DOMANDA DI CONTRIBUTO Approvato con Del G. C. n. 18/2005

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Uberto Mari
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1 DOMANDA DI CONTRIBUTO Approvato con Del G. C. n. 18/2005 CARTA INTESTATA DELL ASSOCIAZIONE Indicante: indirizzo, tel. cell. Al COMUNE DI BRANDIZZO Servizi Politiche Educative e Culturali via Torino BRANDIZZO OGGETTO: Richiesta contributi per Progetto/Iniziativa: Anno Il sottoscritto... nato a... il... residente a... in Via... cod. fisc.... in qualità di (1) :... (Presidente o altra carica da specificare) dell Associazione (2) :... Iscritta all Albo Comunale delle Associazioni di Brandizzo : SI NO nel caso di non iscrizione precisare: Associazione costituita con atto in data... registrazione n.... scrittura privata... con sede in... via... cod. fisc./p. iva... chiede il sostegno di questa Amministrazione tramite: l'erogazione di un contributo finanziario di Euro : altro (supporti organizzativi) (3) : per il seguente Progetto o Iniziativa (4) : (segue descrizione che dovrà avere le seguenti indicazioni minime) l oggetto e il periodo in cui si deve svolgere il Progetto o l iniziativa; il numero di cittadini o delle associazioni che si intendono coinvolgere; il costo complessivo del Progetto e come si intende finanziarlo; l indicazione di eventuali altri enti pubblici o privati a cui sia stata presentata analoga richiesta Note: 1) Indicare il titolo di rappresentanza che abilita a rapporti con terzi. 2) Indicare l'ente, l'associazione, ecc. specificandone la natura giuridica. 3) L'eventuale richiesta di concessione del gratuito patrocinio, o supporti organizzativi, in alternativa o a complemento del contributo. 4) Indicare il Progetto o l'iniziativa oggetto della domanda, rinviando eventualmente descrizione più articolate a documenti allegati. MOD11UC Pag. 1 di 5

2 In proposito Il sottoscritto:.(presidente o Legale Rappresentante) ATTESTA: a) che eventualmente l'attività per la quale si chiede il sostegno di codesta Amministrazione persegue fini di pubblico interesse per i motivi di seguito specificati: b) che l'iniziativa per la quale si richiede il contributo non persegue fini di lucro e pertanto non si configura come attività imprenditoriale. c) che la partecipazione all'iniziativa per la quale si chiede il contributo é: gratuita a pagamento ALLEGA: il piano finanziario complessivo per realizzare l'iniziativa, ripartito nelle voci di spesa e di entrata, con l'indicazione di ogni contributo accertato, anche in beni e servizi, di altri soggetti pubblici e/o privati. (N.B. Dovranno comunque essere indicati tutti i soggetti pubblici e privati cui è stata rivolta domanda di sostegno economico e/o organizzativo per la medesima iniziativa, anche nel caso in cui, al momento della presentazione dell'istanza di contributo alla Comune di Brandizzo, l'entità di altri e diversi apporti non sia stata ancora definita). (per le Associazioni non iscritte all Albo Comunale) copia dello Statuto, qualora non sia già stato prodotto in precedenti occasioni. eventuale documentazione relativa alle attività precedentemente svolte. ulteriore documentazione integrativa a supporto dell'istanza di contributo. SI IMPEGNA, qualora la richiesta di contributo venga accolta, a presentare all'amministrazione Comunale: a) relazione sullo svolgimento dell'iniziativa, che documenti i risultati ottenuti in termini di efficienza ed efficacia dell'intervento; b) bilancio consuntivo analitico dell'iniziativa articolato nelle voci di entrata e di spesa; c) documenti di spesa in copia (eventualmente in originale se richiesti), conformi alle norme che li disciplinano, per un importo complessivo non inferiore all'entità del contributo da erogare. INDICA, qualora la presente richiesta di contributo venga accolta, le seguenti modalità per il versamento dell'importo assegnato: Banca Agenzia di Codice IBAN Nel caso l associazione non abbia un conto corrente indicare il Legale Rappresentante a cui intestare direttamente il mandato di pagamento: Il sottoscritto si assume la piena responsabilità delle affermazioni e delle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione ad essa allegata. ALLEGATI N.... DATA IL LEGALE RAPPRESENTANTE (Nome e Cognome) FIRMA MOD11UC Pag. 2 di 5

3 ALLEGATO N. 1 Associazione Proponente: Bilancio preventivo dell'iniziativa denominata: Anno USCITE VOCI DI SPESA TOTALE USCITE MOD11UC Pag. 3 di 5

4 Associazione Proponente: Bilancio preventivo dell'iniziativa denominata: Anno ENTRATE VOCI DI ENTRATA (A) CONTRIBUTI Richiesti: 1 Regione (specificare Assessorati) 2 Provincia (specificare) 3 Comune di Brandizzo 4 Sponsor 5 Altro (specificare) (A) TOTALE CONTRIBUTI MOD11UC Pag. 4 di 5

5 VOCI DI ENTRATA (B) INCASSI Previsti: 1 Biglietti e Abbonamenti 2 Quote iscrizione e frequenze 3 Vendita programmi/cataloghi 4 Proventi vari (specificare) (B) TOTALE INCASSI (C) RISORSE PROPRIE: Quote associative Offerte Contributi soci Valorizzazioni (C) TOTALE Risorse Proprie TOTALE ENTRATE (A+B+C) TOTALE USCITE TOTALE ENTRATE (A+B+C) RIEPILOGO GENERALE DEFICIT Informativa ai sensi art. 13 Regolamento UE 2016/679 (Regolamento Generale sulla protezione dei dati) La informiamo che i dati raccolti saranno trattati ai sensi della normativa vigente in tema di protezione dei dati personali. Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Brandizzo che lei potrà contattare ai seguenti riferimenti: Telefono: Indirizzo PEC: protocollo.comune.brandizzo.to@legalmail.it Potrà altresì contattare il Responsabile della protezione dei dati al seguente indirizzo di posta elettronica: isimply@legalmail.it Il trattamento viene effettuato con finalità di concessione di contributo finanziario ai sensi dell art. 6 par. 1 lettera B del Regolamento 2016/679. I suoi dati potrebbero essere eventualmente trattati da soggetti privati e pubblici per attività strumentali alle finalità indicate, di cui l ente si avvarrà come responsabili del trattamento. I dati conferiti potranno inoltre essere comunicati e diffusi a terzi qualora si renda necessario per l osservanza di eventuali obblighi di legge, sempre nel rispetto della normativa vigente in tema di protezione dei dati personali. Non è previsto il trasferimento di dati in un paese terzo. I dati saranno conservati per il tempo necessario a perseguire le finalità indicate e nel rispetto degli obblighi di legge correlati. Potrà far valere i suoi diritti di accesso, rettifica, cancellazione e limitazione al trattamento nei casi previsti dalla normativa vigente. Ha diritto di proporre reclamo all Autorità Garante per la Privacy qualora ne ravvisi la necessità. Le comunichiamo che il conferimento dei dati è obbligatorio e che i dati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale gli stessi si sono resi. LUOGO E DATA IL LEGALE RAPPRESENTANTE MOD11UC Pag. 5 di 5

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