RIAFFILIAZIONE. Comune Prov. CAP Tel. abitazione Tel. ufficio Cellulare Fax

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1 Mod CNSL1 IL SOTTOSCRITTO DOMANDA DI: PRIMA AFFILIAZIONE RIAFFILIAZIONE Cognome Nome Data di Nascita Comune di nascita Prov. Sesso M F Residente in Via/Piazza n Comune Prov. CAP Tel. abitazione Tel. ufficio Cellulare Fax Denominazione Codice Fiscale Codice Affiliazione: IN QUALITÀ DI LEGALE RAPPRESENTANTE, CHIEDE L AFFILIAZIONE AL CENTRO NAZIONALE SPORTIVO LIBERTAS PER IL PERIODO: ANNO SPORTIVO 2018/2019 (01/09-31/12/ /01-31/08/2019) ANNO SOLARE 2019 (01/01/ /12/2019) ED IL TESSERAMENTO PER: STESSO PERIODO DELL'AFFILIAZIONE 365 GIORNI Codice Fiscale Partita I.V.A. Appartenente a Gruppo Sportivo Sì No Sezione di Polisportiva Sì No Sede legale in Via/Piazza n CAP Località Comune Prov. Tel. Fax Indirizzo corrispondenza (solo se diverso dalla sede legale): presso Via/Piazza n Comune Provincia CAP Acronimo 1 Natura giuridica: Associazione SENZA personalità giuridica Associazione CON personalità giuridica Società di capitali: SpA Cooperativa SRL altro Discipline praticate con il CNS Libertas quale: Associazione/Società Sportiva Dilettantistica Associazione di Promozione Sociale ONLUS Altro Componenti il Consiglio Direttivo: Cognome e Nome M/F Data e luogo di nascita Via e n Comune (PV) Telefono Presidente/Amministratore Vice Presidente Allegati: Copia dell Atto costitutivo e dello Statuto in vigore Verbale di elezione del Consiglio Direttivo Informativa riferita all associazione ai sensi dell art.13 Reg.to UE n.679/2016 del CNS Libertas Fotocopia documento di identità del Legale Rappresentante: Tipo n rilasciato da il ACCETTAZIONE DELLE CONDIZIONI DI AFFILIAZIONE. Il sottoscritto, Presidente dell associazione sopraindicata, chiede l affiliazione al Centro Nazionale Sportivo Libertas e dichiara di accettare lo statuto, il regolamento, le normative del CONI e tutte le normative emanate dai predetti, e di essere a conoscenza della polizza assicurativa stipulata dal C.N.S.Libertas, che porterà a conoscenza di tutti gli associati. Dichiara inoltre che tutti gli associati sono in possesso di idonea certificazione medica per l attività sportiva praticata e che gli stessi hanno sottoscritto il modulo di richiesta di tesseramento e hanno aderito a quanto previsto dalla nota informativa predisposta ai sensi dell art.13 del Reg.to UE n.679/2016 riportata sul retro (o allegata) della domanda di tesseramento, letta da ogni interessato, che ha espresso il proprio parere. Luogo. Data.. Centro Provinciale o Comunale di Al Centro Nazionale Sportivo Libertas: Parere favorevole per l affiliazione o riaffiliazione rilasciato in data Il Presidente Provinciale La presente domanda è stata inviata in data odierna al Centro Regionale Firma.. Il Centro Nazionale Sportivo Libertas accetta l affiliazione o riaffiliazione Roma Il Presidente Nazionale Luigi Musacchia

2 2 IL SOTTOSCRITTO CHIEDE INOLTRE, PER IL TRAMITE DEL C.N.S. LIBERTAS, L ISCRIZIONE AL REGISTRO NAZIONALE DELLE ASSOCIAZIONI E SOCIETÀ SPORTIVE DILETTANTISTICHE ed all uopo, consapevole della responsabilità penale prevista dall art.76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA quanto segue in merito all Associazione/Società Sportiva Dilettantistica: DATI ATTO COSTITUTIVO/STATUTO Data di costituzione Forma di costituzione: scrittura privata atto pubblico Data di registrazione atto Notaio: Cognome e Nome Distretto Notaio N. ordine e repertorio notarile Statuto Vigente registrato Altri dati (eventuali) Data di approvazione Ufficio del Registro di: Estremi e data di registrazione N. Registro Persone Giuridiche N. Registro delle Imprese Camera di Commercio POSSESSO REQUISITI STATUTO EX ART.90 LEGGE 282/2002 ED EX DELIBERA DI CONSIGLIO NAZIONALE CONI DEL 15/07/2004 N.1273 Il sottoscritto dichiara altresì: che nello Statuto vigente, di cui sopra sono riportati gli estremi di registrazione, sono espressamente previsti, oltre la sede legale: a) La denominazione, che include il termine Dilettantistica. b) L oggetto sociale, con riferimento all organizzazione di attività sportive dilettantistiche, compresa attività didattica. c) L attribuzione della rappresentanza legale. d) L assenza di fini