Dichiarazioni delle Imprese Esecutrici C.I.G.: C.U.P.:

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1 Dichiarazioni delle Imprese Esecutrici C.I.G.: C.U.P.: Il sottoscritto: nato il: a: Prov: in qualità di: [indicare la carica sociale] di: con sede in Telefono: fax: cell: Codice fiscale Partita IVA: quale componente ed esecutrice del Consorzio Cooperative/Consorzio Stabile/ Consorzio Imprese Artigiane DICHIARA, ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato ai sensi del D.P.R. 445/2000, che i fatti, gli stati e le qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità: REQUISITI DI PARTECIPAZIONE D ORDINE GENERALE E CAUSE DI INCOMPATIBILITÀ 1. di aver letto e di conoscere il contenuto dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006; 2. di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative alla partecipazione alle gare di appalto di cui all art. 38 lettere a), b), c), d) e), f) g), h), i), l), m), m bis), m-ter), m-quater), del D.Lgs. n. 163/2006; 3. di non aver riportato condanne [ATTENZIONE: in caso contrario indicare di seguito tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione; il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione (art. 38, comma 2 del d.lgs. 163/2006)] Pag. 1 di 6

2 4. [INDICARE NELLA TABELLA SOTTOSTANTE I DATI ANAGRAFICI E DI RESIDENZA DEL TITOLARE (PER L IMPRESA INDIVIDUALE), DEI SOCI (PER LE SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO) E DEI SOCI ACCOMANDATARI (PER LE SOCIETÀ IN ACCOMANDITA SEMPLICE), DEGLI AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERE DI RAPPRESENTANZA, DEL SOCIO UNICO PERSONA FISICA, DEL SOCIO DI MAGGIORANZA NELLA SOCIETÀ CON MENO DI QUATTRO SOCI (PER GLI ALTRI TIPI DI SOCIETÀ) DEI DIRETTORI TECNICI; IN CASO DI INCORPORAZIONE, FUSIONE SOCIETARIA O CESSIONE D AZIENDA INDICARE I RIFERIMENTI DEGLI AMMINISTRATORI DIRETTORI TECNICI CHE HANNO OPERATO PRESSO LA SOCIETÀ INCORPORATA, FUSASI O CHE HA CEDUTO L AZIENDA NELL ULTIMO ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA] Cognome Nome Data e luogo di nascita Residenza C.F. Ruolo ricoperto Cessato SI/NO anno antec. a. che non sussistono condizioni ostative alla partecipazione alla gara ex art. 38, comma 1, lett. b), c) e m-ter) del D. Lgs. 163/2006 in relazione ai soggetti in carica, individuati nella tabella che precede, i quali non sono stati nelle condizioni di rendere personalmente tale attestazione poiché privi di firma digitale; [ATTENZIONE: in caso contrario indicare di seguito tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione; il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione (art. 38, comma 2 del d.lgs. 163/2006)] Pag. 2 di 6

3 b. che non sussistono condizioni ostative alla partecipazione alla gara ex art. 38, comma 1, lett. c) del D. Lgs. 163/2006 in relazione ai soggetti cessati, individuati nella tabella che precede, i quali non sono stati nelle condizioni di rendere personalmente tale attestazione; [ATTENZIONE: indicare di seguito tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione; il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione (art. 38, comma 2 del d.lgs. 163/2006)] 5. ai sensi e per gli effetti di cui al comma 1, lettera m-quater), e comma 2 dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 [ATTENZIONE: BARRARE LE LETTERE CHE NON INTERESSANO]: i. di non essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile con altri operatori economici e di aver formulato l offerta autonomamente; ii. iii. (Oppure) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato autonomamente l offerta; (Oppure) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato autonomamente l offerta; 6. di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5, 37, comma 7, e 90, comma 8, del D.Lgs. 163/06; 7. di non svolgere attività lavorativa e/o professionale con dipendenti pubblici, che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della Pubblica Amministrazione negli ultimi tre anni di servizio e che siano cessati dal rapporto di pubblico impiego, nei limiti e alle condizioni previste dall art. 53, comma 16 ter, del D.Lgs. 165 del 30 marzo 2001; 8. l insussistenza delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 67 del D.lgs. 6 settembre 2011, n. 159; 9. di non incorrere nei divieti di cui all art. 32 quater del Codice Penale; REQUISITI DI PARTECIPAZIONE D ORDINE PROFESSIONALE, ECONOMICO-FINANZIARIO E TECNICO-ORGANIZZATIVO Pag. 3 di 6

