al Comune di SUAP Pratica N. Logo SUAP RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO Protocollo Generale il/la sottoscritto/a(*) nato a Indirizzo(*)

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1 Pratica N Logo SUAP RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO EX DPR N 447 e smei al Comune di SUAP Protocollo Generale il/la sottoscritto/a(*) nato a il residente a (*) CF CAP(*) Indirizzo(*) tel fax e- mail le sezioni seguenti sono da compilare nel caso agisca per conto di altra persona fisica o giuridica da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI SOCIETA': motivazione della rappresentanza(*) dell'impresa(*) [ ] Amministratore unico [ ] Legale rappresentante [ ] Titolare ditta individuale [ ] Curatore fallimentare [ ] Liquidatore [ ] Procuratore [ ] Institore [ ] Amministratore delegato [ ] Erede [ ] Legale rappresentante preposto [ ] Legale rappresentante della comunione ereditaria con sede legale in(*) (Prov: ) CAP(*) Indirizzo(*) tel fax CF PIVA iscritta al tribunale di n iscritta alla CCIAA di n da compilare in caso di RAPPRESENTANTE LEGALE DI PRIVATO: motivazione della rappresentanza(*) [ ] Legale rappresentante di minore [ ] Legale rappresentante di adulto interdetto del Signor(*) nato a(*) (Prov: ) il(*) CF(*) 1/8

2 residente a(*) (Prov: ) CAP(*) indirizzo(*) da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI ENTE/ASSOCIAZIONE: motivazione della rappresentanza(*) dell'impresa(*) [ ] Delegato [ ] Dipendente con rappresentanza [ ] altro con sede legale in(*) (Prov: ) CAP(*) indirizzo(*) tel CF(*) PIVA(*) informazioni relative all''iscrizione al Registro delle Persone Giuridiche: regione numero fax da compilare in caso di PROFESSIONISTA/ALTRO SOGGETO MUNITO DI PROCURA: descrizione qualifica(*) [ ] Architetto [ ] Ingegnere [ ] Avvocato [ ] Dottore commercialista [ ] Geometra [ ] Soggetto non professionista [ ] Perito industriale dati iscrizione all''albo(*) [ ] Ordine dei Farmacisti [ ] Ordine degli architetti [ ] Collegio dei geometri [ ] Ordine dei giornalisti [ ] Ordine degli infermieri (di prossima attuazione) [ ] Ordine dei geologi [ ] Ordine dei consulenti del lavoro [ ] Consiglio nazionale dei Periti Industriali [ ] Collegio dei Periti Industriali [ ] Albo dei dottori agronomi e dottori forestali [ ] Albo unico dei promotori finanziari [ ] Ordine dei medici [ ] Ordine degli psicologi [ ] Ordine dei dottori commercialisti [ ] Ordine degli avvocati [ ] Ordine dei notai [ ] Ordine degli ingegneri [ ] Iscrizione all'albo non richiesta nalbo(*) provincia iscrizione(*) Data iscrizione(*) ai sensi del DPR 445/2000 dichiaro di essere stato incaricato da parte del titolare alla presentazione della presente [ ] Dichiarazione [ ] Istanza [ ] Comunicazione tramite(*) [ ] Procura speciale [ ] Mandato 2/8

3 sottoscritta il(*) profilo del titolare del servizio: e custodita in originale presso(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA FISICA: nome e cognome(*) nato a(*) il(*) CF(*) residente a(*) (Prov: ) CAP(*) indirizzo(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA GIURIDICA: denominazione(*) con sede legale in(*) (Prov: ) CAP(*) indirizzo(*) tel fax CF(*) PIVA(*) iscritta al tribunale di n iscritta alla CCIAA di n dati rappresentante legale: nome e cognome CF ai sensi delle specifiche norme di riferimento: C O M U N I C A Istanza/comunicazione Comunicazione variazione del settore merceologico dell'attività di vendita tramite il commercio elettronico oggetto Variare il settore merceologico dell'attività di vendita al dettaglio tramite commercio elettronico consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera D I C H I A R A Comune che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art 10 della legge 31 maggio 1965 n 575" (antimafia) dichiarazione relativa al deposito merci utilizzato in proprio indicare l'indirizzo: di terzi indicare l'indirizzo: dichiarazione relativa al sito web 3/8