di lucro e la previsione che i proventi delle attività non possono, in nessun caso, essere divisi fra gli associati, anche in forme indirette. e) Le norme sull ordinamento interno ispirato a principi di democrazia e di uguaglianza dei diritti di tutti gli associati, con la previsione dell elettività delle cariche sociali, fatte salve le società sportive dilettantistiche che assumono la forma di società di capitali o cooperative, per le quali si applicano le disposizioni del codice civile. f) L obbligo di redazione di rendiconti economico-finanziari, nonché le modalità di approvazione degli stessi da parte degli organi statutari. g) Le modalità di scioglimento dell associazione. h) L obbligo di devoluzione ai fini sportivi del patrimonio in caso di scioglimento delle società e delle associazioni. i) Che nello statuto è espressamente previsto, in osservanza della Delibera del Consiglio Nazionale CONI, l obbligo di conformarsi alle norme ed alle direttive del CONI, nonché allo statuto ed ai regolamenti del CNS Libertas AMMINISTRATORI Il sottoscritto dichiara che i propri amministratori non ricoprono la medesima carica in altre associazioni o società sportive dilettantistiche nell ambito della medesima Federazione Sportiva o Disciplina Associata se riconosciuta dal CONI, ovvero nell ambito della medesima disciplina facente capo ad un Ente di promozione sportiva. Luogo. Data.. Firma.. IMPIANTI UTILIZZATI Nome impianto Indirizzo N CAP Comune Prov. Nome impianto 2 Indirizzo N CAP Comune Prov. DOCUMENTI ALLEGATI Informativa CONI Dichiarazione di unico Ente di affiliazione Luogo. Data.. Firma

3 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ai sensi del Regolamento Europeo 679/2016) Associazione/Società Il Centro Nazionale Sportivo Libertas (di seguito anche C.N.S. Libertas o Il Centro ), con sede legale in via Po, 22, Roma RM, Italia, C.F , partita IVA , in qualità di titolare del trattamento dei Suoi dati personali (in seguito Titolare ), La informa, ai sensi dell art. 13 Regolamento UE n. 679/2016 (in seguito, Regolamento ) che i dati personali da Lei volontariamente messi a disposizione del Centro Nazionale Sportivo Libertas saranno oggetto di trattamento nel rispetto della vigente normativa in materia di protezione dei dati personali e, comunque, dei principi di riservatezza cui è ispirata l attività del Centro. 1. Finalità e base giuridica del trattamento I dati personali del legale rappresentate dell Associazione Sportiva, acquisiti dal Centro in occasione dell affiliazione verranno trattati (per la definizione di trattamento, vedi art. 4, c. 2 del Regolamento) per le seguenti finalità: a) esecuzione delle attività di affiliazione; b) attività strettamente connesse e strumentali alla realizzazione dei fini istituzionali e finalità connesse agli obblighi previsti da leggi, regolamenti, statuto, regolamenti del Centro, delibere del Consiglio del Centro e dalle normative comunitarie o sportive. La base giuridica del trattamento si identifica (a titolo esemplificativo) nel rapporto di affiliazione stipulato tra Lei ed il Centro e negli obblighi connessi al medesimo rapporto e/o dal medesimo direttamente e/o indirettamente derivanti. 2. Dati personali oggetto di trattamento 2.1 Dati personali In particolare i dati personali in questione riguardano: - Nominativo, indirizzo o altri elementi di identificazione personale Suoi e dei Familiari, ivi compresa la Sua immagine ed eventualmente gli estremi del conto corrente bancario di Sua pertinenza (dati comuni) 3. Tempi di conservazione dei dati I dati che La riguardano verranno conservati secondo i seguenti criteri: - per un arco di tempo non superiore a quello necessario al raggiungimento delle finalità per i quali essi sono trattati; - per un arco di tempo non superiore a quello necessario all adempimento degli obblighi normativi. 4. Modalità d uso dei dati Il trattamento dei Suoi dati sarà effettuato ad opera di soggetti appositamente autorizzati, ed avverrà in maniera idonea a garantirne la sicurezza e la riservatezza attraverso strumenti cartacei ed elettronici, utili per memorizzare, gestire o trasmettere i dati stessi, con possibilità di comunicazione e trattamento per le finalità sopra ricordate e nel rispetto della normativa vigente. 