RICHIESTA VOUCHER SOCIALE DI INTERVENTO DOMICILIARE

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1 PROGETTI DI UTILIZZO DEL FONDO PER LE NON AUTOSUFFICIENZE 2 (DGR 594/2) MISURE A FAVORE DI FAMIGLIE CON PERSONE AFFETTE DA DISABILITA GRAVE O NON AUTOSUFFICIENTI ASSISTITE A DOMICILIO RICHIESTA VOUCHER SOCIALE DI INTERVENTO DOMICILIARE La/Il sottoscritta/o Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia cod. fisc. recapito telefonico eventuale indirizzo in qualità di diretto interessato OVVERO A) Nel caso la persona sia in stato di impedimento permanente, in qualità di: TUTORE CURATORE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO B) Nel caso la persona sia in stato d impedimento temporaneo, in qualità di: CONIUGE o in sua assenza FIGLIO o, in mancanza di questo, ALTRO PARENTE (indicare la relazione di parentela) C) Nel caso di minore: GENITORE ESERCENTE LA POTESTÀ GENITORIALE IN VIA ESCLUSIVA (allegare istanza) GENITORE (in questo caso è necessario che la domanda, pur compilata da uno di essi, sia sottoscritta per adesione/accettazione da entrambi i genitori del minore) DATI PERSONA AFFETTA DA GRAVE DISABILITA O NON AUTOSUFFICIENTE Codice fiscale Cognome Nome Stato Civile Data Nascita Luogo Nascita Provincia Comune di Residenza Indirizzo n telefono RICHIEDE di poter usufruire, ai sensi della Misura B2 (DGR 594/2), dell erogazione di un VOUCHER SOCIALE DI INTERVENTO DOMICILIARE, al fine di poter usufruire di un supporto e di un sollievo nell attività di cura e di assistenza nei confronti di un proprio affetto da grave disabilità e non autosufficiente. A tal fine, avvalendosi della facoltà concessa degli articoli 4 e 47 del D.P.R. 28/2/2 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 7 del citato D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità.

2 DICHIARA di essere residente in uno dei 7 Comuni dell Ambito Territoriale di Romano di Lombardia; in caso di cittadini stranieri extra ue: di essere in possesso del permesso di soggiorno di durata non inferiore ad un anno, come previsto dall art. 4 del D.Lgs. 25 Luglio 998 n. 28 Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero ; la presenza all interno del nucleo familiare di un componente affetto da grave disabilità o non autosufficienza assistito a domicilio, la cui condizione di non autosufficienza è documentata da certificazione invalidità al % con indennità di accompagnamento (come da certificazione allegata); che l Attestazione del valore I.S.E.E. socio-sanitario risulta non superiore a 22.= nel caso di adulti e l I.S.E.E. minorenni risulta non superiore a.= nel caso di minori - come previsto dal DCPM 59/2 - (come da copia allegata); di essere a conoscenza che il Voucher Sociale di Intervento Domiciliare verrà erogato in base alla tipologia prevista dal Progetto Individualizzato d Intervento concordato con il Servizio Sociale di riferimento e che potrà essere utilizzato esclusivamente per prestazioni di natura socio-assistenziale erogate a domicilio dal soggetto accreditato scelto dal Registro dei soggetti accreditati per l erogazione del Servizio di Assistenza Domiciliare (S.A.D.) e del Servizio di Sollievo Domiciliare dell Ambito di Romano di Lombardia ; di essere a conoscenza che è prevista una compartecipazione economica in base all I.S.E.E. socio-sanitario, che, se dovuta, dovrà essere corrisposta direttamente al soggetto erogatore accreditato scelto; di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualunque fatto che implichi la sospensione o l interruzione dell erogazione del Buono Sociale; di essere a conoscenza che, ai sensi del D.P.R. 445/2, si procederà ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, ai sensi del D.P.R. 445/2, fatta salva l attivazione delle necessarie procedure di legge, il beneficio verrà revocato; Informativa ai sensi dell Art. del D.Lgs. 9/2 (Codice in materia di protezione dei dati personali) Ai sensi del D.lgs. 9/2, recante disposizioni per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, La informiamo di quanto segue: - il trattamento è indispensabile ai fini dell erogazione del Voucher Sociale; - il rifiuto a fornire i dati richiesti ha come conseguenza l impossibilità ad accedere al Voucher Sociale; - il trattamento è realizzato da personale dell ASC Solidalia e dei Comuni anche con l utilizzo di mezzi informatici. preso atto dell informativa di cui sopra, ai sensi del D.lgs. 9/2, il/la sottoscritto/a acconsente al trattamento dei dati personali che lo/la riguardano, funzionale agli scopi per i quali è posto in essere, ovvero l erogazione del Voucher Sociale. Luogo e data...firma...

