DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE

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1 36016 Thiene (VI) Documento con tutela Privacy: Si No N. 218/2014 di reg. DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE Con l'assistenza dei signori: In data: 20/02/2014 Direttore Amministrativo Direttore Sanitario Direttore dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale - dott.ssa Patrizia SIMIONATO - dr. Roberto TOFFANIN - dott. Alberto LEONI OGGETTO AZIENDA U.L.SS. N.4 ALTO VICENTINO - SERVIZIO MEDICINA LEGALE

2 Nuova organizzazione aziendale per la prevenzione e controllo Infezioni Correlate all Assistenza

3 OGGETTO: Nuova organizzazione aziendale per la prevenzione e controllo Infezioni Correlate all Assistenza Invio documento: Invia copia agli UFFICI: Invia copia a: Revisori documento: DIREZ. PROFESSIONI SANITARIE; SERV. PREVENZIONE E PROTEZIONE RISCHI SUL LAVORO; U.O.C. SERVIZIO IGIENE E SANITA' PUBBLICA; U.O.C. SERVIZIO PERSONALE : Ufficio Formazione Inviato: Romina Mettulio Informazioni sull'approvazione: Stato di approvazione: Approvata Approvatori precedenti: Licia Sartori Luigi Diquigiovanni Il Dirigente proponente, dott.ssa Licia Sartori Direttore del Servizio Qualità Medicina legale,responsabile del procedimento, verificata la compatibilità con le norme nazionali, regionali e regolamentari vigenti in materia, relaziona al Direttore Generale quanto scritto di seguito. Con la Delibera del Direttore Generale n. 929 di reg. del 25/06/1997 è stato istituto il Comitato per il controllo delle infezioni ospedaliere (C.I.O.), la cui composizione è stata successivamente modificata con le delibere del Direttore Generale n. 522 di reg. del 28/08/2003, n. 607 di reg. del 09/10/2003 e n. 571 di reg. del 10/6/2010. L OMS ha successivamente modificato il concetto e da infezioni ospedaliere si è passati a infezione correlate all'assistenza e specificatamente: L infezione che si verifica in un paziente durante il processo assistenziale in un ospedale o in un altra struttura sanitaria e che non era manifesta né in incubazione al momento del ricovero. Ciò vale anche per le infezioni contratte in ospedale, ma che si manifestano dopo la dimissione e per le infezioni occupazionali tra il personale della struttura. Questa nuova visione rende pertanto necessaria una modifica dell'organizzazione aziendale prevista per la prevenzione delle infezioni". Il comitato definito, quindi ora, Comitato per le Infezione Correlate all Assistenza (ICA) avrà la seguente composizione: Direttore Medico dell ospedale; Direttore dell U.O.C. Laboratorio Analisi; Direttore del Dipartimento per l'assistenza Farmaceutica; Responsabile UOSVD Malattie Infettive; Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione Rischi sul Lavoro; Direttore Dipartimento Chirurgia; Direttore Dipartimento Area Critica;

4 Direttore Direzione Professioni Sanitarie; Direttore Servizio Igiene e Sanità Pubblica; Direttore Cure Palliative e Governo Clinico dell'assistenza Primaria; Referente per il Controllo delle ICA; Responsabile Ufficio per la formazione del personale. Il Comitato, per problematiche specifiche, può inoltre avvalersi,di volta in volta, di altri professionisti presenti all'interno dell'azienda. Questo Comitato ha il compito di definire la strategia di lotta contro le infezioni correlate all'assistenza e di predisporre un piano annuale. Il Gruppo Operativo individuato nella precedente Delibera non appare più adeguato al contesto attuale e pertanto viene modificato nella sua composizione e così costituito: Medico della Direzione Medica dell'ospedale; Referente per il Controllo delle ICA della Direzione Medica dell ospedale; Medico specialista in Malattie Infettive; Microbiologo; Medico specialista del Servizio Igiene e Sanità Pubblica ; Assistente Sanitaria del Servizio Igiene e Sanità Pubblica; Medico del Distretto socio-sanitario; Le funzioni del Gruppo Operativo sono: 1. gestire gli out-break e i germi sentinella; 2. attuare gli interventi di sorveglianza delle infezioni correlate all'assistenza; 3. attuare i piani formativi e di aggiornamento per il personale di assistenza e nuovi assunti; 4. mantenere collegamento tra il Comitato per le Infezioni correlate all'assistenza e le diverse aree ospedaliere e del territorio; 5. organizzare i flussi informativi sull'andamento delle infezioni favorendo il coinvolgimento di vari livelli operativi; 6. collaborare con il Servizio Epidemiologico Regionale per progetti di sorveglianza regionali/nazionali. Preso atto che la Circolare Ministeriale 52/85 nella sezione Riferimenti per l'attribuzione delle risorse umane da dedicare al controllo delle infezioni individua infine un referente addetto al controllo delle infezioni, nella misura di 1 ogni posti letto si individuare tale referente inserito presso la Direzione Medica dell'ospedale. Le Funzioni del Referente ICA sono le seguenti: - coordina il gruppo operativo e i referenti delle singole unità operative anche nello sviluppo del piano annuale previsto dal Comitato. - conduce i programmi di sorveglianza e controllo e verifica la loro efficacia. - organizza i flussi informativi sull'andamento delle infezioni favorendo il coinvolgimento dei vari livelli operativi. - verifica la corretta gestione dei flussi delle malattie infettive e mantiene il collegamento tra le UU.OO. ospedaliere ed il SISP.

