DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA FORMAZIONE DELL ELENCO

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1 Spett.le A.S.L. N. 2 SAVONESE Via Manzoni, S A V O N A DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA FORMAZIONE DELL ELENCO Il sottoscritto nato a il CF in qualità di Rappresentante Legale della Ditta P. Iva con sede legale nel Comune di in Via CHIEDE di essere ammesso alla formazione dell elenco di imprese da invitare come concorrenti alle procedure ristrette semplificate per l affidamento di appalti di lavori con importo a base d asta inferiore o uguale a ,00 euro, a cui il sottoscritto, con la presente, dichiara di voler partecipare: come impresa singola in associazione o consorzio con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione, la sede legale e la partita IVA di ciascuna) Impresa Capogruppo: Imprese mandanti: per le seguenti categorie di lavoro: OG1 OG2 e per le seguenti categorie di importo: Fino a ,00 euro (Classe II), Fino a ,00 euro(classe III). Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 Dicembre 2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo DPR in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA a) di aver preso completa ed esaustiva visione del contenuto dell Avviso pubblicato in data con cui è stata indetta la presente selezione; b) che la Ditta ha inviato domanda di inserimento per la formazione di analoghi elenchi per l accesso a gare di procedura ristretta semplificata in numero non superiore a quanto

2 previsto dai commi 4 e 5 dell art. 123 del D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i. (30 per le singole ditte, 180 per consorzi e raggruppamenti); c) che la ditta indicata è regolarmente iscritta presso la Camera di Commercio Industria Artigianato ed Agricoltura di dalla data n d iscrizione, n REA oggetto della Ditta attività esercitata ; d) che Rappresentanti Legali della Ditta sono: e Direttori Tecnici sono: e) che la Ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso nei suoi riguardi procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; f) che nei confronti della Ditta non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge 27 Dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge 31 Maggio 1965, n. 575; g) che nei confronti della Ditta: non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato/decreto penale di condanna divenuto irrevocabile/sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale, OVVERO risultano condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). (ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione), h) che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando: non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura

3 penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale, OVVERO che il soggetto, cessato nel triennio ha subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). (ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione); i) che la Ditta non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55; l) che la Ditta non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; m) che la Ditta non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e che non ha commesso alcun errore grave nell esercizio della propria attività professionale; n) che la Ditta non ha commesso violazioni, definitivamente accertate,rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse; o) che la Ditta, nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso in argomento, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; p) che la Ditta non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali; q) che nei confronti della Ditta non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36 bis comma 1 del D.L. n. 223/2006, convertito con modificazioni dalla L. 4 Agosto 2006 n. 248; r) che nei confronti della Ditta non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci; s) di non trovarsi nei confronti di altro partecipante in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile; t) di essere in regola con quanto disposto dalla Legge 12 marzo 1999, n. 68. "Norme per il diritto al lavoro dei disabili" poiché: ha ottemperato al disposto della Legge sopraccitata, art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla richiamata Legge in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, Ufficio Provinciale indirizzo CAP Città - Fax Tel. (Dati da specificare); u) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro (indicare quale contratto nazionale è applicato); v) che la ditta mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: I.N.P.S. sede di matricola n. (in caso di più iscrizioni indicarle tutte)

4 I.N.A.I.L. sede di codice cliente n. (in caso di più iscrizioni indicarle tutte) CASSA EDILE sede di codice cliente n. (in caso di più iscrizioni indicarle tutte) e che la ditta stessa è in regola con i versamenti ai predetti Enti (vedi DURC allegato) ed attualmente ha un organico medio annuo di n. dipendenti compresi impiegati, tecnici e operai; z) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.L.vo n. 196 del 30/06/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; x) che la copia del Certificato della Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura, in corso da validità (6 mesi dalla data di rilascio) - completo di dicitura fallimentare e antimafia, allegata alla presente è conforme all originale in possesso del sottoscritto; y) che la copia dell Attestazione SOA, in corso di validità, allegata alla presente è conforme all originale in possesso del sottoscritto; DICHIARA Ai sensi del D.P.R. 445/2000 che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità. Data Timbro e Firma ALLEGARE ALLA PRESENTE, COPIA DI DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA DEL DICHIARANTE RAPPRESENTANTE LEGALE. File:Ammi/Varie/DOMANDA AMMISSIONE X FORMAZ elenco

5 All. sub 1 alla domanda di ammissione Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale (da compilarsi da parte di tutti i legali rappresentanti e di tutti i direttori tecnici). IO SOTTOSCRITTO NATO A IL IN QUALITA DI DELL IMPRESA (denominazione e ragione sociale) DICHIARO consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, CHE I FATTI, STATI E QUALITA RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA Normativa di riferimento D.Lgs. n. 163 del 12/04/06 e s.m.i. che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale, di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che Sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18). che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n FIRMA Avvertenze: Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto)

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