5. Ambito di circolazione dei dati La comunicazione dei dati personali, tranne che nelle singole fattispecie specificatamente indicate dalla legge, è consentita solo con il consenso dell interessato. I Suoi dati personali potranno essere comunicati ad eventuali soggetti che forniscano al Centro prestazioni, servizi strumentali e/o per esigenze strettamente legate al perseguimento delle finalità sopra specificate. I Suoi dati personali saranno resi accessibili solo a coloro i quali, all'interno del Centro, ne abbiano necessità in relazione all esercizio della propria mansione o posizione gerarchica. Tali soggetti, saranno opportunamente istruiti al fine di evitare perdite, distruzione, accessi non autorizzati o trattamenti non consentiti dei dati stessi. 6. Natura del conferimento Con riferimento alle finalità evidenziate ai punti (a) e (b) al paragrafo 1. Finalità e base giuridica del trattamento, il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio. Un Suo eventuale rifiuto e/o il conferimento di informazioni inesatte e/o comporterebbe l impossibilità di eseguire le attività di affiliazione, di compiere le attività strettamente connesse e strumentali alla realizzazione dei fini istituzionali nonché di adempiere agli obblighi previsti da leggi, regolamenti, statuto, regolamenti del Centro, delibere del Consiglio e dalle normative comunitarie o sportive. 7. Diffusione dei dati I Suoi dati non saranno oggetto di diffusione a soggetti indeterminati. 8. Trasferimento dei dati all'estero Per esigenze strettamente legate al perseguimento delle finalità sopra specificate (ad esempio, partecipazioni a competizioni o eventi sportive internazionali e procedure di ingresso nei relativi Paesi Extra UE ospitanti), alcuni Suoi dati personali potranno essere oggetto di trasferimento a Paesi e/o organizzazioni extra UE. In tal caso, il Titolare assicura sin d ora che il trasferimento dei dati Extra-UE avverrà in conformità agli artt. 44 ss. del Regolamento ed alle disposizioni di legge applicabili stipulando, se necessario, accordi che garantiscano un livello di protezione adeguato. 9. Titolare e Responsabile della Protezione dei dati Il Titolare del trattamento dei Suoi dati è Centro Nazionale Sportivo Libertas, con sede legale in via Po, 22, Roma RM, Italia, C.F , partita IVA Qualsiasi richiesta relativa ai dati personali trattati dal Centro Nazionale Sportivo Libertas potrà essere inviata presso la sede legale del Centro, oppure scrivendo all indirizzo di posta elettronica privacy@libertasnazionale.it. 1

4 10. Esercizio dei diritti La informiamo che in qualunque momento Relativamente ai Suoi dati, Lei potrà esercitare i diritti previsti nei limiti ed alle condizioni previste dagli articoli del GDPR 2016/679. L interessato potrà in qualsiasi momento esercitare i diritti di cui all art. 15 del Regolamento attraverso l invio di una all indirizzo: privacy@libertasnazionale.it. La informiamo che Il Centro si impegna a rispondere alle sue richieste al più tardi entro un mese dal ricevimento della richiesta. Tale termine potrebbe essere prorogato in funzione di complessità o numerosità delle richieste. Il Centro provvederà a spiegarle il motivo della proroga entro un mese dalla sua richiesta. Nel dettaglio l interessato ha il diritto di: - chiedere al Titolare del Trattamento l accesso, la rettifica o la cancellazione ( Diritto all Oblio ) dei dati personali o la limitazione del trattamento dei dati personali che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento; - ottenere la portabilità dei dati; - proporre reclamo a un'autorità di controllo. 11. Modalità di esercizio dei diritti L interessato potrà in qualsiasi momento esercitare i diritti su menzionati nelle seguenti modalità: - inviando una all indirizzo: privacy@libertasnazionale.it. L'elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è disponibile inoltrando richiesta a privacy@libertasnazionale.it. Data / / Nominativo Legale Rappresentante Firma Titolare del trattamento Centro Nazionale Sportivo Libertas 2