5 - fornisce raccomandazioni/indicazioni sugli interventi e sulle misure di controllo delle ICA. - attua i piani formativi e di aggiornamento per il personale di assistenza e nuovi assunti. - conduce inservice training sulle tecniche asettiche, sul controllo e prevenzione delle infezioni, antisepsi e disinfezione. - verifica l'osservanza delle precauzioni standard ed aggiuntive (comportamenti e uso di adeguati dispositivi di protezione individuale per un controllo efficace delle ICA). - collabora alla stesura e revisione delle procedure e dei protocolli relativi alla sorveglianza e prevenzione ICA. - conduce indagini in caso di out- break. Le infezioni correlate all'assistenza costituiscono uno dei rischi maggiori a cui è esposto il paziente è essenziale promuovere una maggiore attenzione al problema da parte degli operatori, sviluppare e diffondere competenze e strumenti necessari a sostenere e facilitare i processi di gestione del rischio infettivo. È evidente che sarà necessaria la capillarità delle azioni e per questo i Direttori di U.O. dovranno identificare all'interno delle loro UU.OO un Medico e un Infermiere referenti per il controllo delle infezioni che collaboreranno allo svolgimento delle funzioni del gruppo operativo. Considerata l'importanza che la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza costituisce nella riduzione del rischio clinico e nella valutazione dell'accreditamento istituzionale e dell'accreditamento di Eccellenza, costituendone uno dei requisiti più importanti, tutte le azioni previste saranno condivise e sviluppate in collaborazione con il Servizio Qualità oltre che inserite nel piano aziendale annuale per il rischio clinico e per gli aspetti assicurativi della responsabilità civile degli operatori dell azienda ULSS Le infezione correlate all'assistenza costituiscono uno dei maggiori rischi a cui sono esposti i pazienti e uno dei requisiti principali nella valutazioen ai fini sia dell'accreditamento istituzionale che d'eccellenza. Tutto ciò premesso, si propone al Direttore Generale: 1. di approvare la nuova composizione del Comitato per il Controllo delle Infezioni Correlate all'assistenza, come di seguito indicata con la precisazione che evntuale modifiche nella titolarità degli incarichi diregenziali comporteranno automaticamente l inserimento in questo Comitato: Titolare Direttore Medico dell 0spedale Dr. Edoardo Vanzetto Direttore dell U.O.C. Laboratorio Analisi Dr. Antonio Antico Direttore del Dip. per l'assistenza Farmaceutica Dr.ssa Maria Giardino Delegato Dr.ssa Manuela Miorin Dr. Enrico Pizzato Dr.ssa Laura marcon

