RICHIESTA DI ISCRIZIONE all Elenco degli operatori economici per la fornitura di beni e servizi

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1 FORMA CAMERA AZIENDA SPECIALE DELLA CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI ROMA PER LA FORMAZIONE IMPRENDITORIALE RICHIESTA DI ISCRIZIONE all Elenco degli operatori economici per la fornitura di beni e servizi A Forma Camera Att.ne Responsabile Ufficio Acquisti Viale dell Oceano Indiano, 17/ Roma Il/La sottoscritt nat a prov il in qualità di Titolare Legale rappresentante Lavoratore autonomo professionista Altro (specificare) dell impresa costituita in data numero REA sede legale indirizzo CAP città sede operativa (e diversa da quella legale) indirizzo CAP città n telefono N fax pec Sito Web referente codice fiscale

2 Partita IVA CHIEDE L iscrizione dell impresa nell Elenco degli operatori economici per la fornitura di beni e servizi a Forma Camera nell ambito delle procedure di cui all art.125 del D.Lgs. n. 163 del 2006, per le seguenti categorie merceologiche: (indicare il/i codice/i della/e categorie merceologiche tratte dalla Tabella A) A tal fine, consapevole delle responsabilità penali in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative relative. A) Requisiti di ordine generale DICHIARA Che i fatti, stati e qualità di seguito riportati corrispondono a verità. Dichiarazioni sostitutive di certificazioni (art. 46 D.P.R. 445/2000), attestanti: 1) dati anagrafici e di residenza del titolare e/o degli amministratori nonché la carica sociale e la relativa scadenza dei legali rappresentanti, dei procuratori ed eventualmente dei direttori tecnici dell impresa (per i procuratori dovranno essere indicati anche gli estremi della procura generale o speciale): titolare nato a il amministratore/i nato a il legale rappresentante nato a il

3 procuratore nato a il direttore tecnico nato a il NB. Compilare almeno una carica. 2) Che l impresa risulta iscritta alla Camera di Commercio della provincia in cui ha sede e che è in regola con il pagamento del diritto annuale; 3) Iscrizione all albo professionale abilitante all esercizio della professione, ove prescritto per legge: Sì denominazione Albo No 4) Di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente e l insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; 5) Che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato/decreto penale di condanna divenuto irrevocabile/sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero di avere subito condanne relativamente a ai sensi dell art. Del C.P.P. nell anno. 6) Che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge , n. 575; 7) Di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione vigente;

4 8) Di non aver reso false dichiarazioni nell anno antecedente la domanda d iscrizione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara per l affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei contratti pubblici; 9) Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti: INPS Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città Tel. Fax Matricola azienda INAIL Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città Tel. Fax P.A.T. EVENTUALI CASSE PREVIDENZIALI PROFESSIONALI Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città Tel. Fax Numero Iscrizione

5 CONTO DEDICATO PER LA TRACCIABILITA DEI FLUSSI FINANZIARI IBAN Persone delegate ad operare: CF CF CF 10) Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (legge 68/99) in quanto: Ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17, giacché con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti, che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; Non è assoggettabile agli obblighi della L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio ) Che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36 bis, comma 1 del D.L. 223/2006, convertito in L. 248/2006; 12) Che non ricorrono le ipotesi di cui all art. 38, comma 1, lett. mter del Codice dei contratti pubblici; 13) Che non ricorrono le ipotesi di divieti di cui all ultimo comma dell art. 4 del Regolamento per l iscrizione nell Elenco; 14) Di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di altre prestazioni affidate da Forma Camera e/o dalla Camera di Commercio di Roma o di non aver commesso errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte di Forma Camera stessa; 15) Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria, posto dall art. 17 della L. 55/90; 16) L insussistenza di rapporti di controllo e collegamento, ai sensi dell art del Codice Civile con altre società, nonché l inesistenza di forme di collegamento sostanziale, quali, ad esempio, la comunanza con altre imprese concorrenti del legale rappresentante ovvero del titolare ovvero degli amministratori e/o soci, ovvero ancora del procuratore dotato di potere di rappresentanza; 17) Di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme contenute nel Regolamento per l iscrizione nell Elenco degli operatori economici di fiducia di Forma Camera; 18) Di autorizzare il trattamento dei propri dati personali.

6 B) Requisiti di capacità tecnica 1) Elenco delle principali forniture, servizi e lavori svolti nell ultimo triennio analoghi alle categorie merceologiche per le quali viene chiesta l iscrizione: Descrizione del servizio Committente Periodo dell esecuzione dell appalto Importo (IVA esclusa) 2) Impiegati negli ultimi tre anni: Anno di riferimento N. dipendenti N. dirigenti N. tecnici Impresa di nuova costituzione, dati non disponibili CCNL applicato al personale dipendente L impresa non ha dipendenti.

7 3) Descrizione dell attrezzatura tecnica e strumentale in possesso dell impresa: c) Requisiti di capacità economica 1) Dichiarazione relativa al fatturato globale dell impresa negli ultimi tre esercizi: Esercizio finanziario Fatturato (in cifre e in lettere) 2) Istituti di credito di riferimento per la richiesta di referenze bancarie relative alla capacità economicofinanziaria dell impresa: Istituto di credito Agenzia di Istituto di credito Agenzia di Istituto di credito Agenzia di Istituto di credito Agenzia di

8 d) Requisiti di idoneità professionale Luogo Data Timbro della società e firma del titolare / rappresentante