4 sito individuale specificare nome: sito collettivo specificare nome: dichiarazione variazione del settore di attività il settore alimentare sarà sostituito con il settore non alimentare il settore non alimentare sarà sostituito con il settore alimentare sarà aggiunto il settore alimentare* sarà aggiunto il settore non alimentare * Per acquisire il settore alimentare è necessario possedere i requisiti professionali dichiarazione relativa alla sede dell'attività Comune: frazione: CAP: via, viale, piazza: numero civico: dichiarazione relativa al possesso dei requisiti morali validi per commercio ed esercizi pubblici di somministrazione: per la sola vendita: di non essere in una della condizioni di esclusione previste dal comma 1 dell'art 71 del Dlgs 59/2010 per somministrazione ed eventuale vendita: di non essere in una della condizioni di esclusione previste dai commi 1 e 2 dell'art 71 del Dlgs 59/2010 1) non possono esercitare l'attività commerciale di vendita e di somministrazione: a) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale; e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; f) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n 575, ovvero a misure di sicurezza non detentive; e dichiaro la presa visione delle cause di divieto di esercizio dell'attività commerciale NB art 71, comma 3, 4, 5 del DLgs n 59/2010: 2) Non possono esercitare l'attività di somministrazione di alimenti e bevande coloro che si trovano nelle condizioni di cui al comma 1, o hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell'alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d'azzardo, le scommesse clandestine, per infrazioni alle norme sui giochi 3) Il divieto di esercizio dell'attività, ai sensi del comma 1, lettere b), c), d), e) e f) permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza, salvo riabilitazione; 4) Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora, con sentenza passata in giudicato sia stata concessa la sospensione condizionale della pena sempre che non intervengano circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione; 5) In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti di cui al comma 1 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'art 2, comma 3, del 4/8

5 decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n 252 dichiarazione relativa alle attività prevalenti e secondarie esercitate ai sensi del DPR 581/95 attività prevalente: [ ] 1Frutta e verdura 10Cosmetici e articoli profumeria 11Prodotti tessili e biancheria 12Articoli di abbigliamento e accessori, pellicceria 13Calzature e articoli in cuoio 14Mobili, casalinghi e articoli d'illuminazione 15Elettrodomestici, radio, televisori, dischi, strumenti musicali 16Ferramenta, vernici, giardinaggio, articoli igienico sanitari e da costruzione 17Libri, giornali, cartoleria 18Altri esercizi specializzati non alimentari (attrezzature per ufficio, materiale per ottica e fotografia, articoli sportivi e da regalo ecc)19articoli di seconda mano (libri usati, mobili usati, indumenti usati ) 2Carne e prodotti a base di carne 20Distributori di carburante 3Pesci, crostacei, molluschi 4Pane, pasticceria, dolciumi 5Bevanda (vini, oli, birra ed altre) 6Tabacco e altri generi di monopolio 7Altri esercizi specializzati alimentari (drogherie, salumerie, pizzicherie, caffè torrefatto) 8Farmacie 9Articoli medicali e ortopedici attività secondaria: [ ] 1Frutta e verdura 10Cosmetici e articoli profumeria 11Prodotti tessili e biancheria 12Articoli di abbigliamento e accessori, pellicceria 13Calzature e articoli in cuoio 14Mobili, casalinghi e articoli d'illuminazione 15Elettrodomestici, radio, televisori, dischi, strumenti musicali 16Ferramenta, vernici, giardinaggio, articoli igienico sanitari e da costruzione 17Libri, giornali, cartoleria 18Altri esercizi specializzati non alimentari (attrezzature per ufficio, materiale per ottica e fotografia, articoli sportivi e da regalo ecc)19articoli di seconda mano (libri usati, mobili usati, indumenti usati ) 2Carne e prodotti a base di carne20distributori di carburante 3Pesci, crostacei, molluschi 4Pane, pasticceria, dolciumi 5Bevanda (vini, oli, birra ed altre) 6Tabacco e altri generi di monopolio 7Altri esercizi specializzati alimentari (drogherie, salumerie, pizzicherie, caffè torrefatto) 8Farmacie 9Articoli medicali e ortopedici dichiarazione dell'obbligo di notifica ai fini della registrazione Det Reg Emilia Romagna n 9223 del ha presentato notifica sanitaria all'ausl in data: AUSL: si impegna a presentare notifica sanitaria all'ausl dichiarazione relativa alla tipologia dell'attività nello stesso locale in locale separato delle seguenti attività: commercio al dettaglio costruzioni commercio all'ingrosso servizi commercio su aree pubbliche alberghi/ristoranti agricoltura e pesca attività manifatturiere altro (specificare): dichiarazione di possesso di requisiti professionali DAL DICHIARANTE, che dichiara di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: di essere stato iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC), salva cancellazione del medesimo registro presso la CCIAA di: con n : 5/8