6 Responsabile USD Malattie Infettive Dr. Antonio Carlotto Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione Dr. Remo Dalla Fontana Direttore Dipartimento Chirurgico Dr.Matteo Rebonato Direttore Dipartimento Area Critica Dr. Luigi Ongaro Direttore Direzione Professioni Sanitarie Coordinatore Cesare Comberlato Direttore Servizio igiene pubblica Dr. Edoardo Chiesa Direttore Nucleo cure palliative e governo clinico Dr. Franco Figoli Referente per il Controllo delle ICA Dr.ssa Paola Cazzola Responsabile Ufficio Formazione Coordinatore Cristina Pagin Dr. Roberto Ferretto Dr.Paolo Francese Dr Giuseppe Consilio Dr. Germano Zaro Coordinatore Monica Borga Dr.ssa Alessandra Dal Zotto Dr.ssa Silvia Santacaterina Ass. sanitaria Maddalena Berti Sig.Flavio Cristofori 2. di confermare che i suddetti componenti dovranno individuare nominalmente, dandone comunicazione al Direttore Sanitario, un proprio delegato che dovrà sostituirli in caso di loro assenza o impedimento; 3. di precisare che il Comitato sarà presieduto di diritto dal Direttore Sanitario; 4. di confermare le funzioni del Comitato così come indicato in premessa; 5. di precisare che le funzioni di supporto amministrativo saranno assicurate dalla segreteria della Direzione Medica dell'ospedale; 6. di approvare la modifica della composizione del Gruppo Operativo come di seguito indicata: Medico della Direzione Medica dell Ospedale Referente per il Controllo delle ICA della Direzione Medica dell ospedale Medico specialista in Malattie Infettive Microbiologo Medico specialista in Igiene del territorio Assistente Sanitaria del Servizio Igiene e Sanità Pubblica Dr.ssa Manuela Miorin Dr.ssa Paola Cazzola Dr. Antonio Carlotto Dr.Enrico Pizzato Dr.ssa Alessandra Dal Zotto Ass. sanitaria Maddalena Berti

7 Medico del Distretto socio-sanitario Dr. Daniele Trevisan 7. di confermare le funzioni del gruppo operativo così come indicato in premessa; 8. di nominare come Coordinatore Referente per la Prevenzione delle Infezioni Correlate all'assistenza la dottoressa Paola Cazzola coordinatrice infermieristica della Direzione Medica dell'ospedale con le funzioni indicate in premessa; 9. di nominare quali referenti all'interno delle équipes di UU.OO per il Controllo delle Infezioni i medci e gli infermieri indcati dal Direttore di Unità operativa che sono indicati nell allegato 1 della delibera. I refrenti di Unità operativa collaboreranno, coordinati dal referente per la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza, con il gruppo operativo nella realizzazione dei vari progetti aziendali, elenco dei referenti delle Unità operative è allegato alla delibera di cui fa parte integrante; 10. Considerata l'importanza che la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza costituisce nella riduzione del rischio clinico e nella valutazione dell'accreditamento istituzionale e dell'accreditamento di Eccellenza, costituendone uno dei requisiti più importanti, tutte le azioni previste saranno condivise e sviluppate in collaborazione con il Servizio Qualità Medicina legale oltre che inserite nel piano aziendale annuale per il rischio clinico, da approvare entro il 15 gennaio di ogni anno, per l anno 2014 entro il 20 marzo; 11. di dare atto che il presente provvedimento diventa esecutivo dalla data della sua pubblicazione, ai sensi dell'art. 43 comma 1 dell'atto Aziendale dell'u.l.ss. n. 4 "Alto Vicentino" approvato con deliberazione approvato con deliberazione n. 90 di reg. del IL DIRETTORE GENERALE Vista la relazione predisposta in merito dal Dirigente proponente; Acquisito per quanto di rispettiva competenza il parere favorevole del Direttore Sanitario, del Direttore Amministrativo e del Direttore dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale, così come previsto dall'art. 3 - comma 7 - del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, nonché dagli artt. 14, 15 e 16 della L.R. n. 56/94; DELIBERA 1. di approvare la nuova composizione del Comitato per il Controllo delle Infezioni Correlate all'assistenza, come di seguito indicata con la precisazione che evntuale modifiche nella titolarità degli incarichi diregenziali

8 comporteranno automaticamente l inserimento in questo Comitato: Titolare Direttore Medico dell Ospedale Dr. Edoardo Vanzetto Direttore dell U.O.C. Laboratorio Analisi Dr. Antonio Antico Direttore del Dip. per l'assistenza Farmaceutica Dr.ssa Maria Giardino Responsabile USD Malattie Infettive Dr. Antonio Carlotto Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione Dr. Remo Dalla Fontana Direttore Dipartimento Chirurgico Dr.Matteo Rebonato Direttore Dipartimento Area Critica Dr. Luigi Ongaro Direttore Direzione Professioni Sanitarie Coordinatore Cesare Comberlato Direttore Servizio igiene pubblica Dr. Edoardo Chiesa Direttore Nucleo cure palliative e governo clinico Dr. Franco Figoli Referente per il Controllo delle ICA Dr.ssa Paola Cazzola Responsabile Ufficio Formazione Coordinatore Cristina Pagin Delegato Dr.ssa Manuela Miorin Dr. Enrico Pizzato Dr.ssa Laura marcon Dr. Roberto Ferretto Dr.Paolo Francese Dr Giuseppe Consilio Dr. Germano Zaro Coordinatore Monica Borga Dr.ssa Alessandra Dal Zotto Dr.ssa Silvia Santacaterina Ass. Sanitaria Maddalena Berti Sig.Flavio Cristofori 2. di confermare che i suddetti componenti dovranno individuare nominalmente, dandone comunicazione al Direttore Sanitario, un proprio delegato che dovrà sostituirli in caso di loro assenza o impedimento; 3. di precisare che il Comitato sarà presieduto di diritto dal Direttore Sanitario; 4. di confermare le funzioni del Comitato così come indicato in premessa; 5. di precisare che le funzioni di supporto amministrativo saranno assicurate dalla

