclinazione della superficie linguale di uno stesso dente variando di 1 solo mm il punto di misurazione e quindi di applicazione del bracket (figg ).

8 52 Mondo Ortodontico Figg : Grafici riferiti agli incisivi centrali, che hanno permesso la distribuzione dei pazienti maschi in gruppi di frequenza secondo la variazione dell angolo tra la superficie linguale e quella vestibolare, per intervalli di 3-6 gradi I-n Ulti DAL COLLETTO 6. Conclusioni Dalle tabelle riassuntive proposte si nota come le variazioni più evidenti siano state rilevate a carico dei denti anteriori e superiori e come i cinque parametri di controllo precedentemente descritti ne siano condizionati; questo fatto ci fa sottolineare l importanza che assume la morfologia dentale caso per caso, rendendo impossibile una standardizzazione nella tecnica di applicazione dei brackets linguali. Quindi si potrebbero prospettare due soluzioni: la possibilità di avere brackets individuali, caso per caso, preparati allo scopo; usare tecniche di applicazione in grado di superare l ostacolo morfologico. La prima è una soluzione ovviamente impensabile, la seconda è la soluzione più facilmente attuabile, cioè l individualizzazione delle tecniche di applicazione, paziente per paziente attraverso il trasferimento del torque vestibolare a linguale. Ringraziamo sentitamente l Ing. Claudio Paierma per il prezioso contributo di computerizzazione dei dati. MASCHI-ft IMM DAL COLLETK L angòlo DENTE l. l X con INTERO.«Cip. Riassunto Nell applicazione di apparecchiature multibande linguali uno dei problemi maggiori è rappresentato dal posizionamento corretto dei brackets. Il posizionamento deve tenere conto del controllo tridimensionale che i brackets esercitano sui denti. Questo controllo dipende da 5 parametri che definiscono la posizione dello slot linguale rispetto al dente. Tali parametri sono: altezza, torque, rotazione, inclinazione, di-

9 Mondo Ortodontico 53 stanza slot, superficie vestibolare del dente. Variandone uno variano tutti gli altri. Gli autori, con l ausilio di un computer ed un programma adeguato, hanno calcolato le variazioni dell inclinazione tra superficie vestibolare e linguale dei denti randomizzati. Si è calcolata così l inclinazione tra superficie vestibolare e linguale di tutti i denti. Tale calcolo è stato eseguito a partire da 1 mm e da 2 mm dal margine gengivale simulando variazioni in altezza dell applicazione dei brackets. La valutazione di dati raccolti dimostra l impossibilità di usare per l applicazione dei brackets linguali le usuali tecniche dirette ed indirette. Summary In thè multibrackets linguai appliances one of thè most important problem consists in thè correct position o f thè brackets. When positioning thè brackets we must bear in mind thè tridimensional control that brackets bave on teeth. This control depends on five parameters which determine thè position o f thè linguai slot in respect o f one tooth. These parameters are: height, torque, rotation, inclination, slot distance vestibular surface o f thè tooth. When one o f these parameters varies, all thè others vary. The authors, by help of a computer and a suitable program have calculated thè variations o f thè inclination between thè vestibular and thè linguai surfaces o f thè random teeth. The variation o f thè inclination between thè linguai and thè vestibular surface has been calculated. This estimate has been mode starting from 1 mm and from 2 mm by thè gengival border simulating some variations in height in applying thè brackets. The evaluation o f thè data we have calculated shows thè impossibility in using thè normal direct and indirect techniques in thè linguai brackets bonding. Bibliografìa 1. ALEXANDER C.M.: «Linguai Orthodontics» A. Status Report: Linguai Mechanotherapy: J.C.O. XVII, 2: ALEXANDER C.M.: «Linguai Orthodontics» A. Status Report: Patient and Practice Management: J.C.O. XVII, 4: BEGG & KESLING: «Begg orthodontic theory and technique» W.B. Saunders Company. Philadelphia 4. BLESTEL M.C., PHILIPPE J.: «Utilisation de Pare de base linguai e l arcad inferieure interet dans les cas de classe II, div. 2». Rev. Orthop. Dento facial MOODY ALEXANDER C., ALEXANDER R.G., GORMAN J.C., HILGERS J.J., KURZ M., SHOLTZ R.P., SMITH J.R.: «Linguai Orthodontics» A. Status Report: Journal of clinical orthodontics, Aprii COLTON T.: «Statistiche in medicina», Piccin FUJITA KINYA: «Orthodontic Appliances»: Japan Patent, Filed Dee. 23: FUJITA KINYA: «Orthodontic Appliances»: United States patent : Filed. Nov. 21: FUJITA KINYA: «Development of Lingual-Bracket Technique Esthetic and Hygienic Approach to Orthodontic Treatment J. Jpn. Soc. Dent. Appar. Mater., 19: 81-94, FUJITA KINYA: «Development of Lingual-Bracket Technique 3 J. Jpn. Orthod. Soc., 37: , FUJITA KINYA: «Brushing Method for thè Lingual-Bracket Technique with Fujita J. Jpn. Orthod. Soc., 37: , FUJITA KINYA: «New Othodontic Treatment with Lingual-Bracket Mushroom Arch Wire Appliance Am. J. Orth., 76: , FUJITA KINYA: «Multi Lingual-Bracket Mushroom Arch Wire Tecnique-Clinical Report Am. J. Orth., 82: , GENONE B., SICILIANI G.: «Trattamenti Ortodontici con sistemi a collocazione linguale: Mondo Ortodontico, 3: 14, GORDON & DICKSON: Manuale di ortodonzia pratica». Le edizioni odontologiche Torino. 16. GORMAN J.C. e Coll.:«Lingual Orthodontics» A. Status Report (Diagnosis and Treatment planning) J.C.O. XVII, 1: GORMAN J.: «Relazione sugli attacchi linguali 7 Congresso S.I.D.O. Giugno KURZ C., GORMAN J.C.: «Linguai Orthodontics» A. Status Report Case Report-Nonextraction, Consolidation, J.C.O. XVII 5: HOTZ R. «Manuale di ortodonzia pratica». Le edizioni odontologiche Torino. 20. VICENT M. KELLY: «On linguai orthodontics», Journal of clinical orthodontics, July LAUTROU A.: «Abrégé d'anatomie dentaire». Masson LAWRENCE F. ANDREWS: «Six keys to normal occlusion», voi. 62 N. 3, American Journal of Orthodontics. 23. MERRIFIELD L.: «The Directional Force System - Tweed Foundation Course Syallabus. Tweed Foundation - Tucson - Arizona - USA. 24. NIDOLI G., MACCHI A., LAZZATI M.: «Le aparecchiature linguali: conributo per la determinazione dell angolo di torque» Mondo Ortodontico, 3: NIDOLI G., MACCHI A., LAZZATI M.: «Applicazione diretta o indiretta dei brackets linguali». Mondo Ortodontico, 3: 63-72, MICHELONI P.: «Storia della odontoiatria». Piccin Editore - Padova. 27. SFONDRINI G., BIANCHI S.: «Sperimentazione clinica di un metodo per la cementazione indiretta degli attacchi ortodontici». Rivista Italiana di Stomatologia, 7: TWEED C.H: «Clinical Orthodontics - Mosby - St. Louis/Miss - USA. 29. TURPIN D.L.: «Invisible Braces Are Here, PCSO Bullettin, 54: 14, WEINDERGER B.W.: «Orthodontics: an historical review of its origin and evolution - voi. I The C.V. Mosby Company. View publication stats