6 per il commercio delle tabelle merceologiche (I-II-III-IV-V- VI-VII-VIII): aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore merceologico alimentare, istituito o riconosciuto dalla regione o dalle province autonome di Trento e Bolzano: nome dell'istituto: oggetto del corso: sede: anno di conclusione: aver esercitato in proprio, per almeno due anni nell'ultimo quinquennio, l'attività di vendita all'ingrosso o al dettaglio di prodotti alimentari tipo di attività: dal: al: n di iscrizione al Registro Imprese: CCIAA di: n REA: aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell'ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l'attività di vendita di prodotti alimentari nome impresa dal dal sede impresa quale dipendente qualificato, addetto alla vendita o all'amministrazione, regolarmente iscritto all'inps quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'inps al al di aver frequentato con esito positivo il corso abilitante previsto dalla LR 14/2003 art6 comma 2 lettera a) / di essere in possesso di diploma di istituto secondario o universitario attinente all'attività di preparazione e somministrazione di alimenti e bevande nome dell'istituto: DA PERSONA DIVERSA DAL DICHIARANTE specificare nome e cognome: sede: in tal caso il possessore dei requisiti professionali dovrà compilare la dichiarazione di cui all'allegato dichiarazione di possesso dei requisiti professionali in capo a persona diversa dal legale rappresentante Nome Cognome in questo caso il possessore dei requisiti professionali deve compilare la Dichiarazione del preposto - Allegato B del modulo (disponibile nella successiva sezione allegati) 6/8

7 Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D lgs 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz Uff 29 luglio 2003, n 174, SO) I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza 7/8

8 Ente Comune Copie Documento ALLEGA Oggetto Variare il settore merceologico dell'attività di vendita al dettaglio tramite commercio elettronico 1 classificazione dell'attività di commercio al dettaglio esercitata o che si intende esercitare - (allegato C) 1 dichiarazione dei requisiti di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art2 del DPR 252 / (Allegato A) 1 dichiarazione dei requisiti del preposto - (Allegato B) 1 fotocopia del permesso/carta di soggiorno e/o fotocopia della ricevuta della richiesta di rinnovo se scaduto 1 fotocopia documento d'identità in corso di validità ai sensi del DPR 445/2000 di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art 2 DPR 252/1998 (solo se i soci firmatari non sottoscrivono con la PEC) 1 fotocopia documento d'identità in corso di validità ai sensi del DPR 445/2000 del preposto (solo se il preposto non sottoscrive con la PEC) Il sottoscritto allega la documentazione prevista per i singoli endoprocedimenti di cui si richiede l'attivazione e si impegna a presentare eventuale altra documentazione o a fornire qualsiasi informazione che gli uffici competenti dovessero richiedere per la conclusione del provvedimento Si allega copia di documento di identità (solo nel caso in cui la presente non sia firmata in presenza dell'incaricato addetto all'ufficio ricevente) Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D lgs 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz Uff 29 luglio 2003, n 174, SO) I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza 8/8