Contraente/Assicurato (Istituzione Scolastica Contraente / Amministrazione Scolastica / Codice Meccanografico) Indirizzo:
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1 Canale Network Sicurezza Scuola Cod. Cod. Agenzia 720 Agenzia Contraente/Assicurato (Istituzione Scolastica Contraente / Amministrazione Scolastica / Codice Meccanografico) Indirizzo: P.IVA/C.F. Effetto dalle ore del POLIZZA Scadenza alle ore del Ramo CIG Senza Tacito Rinnovo Art. 18 Condizioni Generali di Assicurazione Sost. Pol. Nr. Prima Scadenza Annuale alle ore del Combinazione prescelta Opzione Pagamento (art 17 CGA) Premio Individuale Lordo OPERATORI SCOLASTICI STUDENTI ISCRITTI OPERATORI SCOLASTICI PAGANTI nr STUDENTI PAGANTI Netto Premio Annuo alla Firma Imposte Lordo TOTALE PAGANTI Modelli ed intercalari facenti parte della polizza Mod.CGA AIG Europe Limited SBAIG: Mod. FPSBAIG01 Dichiaro che mi è stata consegnata prima d'ora la Nota Informativa di cui all'art.185 del D.LGS. N. 209 del 07/09/2005 comprensivo di condizioni generali e particolari di polizza, di averne preso attenta visione e di averne compiutamente compreso il contenuto. AIG Europe Limited Timbro e firma dell'agente per procura speciale Preso atto dell informativa ai sensi della Legge 196/03 il Contraente si impegna ad ottenere il consenso dell Interessato al trattamento da parte della Società dei suoi loro dati eventualmente forniti in relazione all esecuzione degli obblighi previsti dalla presente polizza. Emesso a Latina il L'importo di è stato pagato a il
2 Opzione Pagamento
3 Allegato 1: Quadro sinottico massimali combinazione 4 - Polizza n INFORTUNI - VALIDITA' TERRITORIALE MONDO Valori espressi in euro LIMITI CATASTROFALI ,00 MORTE DA INFORTUNIO E MORTE PRESUNTA ,00 INVALIDITÀ PERMANENTE ,00 POLIOMIELITE MENINGITE CEREBRO SPINALE ,00 COMA ,00 RIMBORSO SPESE MEDICHE ,00 RIMBORSO SPESE AGGIUNTIVE comprese - DANNI A STRUMENTI MUSICALI (PER CONSERVATORI DI MUSICA E SCUOLE DI MUSICA) 600,00 - DANNI AL VESTIARIO 2.500,00 - DANNI A CARROZZELLE/TUTORI PER PORTATORI DI HANDICAP 3.000,00 - APPARECCHI E/O PROTESI ORTOPEDICHE E/O TERAPEUTICHE 2.500,00 - DANNI A BICICLETTE 350,00 - APPARECCHI E/O PROTESI ORTODONTICHE 2.500,00 DIARIA DA RICOVERO (EURO/GG FINO AD UN MASSIMO DI 365 GG) 85,00 DIARIA DA IMMOBILIZZAZIONE 20,00/600,00 INDENNITÀ DA ASSENZA (UNA TANTUM) 150,00 DANNO ESTETICO ,00 DANNO ESTETICO UNA TANTUM 1.000,00 PERDITA ANNO SCOLASTICO ,00 CONTAGIO ACCIDENTALE DA VIRUS H.I.V. - EPATITE VIRALE ,00 RESPONSABILITA' CIVILE - MASSIMALI PER SINISTRO ILLIMITATI PER ANNO - VALIDITA' TERRITORIALE MONDO RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI R.C.T./RCO/RC PERSONALE DEI DIPENDENTI ,00 DANNI DA INTERRUZIONI O SOSPENSIONI ATTIVITÀ ,00 DANNI DA INCENDIO ,00 ASSICURAZIONE ASSISTENZA SPESE FUNERARIE A SEGUITO DI INFORTUNIO - VALIDITÀ TERRITORIALE MONDO 8.000,00 RIMBORSO SPESE MEDICHE DA MALATTIA IN VIAGGIO - VALIDITÀ TERRITORIALE MONDO ,00 ASSICURAZIONE BAGAGLIO - VALIDITÀ TERRITORIALE MONDO 3.000,00 ASSICURAZIONE ANNULLAMENTO GITE (INFORTUNIO/MALATTIA) 1.200,00 TUTELA LEGALE VALIDITA' TERRITORIALE MONDO SPESE LEGALI E PERITALI ,00 MASSIMALE PER RICORSI AVVERSO SANZIONI PER VIOLAZIONI AMMINISTRATIVE 2.500,00 ASSICURAZIONE DANNI AD OCCHIALI A SCUOLA 250,00
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