PROGETTI DI UTILIZZO DEL FONDO PER IL DOPO DI NOI 2016 (DGR 6674/2017) MISURE A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA GRAVE PRIVE DEL SOSTEGNO FAMILIARE

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1 PROGETTI DI UTILIZZO DEL FONDO PER IL DOPO DI NOI 2016 (DGR 6674/2017) MISURE A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA GRAVE PRIVE DEL SOSTEGNO FAMILIARE DOMANDA DI ACCESSO ALLE MISURE DEL DOPO DI NOI (persona giuridica) La/Il sottoscritta/o Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via recapito telefonico eventuale indirizzo in qualità di legale rappresentante dell Ente con sede a in via CF/P. IVA Ad oggi ente gestore della seguente unità d offerta sociale o sociosanitaria presente sul territorio dell Ambito di Romano di Lombardia o del servizio sperimentale a carattere sociale convenzionato/accreditato con l ASC Solidalia Intende avviare i seguenti progetti per il Dopo di Noi Rivolto alle sottoindicate persone: CHIEDE di partecipare all avviso pubblico per l assegnazione dei sostegni a favore di persone con disabilità grave prive del sostegno familiare Dopo di Noi (l. 112/2016 e DGR 6674/2017) annualità 2016 e di poter attivare i progetti individuali, ai sensi dell art. 14 legge 328/2000 in riferimento alle persone sopra indicate, relativamente a:

2 INTERVENTI INFRASTRUTTURALI CONTRIBUTO PER LA REALIZZAZIONE DI INTERVENTI DI RISTRUTTURAZIONE DELL ABITAZIONE. CONTRIBUTO A SOSTEGNO DEL CANONE DI LOCAZIONE CONTRIBUTO A SOSTEGNO DELLE SPESE CONDOMINIALI Dichiaro che l alloggio è sito in via località INTERVENTI GESTIONALI VOUCHER A SOSTEGNO DEI PERCORSI DI ACCOMPAGNAMENTO ALL AUTONOMIA VOUCHER A SOSTEGNO DELLA RESIDENZIALITA NELLA SEGUENTE SOLUZIONE ALLOGGIATIVA: - Gruppo appartamento con ente gestore - Gruppo appartamento autogestito - Soluzione abitativa di housing/cohousing A tal fine, avvalendosi della facoltà concessa degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del citato D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità. DICHIARA 1. Di essere in possesso dei requisiti soggettivi di ammissibilità richiesti nell avviso in oggetto: - di aver maturato almeno due anni di comprovata esperienza nel campo dell erogazione di servizi e attività in favore di persone con disabilità e loro famiglie; - essere iscritto al registro regionale/provinciale denominato con numero di iscrizione in quanto Cooperativa Sociale/Associazione/altro ; - l assenza in capo al Legale rappresentante di condanne penali o procedimenti penali in corso; 2. che la presentazione dell idea progettuale si è svolta in coprogettazione con le seguenti modalità (indicare esatta denominazione soggetti partner e contenuti e modalità): 3. di essere autorizzate al funzionamento ai sensi dell art. 13 comma 1 lettera B) della legge regionale 3/2008, autocertificando il possesso dei seguenti requisiti in riferimento all alloggio sito in Via Località : - capacità ricettiva pari a posti letto; - che l alloggio possiede i requisiti minimi previsti dalle norme per le case di civile abitazione; - che sono rispettate le misure di sicurezza e di prevenzione rischi; - che sono garantiti i requisiti per l accessibilità e la mobilità interna; - - segnalare, se del caso, l utilizzo di nuove tecnologie per migliorare l autonomia delle persone disabili (es. tecnologie di tipo domotico, di connettività sociale,.): ;

3 - che gli spazi sono organizzati in maniera tale da riprodurre le condizioni abitative e relazionali della casa familiare, garantendo spazi adeguati per la quotidianità e il tempo libero; - che gli spazi sono organizzati a tutela della riservatezza: le camere da letto sono (indicare se singole o doppie). Luogo e Data Firma del Legale Rappresentante ALLEGA documento d identità del legale rappresentante; codici fiscali dei beneficiari; autocertificazione dei beneficiari o di chi ne ha la tutela giuridica come da modello allegato. Proposta Progettuale: Descrizione sintetica delle finalità, degli obiettivi di intervento, degli esiti attesi e dei relativi indicatori di risultato per la realizzazione di un progetto di vita che promuova l emancipazione della persona adulta con disabilità dai genitori e l inclusione sociale della persona con disabilità. Qualora vengano richiesti interventi infrastrutturali si allega inoltre in relazione alle singole unità immobiliari: titolo di proprietà; planimetria dell abitazione; preventivo di spesa degli interventi di ristrutturazione programmati e/o contratto d affitto e preventivo spese condominiali. DICHIARA INOLTRE - Di aver preso visione dell avviso per l erogazione dei sostegni sopraindicati e di accettarne le condizioni; - di essere consapevole che la domanda verrà sottoposta a valutazione, di tipo multidimensionale, realizzata in forma integrata da parte di un équipe composta da professionalità quali medico, psicologo e infermiere, appartenenti all ASST, e operatore sociale, appartenente all Ambito/Comuni e di accettarne gli esiti; - di essere a conoscenza che il sostegno è prioritariamente garantito alle persone con disabilità grave prive del sostegno familiare in base alla necessità di maggiore urgenza (decreto del 23 novembre 2016 il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali art. 4, c. 2 e dalla D.G.R del 07/06/2017; - di impegnarsi a condividere e sottoscrivere un progetto individualizzato per ogni beneficiario; - di impegnarsi a compartecipare alle spese previste per il progetto d autonomia stabilite in base alla normativa vigente; - di dare ogni comunicazione relativa ad eventi che comportano la decadenza (per incompatibilità, cambio residenza, decesso del beneficiario) del diritto di assegnazione del sostegno all ASC Solidalia, entro dieci giorni dall evento stesso. - di essere a conoscenza che, ai sensi del D.P.R. 445/2000, si procederà ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, ai sensi del D.P.R. 445/2000, fatta salva l attivazione delle necessarie procedure di legge, il beneficio verrà revocato. Luogo e Data Firma del Legale Rappresentante