3 ALLEGATO A VALUTAZIONE (a cura dell Assistente Sociale) A.D.L. (Index of Indipendence in Activities of Daily Living) (AD ) Fare il bagno punteggio (entra ed esce dalla vasca autonomamente, nel caso che la vasca sia il mezzo abituale per fare il bagno) (es. la schiena od una gamba) avare più di una parte del corpo ( o rimane non lavato ) (AD 2) Vestirsi scarpe nza nel prendere gli abiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestito (AD ) Uso dei servizi ( può usare supporti come il bastone o il deambulatore o la sedia a rotelle, è in grado di maneggiare la padella o la comoda svuotandola al mattino) o la comoda (AD 4) Spostarsi (AD 5) Continenza ed esce dal letto come pure si siede e si alza dalla sedia senza assistenza (può usare supporti come il bastone o il deambulatore ) il catetere o è incontinente (AD ) Alimentarsi Si alimenta da solo senza assistenza spalmare il burro sul pane per sondino o per via endovenosa Totale punteggio A.D.L. ( I.A. ) A Capacità di usare il telefono ( I.A. 2) B Movimento per acquisti nei negozi ( I.A. ) C Mezzi di trasporto Punteggio I.A.D.L. (Instrumental Activities of Daily Living) o alcuni numeri ben conosciuti per niente mezzi pubblici o guida la propria auto

4 ( I.A. 4) D Responsabi lità nell uso di farmaci ( I.A. 5) E Capacità di gestire il danaro ( I.A. ) F Cucinare ( I.A. 7) G Accudire la casa dicine da solo ( bilanci, scrive assegni, paga affitti, conti, va in banca, raccoglie e tiene nota delle entrate) ecessita di aiuto per le operazioni bancarie, gli acquisti maggiori, ecc. ingredienti tutti i lavori forniti gli ( I.A. 8) H Bucato eria Totale punteggio I.A.D.L. VALUTAZIONE SOCIALE Situazione abitativa (ubicazione, servizi igienici, riscaldamento barriere architettoniche ) Sostenibilità economica abitazione (locazione, mutuo ) Precarietà abitativa (sfratto, pignoramento ) CONDIZIONE ABITATIVA Adeguata Sostenibile parzialmente adeguata Parzialmente sostenibile 2 Inadeguata 4 Non sostenibile 2 Assente Moderata 2 Severa 4 CARICO ASSISTENZIALE Disabilità o invalidità a carico di componenti del nucleo familiare Nessun riconoscimento di invalidità Riconoscimento di invalidità civile % 4 Riconoscimento dell indennità di accompagnamento 8 Ulteriore carico assistenziale (altri componenti) Stress del caregiver minori e persone anziane con compromissione funzionale stress del care giver membro anziano con compromissione funzionale o di minore Stress moderato del caregiver 2 2 e più membri minori o anziani con compromissione funzionale Stress elevato del caregiver 4 Evento acuto a carico del care giver Nessun evento a carico del care giver Patologia certificata che compromette l'autonomia funzionale del care giver Decesso o assenza del care giver 5 Limitazioni della capacità di agire a carico di un componente del nucleo familiare limitazioni amministrazione di sostegno inabilitazione, interdizione 2

