Cognome Nome C.F. titolare dell omonima impresa individuale Partita IVA (se già iscritto) Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel.

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1 SPAZIO RISERV. COMUNE N. reg. del VENDITA AL DETTAGLIO A MEZZO DI APPARECCHI AUTOMATICI SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ (da presentarsi per la prima installazione di apparecchi nel Comune) Al Comune di MEDEA il sottoscritto Cognome Nome C.F. di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F C O Luogo di nascita: Stato Provincia Comune M Residenza: Provincia Comune P Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. I L in qualità di: A titolare dell omonima impresa individuale Partita IVA (se già iscritto) R E con sede nel Comune di Provincia I Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N N.di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) dal CCIAA di legale rappresentante della Società T A Cod. fiscale M Partita IVA (se diversa da C.F.) P denominazione o ragione sociale A con sede nel Comune di Provincia T E Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. L N. d iscrizione al Registro Imprese dal CCIAA di L O Presenta denuncia di inizio attività relativa a: A AVVIO DELL'ATTIVITÀ DI VENDITA PER MEZZO DI APPARECCHI AUTOMATICI A1 SU AREA PUBBLICA A2 SU AREA PRIVATA B SUBINGRESSO C VARIAZIONI C1 TRASFERIMENTO DELL'APPARECCHIO AUTOMATICO S A FAR DATA DAL t

2 SEZIONE A - AVVIO DELL'ATTIVITÀ DELL'IMPRESA A FAR DATA DAL (art. 22 L.R. 29/05) UBICAZIONE DEI DISTRIBUTORI AUTOMATICI (1) TIPOLOGIA ATTIVITA A1 - SU AREA PUBBLICA A2 - SU AREA PRIVATA SETTORE MERCEOLOGICO Generi alimentari Generi non alimentari 1) Qualora lo spazio della presente pagina non risulti sufficiente ad elencare l ubicazione dei distributori automatici, possono essere utilizzate fotocopie della medesima.

3 SEZIONE B - AVVIO DI ATTIVITÀ PER SUBINGRESSO UBICAZIONE DEI DISTRIBUTORI AUTOMATICI (1) SETTORE MERCEOLOGICO SUBENTRA A: Generi alimentari Generi non alimentari denominazione... Cod. fiscale A seguito di: * - compravendita - affitto d azienda - donazione - fusione d azienda - fallimento - successione - altre cause 1) Qualora lo spazio della presente pagina non risulti sufficiente ad elencare l ubicazione dei distributori automatici, possono essere utilizzate fotocopie della medesima. * - stipulato in data - con scrittura privata - con atto redatto dal notaio dott. di rep.

4 SEZIONE C - VARIAZIONI ATTIVITA DI VENDITA PER MEZZO DI APPARECCHI AUTOMATICI UBICATA NEL Comune... C.A.P.... Via,Viale, Piazza,ecc.... Nr. civico... SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E NUMERO Generi alimentari Generi non alimentari SUBIRÀ LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI: C1 SEZIONE C1 - TRASFERIMENTO DELL'APPARECCHIO AUTOMATICO (nuova ubicazione del distributore in sede diversa da quella indicata) NUOVO INDIRIZZO: Via,Viale, Piazza,ecc.... Nr. civico... SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E NUMERO Generi alimentari Generi non alimentari

5 INDICARE PER ESTESO, QUALUNQUE SIA LA SEZIONE COMPILATA, L ATTIVITÀ ESERCITATA O CHE SI INTENDE ESERCITARE FACENDO RIFERIMENTO AI PRODOTTI INCLUSI NELL ALLEGATO C Attività prevalente: Attività secondaria: IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE ALLEGATO A FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità : 1 caso (presentazione diretta) 2 caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato) Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: Tipo (*) n. Modalità di identificazione: rilasciato da in data FIRMA DEL DICHIARANTE IL DIPENDENTE ADDETTO (*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.