5 Informativa ai sensi dell articolo 13 D.L.vo n 196/2003 In riferimento al D.L.vo n 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) si informa che i dati personali forniti alla CONI Servizi S.p.A. - per il tramite della (fsn/dsa/eps) - in relazione alla procedura di iscrizione al Registro Nazionale delle Associazioni e Società Sportive Dilettantistiche istituito dal Consiglio Nazionale del Comitato Olimpico Nazionale (CONI) con provvedimento n 1288/2002 ed assimilato all elenco delle associazioni e società sportive dilettantistiche di cui all articolo 7 comma 2 della Legge n 186/04. saranno oggetto di trattamento nel rispetto della legge. 1. Finalità I dati sono raccolti e trattati dalla Coni Servizi SpA: 1.1. per finalità connesse all attività strumentale espletata per l attuazione dei compiti istituzionali dell Ente pubblico CONI che è autorità di disciplina, regolazione e gestione delle attività sportive sul territorio nazionale; 1.2. per finalità connesse all adempimento di obblighi previsti dalla legge, dalla normativa sportiva nonché dalle disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge; 1.3. per finalità connesse ad eventi organizzati direttamente dal CONI e dalla Coni Servizi SpA oppure da terzi in collaborazione con il CONI e la Coni Servizi SpA per finalità connesse ad attività di carattere commerciale e di marketing, alla promozione di iniziative commerciali e di vendite di prodotti ed attività di carattere pubblicitario e promopubblicitario poste in essere dal CONI e/o dalla Coni Servizi SpA o da terzi soggetti con cui s intrattengono rapporti, anche mediante invio di materiale commerciale, esplicativo o pubblicitario. 2. Modalità di trattamento dei dati In relazione alle finalità sopra indicate, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici e comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. 3. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere trasmessi I dati trattati potranno essere comunicati in Italia ed all estero: 3.1. a soggetti pubblici o privati ed organismi associativi per la realizzazione delle iniziative ed attività correlate ai fini istituzionali del CONI e della Coni Servizi SpA; 3.2. ad Enti, società o soggetti che intrattengono rapporti con la Coni Servizi SpA per l organizzazione o la gestione di eventi sportivi ovvero per attività di pubblicità o di sponsorizzazione di eventi e manifestazioni sportive ovvero per attività di elaborazione di dati ovvero per prestazioni assicurative collegate alle attività sportive; 3.3. ad Enti, società o soggetti che svolgono attività commerciale di vendita e/o fornitura di beni e/o servizi, di pubblicità, nell ambito dell attività commerciale promozionale e di marketing di cui al precedente punto 1.4 di questa informativa. 4. Diniego del consenso Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per le finalità di trattamento descritte in questa informativa limitatamente ai punti 1.1, 1.2 ed 1.3. Il rifiuto a fornire i dati comporta la mancata iscrizione al Registro Nazionale delle Associazioni e Società Sportive Dilettantistiche. 5. Diritti di cui all articolo 7 del D. L.vo n 196/ L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.

6 5.2. L'interessato ha diritto di ottenere l indicazione dell'origine dei dati personali; delle finalità e modalità del trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non e' necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l'attestazione che le operazioni di cui sopra sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 6. Titolare del trattamento dei dati Titolare del trattamento dei dati personali è CONI Servizi SpA, Largo Lauro De Bosis 15, Roma 7. Incaricato del trattamento dei dati Incaricato del trattamento è l Ufficio Riconoscimento Organismi Sportivi DA e EPS Acquisite le informazioni fornite ai sensi dell articolo 13 del D.L.vo n 196/2003, l interessato presta il suo consenso al trattamento e diffusione dei dati personali per le finalità specificate ai punti 1.1, 1.2 ed 1.3 della presente informativa DO il consenso NEGO il consenso Acquisite le informazioni fornite ai sensi dell articolo 13 del D.L.vo n 196/2003, l interessato presta altresì il suo consenso al trattamento e diffusione dei dati personali per le finalità specificate al punto 1.4. della presente informativa DO il consenso NEGO il consenso (data) firma (legale rappresentante)