4 10. di possedere la seguente attestazione di qualificazione, in corso di validità: S.O.A. OG3 Codice identificativo Indirizzo CAP N. attestazione Categoria Classifica Validità SOPRALLUOGO 11. di aver proceduto alla verifica dello stato, delle circostanze e delle condizioni dei luoghi di intervento, eseguendo tutti gli accertamenti e le ricognizioni necessari, compreso l accurato controllo della viabilità di accesso ai luoghi di esecuzione dell appalto; 12. di essere pienamente edotto di tutte le circostanze di fatto e di luogo riguardanti l esecuzione delle opere oggetto dell appalto, trovando rispondenza tra quanto indicato nella documentazione di gara e quanto desunto dalla visita dei luoghi; ULTERIORI DICHIARAZIONI 13. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel Bando, nel Disciplinare di gara e nei suoi allegati nonché nel Capitolato e nello schema di contratto; 14. [DICHIARAZIONE EVENTUALE ATTESTANTE IL POSSESSO DELL AUTORIZZAZIONE RILASCIATA AI SENSI DEL D.M. 14 DICEMBRE 2010 DEL MINISTERO DELL ECONOMIA E DELLE FINANZE AVENDO SEDE NEI PAESI INSERITI NELLE C.D. BLACK LIST ] SUBAPPALTO 15. di subappaltare le seguenti percentuali di lavori: Categoria Percentuale Pag. 4 di 6

5 ULTERIORI INFORMAZIONI 16. [AI FINI DELLA DIMIDIAZIONE DELLA CAUZIONE INSERIRE LA DICHIARAZIONE CIRCA IL POSSESSO DELLA CERTIFICAZIONE UNI CEI ISO 9000] di essere 17. che l impresa RIENTRA NON RIENTRA nella definizione di microimprese, piccole imprese e medie imprese per il combinato disposto dell art. 5, comma 1, lettera a), della Legge 11 novembre 2011 n. 180 e dell art. 2 della Raccomandazione della Commissione Europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale dell Unione Europea n. L 124 del 20 maggio 2003; 18. che l Ufficio/sede dell Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi è il seguente: codice Ufficio Indirizzo CAP Tel. Note 19. che i riferimenti INPS e INAIL e del CCNL applicato sono i seguenti: INPS Ufficio Indirizzo CAP Tel FAX Matricola Azienda Numero dipendenti in forza Note INAIL ufficio. indirizzo. CAP Tel FAX P.A.T. Codice azienda Note CCNL applicato: ; 20. che i riferimenti per il certificato di ottemperanza per le finalità di cui all art. 17 della L. 68/99 sono i seguenti [SOLO SE TENUTO ALL APPLICAZIONE DELLA NORMATIVA IN MATERIA DI ASSUNZIONE OBBLIGATORIA]: Pag. 5 di 6

6 Ufficio indirizzo. CAP Tel FAX Numero dipendenti computabili Note 21. di autorizzare la Stazione Appaltante a trasmettere le comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. 163/2006 all indirizzo di Posta elettronica certificata dichiarato al momento della registrazione sulla piattaforma telematica ovvero, in caso di impossibilità di utilizzo della P.E.C., al numero di fax ; 22. di autorizzare la Stazione Appaltante, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara. N.B.: barrare le dichiarazioni sopraindicate che non interessano; la domanda ed i relativi allegati dovranno essere dapprima compilati e successivamente firmati dal legale rappresentante dell operatore economico; qualora la documentazione fosse sottoscritta dal/i procuratore/i della società, si veda quanto previsto dal Disciplinare di gara. Pag. 6 di 6