4 AUTOCERTIFICAZIONE DEL BENEFICIARIO La/Il sottoscritta/o Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia cod. fisc. recapito telefonico eventuale indirizzo in qualità di diretto interessato OVVERO A) Nel caso la persona sia in stato di impedimento permanente, in qualità di: TUTORE CURATORE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO B) Nel caso la persona sia in stato d impedimento temporaneo, in qualità di: GENITORE o in sua assenza FRATELLO o, in mancanza di questo, ALTRO PARENTE (indicare la relazione di parentela) DATI PERSONA AFFETTA DA GRAVE DISABILITA Codice fiscale Cognome Nome Stato Civile Data Nascita Luogo Nascita Provincia Comune di Residenza Indirizzo n telefono avvalendosi della facoltà concessa degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del citato D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità. DICHIARA di essere residente in uno dei 17 Comuni dell Ambito Territoriale di Romano di Lombardia; di essere affetto da grave disabilità non determinata dal naturale invecchiamento o da patologie connesse alla senilità, condizione documentata da certificazione invalidità al 100% con riconoscimento della condizione di gravità ai sensi dell art. 3 comma 3 della legge 104/1992 accertata nelle modalità indicate all art. 4 della medesima legge (come da certificazione allegata); di avere un età compresa tra i 18 e i 64 anni; di essere privo del sostegno familiare in quanto: - mancante di entrambi i genitori - i genitori non sono in grado di garantire l adeguato sostegno familiare - si considera la prospettiva del venir meno del sostegno familiare di frequentare i seguenti servizi diurni: - Servizio Formazione all Autonomia (SFA) - Centro Socio Educativo (CSE) - Progetto Territoriale Disabili (PTD) - Centro Diurno Disabili (CDD)

5 di beneficiare delle seguenti misure - Servizio assistenza domiciliare (SAD) - Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) - Misura B2 FNA: buono care giver familiare - Misura B2 FNA: buono per accompagnamento alla vita indipendente - Misura Reddito Autonomia Disabili - Accoglienza residenziale in Unità d Offerta sociosanitarie, sociali (RSD, CA, CSS) - Progetto Sperimentale Vita Indipendente (PRO.VI) - Altro (specificare) Di essere consapevole che l erogazione dei benefici economici è subordinata alla sottoscrizione e al rispetto degli accordi definiti nel Progetto Individualizzato che verrà definito in seguito alla valutazione multidimensionale Di avere in I.S.E.E. ordinario pari a e un I.S.E.E. sociosanitario pari a di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualunque fatto che implichi la sospensione o l interruzione dell erogazione delle misure previste dal presente bando; di essere a conoscenza che, ai sensi del D.P.R. 445/2000, si procederà ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, ai sensi del D.P.R. 445/2000, fatta salva l attivazione delle necessarie procedure di legge, il beneficio verrà revocato; Informativa ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) Ai sensi del D.lgs. 196/2003, recante disposizioni per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, La informiamo di quanto segue: - il trattamento è indispensabile ai fini dell erogazione delle misure; - il rifiuto a fornire i dati richiesti ha come conseguenza l impossibilità ad accedere alle misure; - il trattamento è realizzato da personale dell ASC Solidalia e dei Comuni anche con l utilizzo di mezzi informatici. preso atto dell informativa di cui sopra, ai sensi del D.lgs. 196/2003, il/la sottoscritto/a acconsente al trattamento dei dati personali che lo/la riguardano, funzionale agli scopi per i quali è posto in essere, ovvero l erogazione del Voucher Sociale. ALLEGA documento d identità del richiedente e del beneficiario (se non coincidenti) codice fiscale del beneficiario verbale di invalidità civile certificato di riconoscimento della condizione di gravità ai sensi dell art. 3 comma 3 della legge 104/1992 accertata nelle modalità indicate all art. 4 della medesima legge ISEE per le prestazione agevolate di natura socio sanitaria ISEE ordinario Luogo e data...firma...