Al COMUNE DI VILLORBA Piazza Umberto I, Villorba (TV)

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1 Modello ISTANZA Marca da Bollo 16,00 Al COMUNE DI VILLORBA Piazza Umberto I, Villorba (TV) OGGETTO: Istanza di ammissione e contestuale dichiarazione ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 alla selezione per l'affidamento della concessione in uso e la gestione delle aree destinate a nuovi impianti sportivi in Via Marconi, adiacenti al Polisportivo. Il sottoscritto nato a il e residente in via n. in qualità di presidente/legale rappresentante (barrare la voce che interessa): [1] associazione sportiva dilettantistica [2] società sportiva dilettantistica con sede in in via n., tel. e fax n., pec, codice fiscale partita IVA partecipa come (barrare la casella che interessa): a) Associazione singola; b) Raggruppamento Temporaneo di concorrenti ai sensi dell'art. 45, comma 2 lettera d) ed e) del D.Lgs.n. 50/2016: costituito costituendo e di partecipare alla presente gara congiuntamente alle seguenti imprese: C H I E D E

2 di partecipare alla selezione per l'affidamento della concessione in uso, la realizzazione di spazi sportivi e la gestione delle aree destinate a nuovi impianti sportivi in Via Marconi, adiacenti al Polisportivo, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza da eventuali benefici in ragione di quanto previsto dall art. 75 del medesimo decreto, D I C H I A R A A. di essere abilitato ad impegnare l'associazione/società sportiva dilettantistica all'affidamento della concessione in uso e la gestione delle aree destinate a impianti sportivi in Via Marconi, adiacenti al Polisportivo; B. che il soggetto partecipante ha sede nel Comune di Villorba; C. che l'atto costitutivo e/o lo statuto (redatti nella forma dell atto pubblico o della scrittura privata autenticata o registrata) prevedono espressamente lo svolgimento di attività nel settore dello sport e l assenza di fini di lucro; D. che il soggetto è affiliato alla seguente: Federazione Sportiva Nazionale / Disciplina Sportiva Associata / Ente di Promozione Sportiva riconosciuta/o dal CONI: dalla data del ; E. che i soggetti di cui all'art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016 (titolare e direttore tecnico, ove presente; soci e direttore tecnico, ove presente; soci accomandatari e direttore tecnico, ove presente; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, e direttore tecnico, ove presente, o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di ALTRO TIPO DI SOCIETA' O CONSORZIO) sono i seguenti: Cognome e nome Data di nascita Comune di residenza Carica o Qualifica nell impresa

3 F. che la su indicata associazione/società sportiva dilettantistica è iscritta nel Registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di con il Numero REA in data (indicare equivalente registro professionale per le Imprese di altro Stato dell U.E.), per l attività competente, oppure (se ricorre) iscrizione nel registro o albo delle società cooperative con n., o nel registro delle commissioni provinciali per l artigianato o presso i competenti ordini professionali, oppure (se ricorre) iscrizione nel registro o albo delle società cooperative, oppure (se ricorre) è iscritta all'anagrafe unica delle ONLUS presso il Ministero delle Finanze, ai sensi dell'art. 11 del D.Lgs. n. 460/1997 con n. ; G. l inesistenza, a carico dei soggetti di cui ai punti E. e F., delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare e di divieto alla stipulazione dei contratti con la Pubblica Amministrazione previste dall art. 80 del D.Lgs. 50/2016, nei limiti delle lettere applicabili. In particolare, per quanto riguarda il comma 5 lettera m) del suddetto articolo, che (barrare la casella di interesse): non si trova in una situazione di controllo di cui all art del codice civile, con alcun soggetto partecipante alla presente procedura, e ha formulato l'offerta autonomamente; non è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti con cui si trova in una situazione di controllo di cui all art del codice civile, e ha formulato l'offerta autonomamente; si trova in una situazione di controllo di cui all art del codice civile, e di aver formulato autonomamente l offerta, con indicazione del/i concorrente/i con cui sussiste tale situazione (dati identificativi della/e Impresa/e interessata/e): e ha formulato l'offerta autonomamente; N.B.: In tal caso allegare, in separata busta chiusa, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta; H. di non aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex dipendenti pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con l'amministrazione aggiudicatrice da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest'ultima/e ai sensi dell'art. 53, comma 16 ter, del D.Lgs. 165/2001 e s.m.; I. che la ditta ha ottemperato alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili previste dalla legge n. 68/1999; oppure (barrare l opzione che interessa) che la ditta non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili previste dalla legge n. 68/1999); L. attesta che non sussiste identità di titolari, amministratori o altri organi decisionali, direttori tecnici, con altre imprese concorrenti alla presente procedura; M. fatta salva la disciplina prevista dalla Legge n. 241/1990 e s.m.i. di acconsentire ad eventuali richieste di accesso agli atti da parte di altri concorrenti alle informazioni fornite nell ambito delle offerte ovvero a giustificazione delle stesse, o, in alternativa, di non acconsentire ad eventuali richieste di accesso da parte di altri concorrenti per le parti di informazioni che costituiscono secondo motivata e comprovata dichiarazione allegata (nella allegata dichiarazione dovranno essere indicate anche le parti sottratte all accesso) - segreti tecnici o commerciali;

4 N. di essere a conoscenza di tutte le norme pattizie di cui al Protocollo di legalità ai fini della prevenzione dei tentativi di infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture sottoscritto da tutte le Province e i Comuni del Veneto il , e che qui si intendono integralmente riportate e di accettarne incondizionatamente il contenuto e gli effetti e di impegnarsi a rispettare tutti gli obblighi da esso derivanti; O. di aver preso piena e integrale conoscenza dell'avviso pubblico e dello schema di convenzione e di accettarne in modo pieno e incondizionato tutte le condizioni senza riserva alcuna; P. che il soggetto non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, o di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; Q. che il soggetto non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dall amministrazione procedente o che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall'amministrazione procedente; R. l'insussistenza di situazioni di morosità con il Comune di Villorba; S. che il soggetto è in regola con gli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse; T. che non sussistono per il soggetto cause ostative a contrattare con la Pubblica Amministrazione; U. che il soggetto è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori e che ha aperto le posizioni previdenziali e assicurative di seguito specificate: INPS: (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte) INAIL: (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte) V. di applicare agli associati, anche volontari, eventualmente impegnati nelle attività del soggetto le condizioni previste dalla legislazione in materia; Z. di rispettare tutte le norme di sicurezza dei lavoratori sul luogo di lavoro, con soddisfazione di tutti gli adempimenti obbligatori per legge nei confronti dei lavoratori dipendenti e/o dei soci. SI ALLEGA ALLA PRESENTE: 1. Copia verbale di deliberazione dell Assemblea della associazione/società di nomina del presidente o del legale rappresentante; 2. Copia dell atto costitutivo e/o statuto della associazione/società sportiva (nel caso questi documenti siano già in possesso dell'amministrazione Comunale e non siano stati modificati, indicare per quale procedimento). Le copie devono essere autenticate da pubblico ufficiale oppure conformi all'originale mediante dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, resa ai sensi dell art. 19 del D.P.R. 445/2000 (allegato n. 2).

5 Luogo e data Firma presidente/legale rappresentante Congiuntamente alla presente si dovrà allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore. Si informa che i dati contenuti nella presente istanza sono raccolti e pubblicati, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i. e che i dati forniti dai partecipanti alla selezione sono raccolti e pubblicati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici per l espletamento della gara e successivo contratto.