6 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: (DA COMPILARE PER CHI SOTTOSCRIVE LE SEZIONI A, B, C) 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del d.lgs 59/2010 (1); 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575" (antimafia) (2); 3. (solo nel caso che la denuncia venga presentata da cittadino straniero) di essere in possesso del/la permesso/carta di soggiorno rilasciata dalla Questura di in data per motivi di valido fino al ; 4. (in caso di vendita di alimenti e bevande) che la vendita di alimenti e bevande a mezzo a a mezzo apparecchi automatici è esercitata in conformità alla vigente normativa igienicosanitaria. 5. (1) di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza, salvo che abbia ottenuto la riabilitazione; di non aver riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale e' prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; di non aver riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; di non aver riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale; di non aver riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; di non essere sottoposto a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n e che nei propri confronti non è stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, ovvero una misura di sicurezza non detentiva; (solo in caso di persona, titolare o altro preposto, che esercita attività di somministrazione di alimenti e bevande) di non aver riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell'alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d'azzardo, le scommesse clandestine, per infrazioni alle norme sui giochi.i articoli 442, 444, 513, 513 bis; 515, 516 e 517 del codice penal e, o per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; coloro che siano sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n (Misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la pubblica moralità), o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575 (Disposizioni contro la mafia), ovvero siano stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza. Il divieto di esercizio dell attività commerciale in caso di condanna permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena sia stata scontata o si sia in altro modo estinta. Il divieto non si applica, ai sensi dell articolo 166 del codice penale, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena e sempre che non intervengano circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione stessa. In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti di cui sopra devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n (2) In caso di società di persone, tutte le persone di cui al D.P.R. 252/98, art. 2, compilano l allegato A.

7 REQUISITI PROFESSIONALI (art. 71 d.lgs 59/2010) (DA COMPILARE SOLO PER IL COMMERCIO DI PRODOTTI ALIMENTARI): di avere frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalla regione Friuli Venezia Giulia (si prega di allegare copia del relativo attestato di frequenza o, in mancanza, di indicare l Istituto organizzatore ed il periodo di riferimento) di avere prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all'amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell'imprenditore in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all INPS (indicare in tal caso denominazione/ragione sociale e sede dell impresa nonché sede INPS di riferimento ); di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti (allegare copia del diploma o, in mancanza, indicare la scuola/università ed il periodo di conseguimento ) I requisiti professionali devono essere posseduti dal titolare, ovvero, in caso di società, dal legale rappresentante o da altra persona specificatamente preposta all attività commerciale. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti, ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, per effetto dell'art. 76 del D.P.R , n FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante DATA L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità : 1 caso (presentazione diretta) 2 caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato) Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: Tipo (*) n. Modalità di identificazione: rilasciato da in data FIRMA DEL DICHIARANTE IL DIPENDENTE ADDETTO (*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.

8 PRINCIPI CHE REGOLANO LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, fatti e qualità personali non autocertificabili ai sensi dell'art. 46 del D.P.R , n. 445, sono comprovati dall'interessato, a titolo definitivo, mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui all'articolo 47 del D.P.R , n La dichiarazione di cui all'articolo 47 del D.P.R , n. 445, che il dichiarante rende nel proprio interesse può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. Inoltre, tale dichiarazione può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati. Le dichiarazioni sostitutive possono essere presentate anche contestualmente all'istanza e sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI I cittadini di Stati non appartenenti all'unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero. Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'italia ed il Paese di provenienza del dichiarante. INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY) Desideriamo informarla che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni: I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità : I dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria, definizione ed archiviazione dell istanza formulata e per le finalità strettamente connesse (d.lgs n. 196 inerente il trattamento di dati sensibili da parte di PP.AA.) I dati potranno essere utilizzati anche a fini di controllo, per altri procedimenti connessi alla materia delle attività economiche. 2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità : Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici. I dati sensibili saranno custoditi in armadi chiusi a chiave; nel caso di trattamento attraverso elaboratore, verranno adottate apposite chiavi d accesso. 3. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati comporta la sospensione del procedimento 4. I dati saranno utilizzati dall area amministrativa finanziaria e ufficio commercio del Comune di Fiumicello e comunicati, per quanto di competenza, alla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia; potranno altresì essere comunicati ad altre Pubbliche Amministrazioni per le stesse finalità sopra indicate e per verificare l effettiva sussistenza dei requisiti richiesti per avviare l attività economica 5. Il titolare del trattamento è la dott.ssa Emanuela Bressi, responsabile dell area amministrazione e finanza del Comune di Fiumicello 6. Il responsabile del trattamento è la dott.ssa Emanuela Bressi, responsabile area amministrazione e finanza del Comune di Medea 7. Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7, D.Lgs. n. 196/2003.

9 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome Nome C.F. di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del d.lgs 59/ Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti, ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, per effetto dell'art. 76 del D.P.R , n FIRMA L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità : 1 caso (presentazione diretta) 2 caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato) Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. Modalità di identificazione: IL DIPENDENTE ADDETTO Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: Tipo (*) n. rilasciato da in data FIRMA DEL DICHIARANTE (*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.