9 segreteria della Direzione Medica dell ospedale; 6. di approvare la modifica della composizione del Gruppo Operativo come di seguito indicata: Medico della Direzione Medica dell Ospedale Referente per il Controllo delle ICA della Direzione Medica dell ospedale Medico specialista in Malattie Infettive Microbiologo Medico specialista in Igiene del territorio Assistente Sanitaria del Servizio Igiene e Sanità Pubblica Medico del Distretto socio-sanitario Dr.ssa Manuela Miorin Dr.ssa Paola Cazzola Dr. Antonio Carlotto Dr.Enrico Pizzato Dr.ssa Alessandra Dal Zotto Ass. Sanitaria Maddalena Berti Dr. Daniele Trevisan Medico della Direzione Medica dell ospedale; Referente per il Controllo delle ICA della Direzione Medica dell ospedale; Medico specialista in Malattie Infettive; Microbiologo; Medico del del Servizio Igiene e Sanità Pubblica ; Assistente Sanitaria del Servizio Igiene e Sanità Pubblica; Medico del Distretto socio-sanitario; 7. di confermare le funzioni del gruppo operativo così come indicato in premessa; 8. di nominare un Coordinatore Referente per la Prevenzione delle Infezioni Correlate all Assistenza all interno della Direzione Medica dell ospedale con le funzioni indicate in premessa; 9. di nominare quali referenti all'interno delle équipes di UU.OO per il Controllo delle Infezioni i medci e gli infermieri indcati dal Direttore di Unità operativa che sono indicati nell allegato 1 della delibera. I refrenti di Unità operativa collaboreranno, coordinati dal referente per la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza, con il gruppo operativo nella realizzazione dei vari progetti aziendali, elenco dei referenti delle Unità operative è allegato alla delibera di cui fa parte integrante; 10. Considerata l'importanza che la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza costituisce nella riduzione del rischio clinico e nella valutazione dell'accreditamento istituzionale e dell'accreditamento di Eccellenza, costituendone uno dei requisiti più importanti, tutte le azioni previste saranno condivise e sviluppate in collaborazione con il Servizio Qualità Medicina legale oltre che inserite nel piano aziendale annuale per il rischio clinico, da approvare entro il 15 gennaio di ogni anno, per l anno 2014 entro il 20 marzo;

10 11. di dare atto che il presente provvedimento diventa esecutivo dalla data della sua pubblicazione, ai sensi dell'art. 43 comma 1 dell'atto Aziendale dell'u.l.ss. n. 4 "Alto Vicentino" approvato con deliberazione n di reg. del Allegati

11 Oggetto: Nuova organizzazione aziendale per la prevenzione e controllo Infezioni Correlate all Assistenza FIRMA DIRIGENTE PROPONENTE Responsabile SERVIZIO MEDICINA LEGALE F.to dr.ssa Licia Sartori Fatto, letto, approvato e sottoscritto DIRETTORE GENERALE F.to avv. DANIELA CARRARO

12 N 218/2014 del 20/02/2014 Oggetto: Nuova organizzazione aziendale per la prevenzione e controllo Infezioni Correlate all Assistenza CERTIFICATO DI PUBBLICAZIONE Copia della presente deliberazione viene pubblicata all'albo di questa U.L.SS. per 15 giorni consecutivi da oggi. Copia della presente deliberazione viene inviata in data odierna al COLLEGIO SINDACALE. Thiene, 17/03/2014 per il RESP. UFF. SEGRETERIA Diquigiovanni Luigi La presente deliberazione, NON SOGGETTA A CONTROLLO DI LEGITTIMITA' E' ESECUTIVA, ai sensi dell'art. 43 comma 1 dell Atto Aziendale dell U.L.SS. n. 4 Alto Vicentino approvato con deliberazione n di reg. del , dal

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