5 CARICO SOCIALE Dipendenze accertate a carico di un componente del nucleo familiare dipendenza da sostanze, gioco d azzardo patologico dipendenza da sostanze, gioco d azzardo patologico prese in carico da servizio specialistico dipendenza da sostanze, gioco d azzardo patologico non prese in carico da servizio specialistico Patologia psichiatrica patologia psichiatrica patologia psichiatrica con situazione di buon compenso patologia psichiatrica non compensata con ricoveri frequenti Situazione di pregiudizio per minori situazione di pregiudizio per minori criticità nel rapporto genitoriale tale da comportare l intervento di servizi psicosocio-educativi situazione di pregiudizio per minori Alta conflittualità/maltrattamenti accertati a carico di uno o più componente del nucleo familiare problemi relazionali / agiti maltrattanti problemi relazionali severi agiti maltrattanti Nucleo monogenitoriale nucleo monogenitoriale Nucleo familiare costituito da un solo genitore e da figlio 2 Nucleo familiare costituito da un solo genitore e da due e più figli Carichi penali provvedimenti di restrizione della libertà di membri del nucleo Pena in esecuzione domiciliare,5 Pena in esecuzione carceraria RETE DI SUPPORTO INFORMALE Valutazione rete di supporto sufficiente parzialmente sufficiente o con tenuta precaria 7,5 insufficiente 5 Totale punteggio FRAGILITA SOCIALE LUOGO E DATA L ASSISTENTE SOCIALE

6 ALLEGATO B PROGETTO INDIVIDUALIZZATO (a cura dell Assistente Sociale) SITUAZIONE AL MOMENTO DELLA VALUTAZIONE IMPEGNO ATTUALE DEI CAREGIVER FAMILIARE Nominativo Grado di parentela Residenza Tempo giornaliero dedicato SERVIZI FRUITI (RETE FORMALE) SAD Comunale (ore settimanali n... ) ADI (ASST) SERVIZI DI SOLLIEVO Altro.. PASTI A DOMICILIO SERVIZI SEMI-RESIDENZIALI ASSISTENZA ECONOMICA Eventuali note aggiuntive:. SINTESI BISOGNI RILEVATI OBIETTIVI DEL PROGETTO INDIVIDULIAZZATO E RISULTATI ATTESI MODALITÀ DI REALIZZAZIONE - SOGGETTI COINVOLTI - TEMPI SOTTOSCRIZIONE DEL PROGETTO Le parti sottoscrivendo il presente progetto si impegnano a tener fede agli impegni in esso dichiarati. Luogo e data... Il Beneficiario (se in grado)... Il Caregiver Familiare... Assistente Sociale...

7 A CURA DEL SOGGETTO ACCREDITATO A CURA DI SOLIDALIA A CURA DEL RICHIEDENTE A CURA DELL ASSISTENTE SOCIALE EROGAZIONE VOUCHER SOCIALE DI INTERVENTO DOMICILIARE FNA 2 (DGR 594/2) DATI BENEFICIARIO Cognome Nome Residente a Via n. PROFILI DI VOUCHER (barrare profilo assegnato) Voucher Alta Intensità Voucher Media Intensità Voucher Bassa Intensità DURATA ORE 4 ORE 2 ORE Assistente Sociale Il richiedente accetta il Profilo di Voucher Sociale assegnato, l eventuale quota di compartecipazione economica e sceglie il seguente soggetto erogatore accreditato (barrare il soggetto erogatore scelto) ACLI SERVIZI CITTA DEL SOLE CUMSORTIS NURSING ASSISTANCE PRIVATASSISTENZA Firma AUTORIZZAZIONE Il Referente ASC SOLIDALIA Assistente Sociale Mara Lorenzi Il soggetto erogatore accreditato scelto dal beneficiario si impegna ad erogare al domicilio del richiedente la prestazioni socio-assistenziali previste nel Progetto Individualizzato d Intervento Domiciliare concordato con il Servizio Sociale di riferimento e con la famiglia. Firma