Domanda di autorizzazione per l esercizio di una scuola di danza ballo

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM e quindi il sottoscritto è TITOLARE di: Domanda di autorizzazione per l esercizio di una scuola di danza ballo Autorizzazione amministrativa n del DIA n del Mod. Comunale (Modello 0669 Versione ) Marca da bollo Identificativo: Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: Ai sensi dell art.68 TULPS e ai sensi dell art. 20 della Legge 241/90 e s.m.i. Cognome C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Fax E mail PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto SCIA n del

2 Presa d atto n del Altro n del A APERTURA B APERTURA PER SUBINGRESSO C VARIAZIONI C1 TRASFERIMENTO DI SEDE C2 MODIFICA SUPERFICIE C3 MODIFICA CAPIENZA CHIEDE IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE RELATIVAMENTE UNA ATTIVITA DI SCUOLA DI DANZA BALLO con riferimento alle fattispecie sopra indicate, il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall art.76 del D.P.R n. 445 e delle conseguenze di cui all art. 21 della legge n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt.46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000 INDIRIZZO DELL' ESERCIZIO Comune SEZIONE A APERTURA C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Capienza massima di persone pari a: Utenti e personale Superficie pari a: Totale superficie locali A CARATTERE Permanente Stagionale dal al INDIRIZZO DELL' ESERCIZIO Comune SEZIONE B APERTURA PER SUBINGRESSO * C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno

3 censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Capienza massima di persone pari a: Utenti e personale Superficie pari a: Totale superficie locali SUBENTRERÀ ALL IMPRESA: Denominazione C.F. P. IVA Sede Legale Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. AUTORIZZAZIONE DIA / SCIA n. rilasciata da codesto Comune in data n. presentata a codesto Comune in data a seguito di trasferimento in proprietà dell azienda/ramo d azienda trasferimento in gestione dell azienda/ramo d azienda trasferimento in subaffitto dell azienda/ramo d azienda successione nell azienda/ramo d azienda donazione dell azienda/ramo d azienda fallimento dell azienda/ramo d azienda fusione dell azienda/ramo d azienda consolidamento in ditta individuale rientro in possesso con contestuale ripresa della gestione a far data dal con contestuale cessione a far data dal con contestuale cessazione definitiva a far data dal con contestuale sospensione dell attività a far data dal altro: A CARATTERE Permanente Stagionale dal al

4 Num. atto o rogito data * Si rammenta che a norma dell'art c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un'azienda commerciale sono stipulati presso un notaio, in forma di atto pubblico o scrittura priva autenticata e registrata preso l Agenzia delle Entrate. INDIRIZZO DELL' ESERCIZIO Comune SEZIONE C VARIAZIONI C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Capienza massima di persone pari a: Utenti e personale Superficie pari a: Totale superficie locali A CARATTERE Permanente Stagionale dal al SARA TRASFERITA AL NUOVO INDIRIZZO: Comune SUBIRA LE VARIAZIONE DI CUI ALLE SEZIONI C1 C2 C3 SEZIONE C1 TRASFERIMENTO DI SEDE C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Capienza massima di persone pari a: Utenti e personale Superficie pari a: Totale superficie locali

5 A CARATTERE Permanente Stagionale dal al SEZIONE C2 MODIFICA SUPERFICIE Sarà ampliata ridotta a: Totale superficie locali SEZIONE C3 MODIFICA CAPIENZA Sarà ampliata ridotta a: Utenti e personale DICHIARA di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: La PEC del richiedente che sta presentando autonomamente l'istanza. La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione allegati. Di avere la disponibilità del locale / area a titolo di: proprietà affitto (allegare copia del contratto di affitto) altro che nell attività vengono svolte anche attività di manifestazione o di trattenimento pubblico: si svolgono solo attività di insegnamento della danza o ballo rivolte ai partecipanti, senza alcuna attività di manifestazione o di pubblico spettacolo/trattenimento (cioè i terzi non sono ammessi ad assistere alle attività svolte) si svolgono attività a carattere di manifestazione o di pubblico spettacolo/trattenimento (NB: è da crocettare anche si si tratta di situazioni occasionali o eccezionali, tipo saggi di danza ballo aperti alla visione di terzi, anche non paganti) che relativamente alla normativa in materia di pubblica sicurezza: si allega relazione tecnica di cui all art. 141 comma 2 regolamento TULPS, resa da un professionista iscritto all albo; l attività è sottoposta al rilascio dell agibilità di pubblico spettacolo

6 rilasciata con Pratica n. del da richiesta con Pratica n. del al allega domanda per il rilascio del certificato di agibilità di pubblico spettacolo (allegare domanda) DICHIARA inoltre che relativamente alla normativa edilizia: ha presentato la documentazione necessaria per il titolo edilizio abilitativo, richiesto con Pratica n. del al è in possesso del titolo edilizio abilitativo, rilasciato con Pratica n. del da è in possesso del certificato di agibilità della struttura rilasciato con Pratica n. del da che relativamente agli adempimenti igienico sanitari: l attività non è sottoposta ad adempimenti igienici sanitari l attività è sottoposta al rilascio del parere di idoneità igienico sanitario, richiesto con Pratica n. del al rilasciato con Pratica n. del da allega domanda per il rilascio del parere di idoneità igienico sanitario che relativamente alla valutazione di impatto acustico: l attività non è sottoposta alla valutazione di impatto acustico l attività è sottoposta alla valutazione di impatto acustico: richiesto con Pratica n. del al rilasciato con Pratica n. del da allega domanda per il rilascio del parere di valutazione di impatto acustico che relativamente alla normativa sulla prevenzione incendi: l attività non è soggetta al rilascio del certificato di prevenzione incendi di cui all elenco del D.P.R. 151/2011, pur rispettando le vigenti norme di sicurezza in materia di prevenzione incendi; soggetta al preventivo controllo ed al possesso del certificato di prevenzione incendi di cui all elenco del D.P.R. 151/2011; Certificato prevenzione incendi Estremi richiesta CPI Allega pratica per il rilascio del parere progetto / CPI che il legale rappresentante si obbliga a comunicare immediatamente al SUAP le variazioni intervenute successivamente alla presente domanda

7 di impegnarsi ad adottare, entro l attivazione dell esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico sanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi. di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente In riferimento alla documentazione notarile relativa al subentro che il subentro è stato effettuato con atto pubblico scrittura privata autenticata di cui se ne indicano gli estremi di allegare atto pubblico o scrittura privata di allegare certificazione notarile di non effettuare nessuna modifica strutturale alla attività in caso di modifiche, compila la relativa fattispecie del presente MODELLO Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni: ALLEGA 0748 Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 commi 2, 2 bis, 2 ter, 2 quater D.Lgs. 06/09/2011 n Procura speciale / Delega (se necessario) Planimetrie e sezioni in scala congrua, firmate da un tecnico abilitato, relative ai locali di esercizio con indicazione delle quote della superficie dei singoli locali, della denominazione dei locali e della loro destinazione d uso (se necessario) Domanda per il rilascio del parere di idoneità igienico sanitario (con attestazione pagamento diritti dovuti) (se necessario) Domanda per il rilascio del parere sulla valutazione di impatto acustico (con attestazione pagamento diritti dovuti) (se necessario) Pratica prevenzione incendi (con attestazione pagamento diritti dovuti) (se necessario) Relazione tecnica di cui all art. 141 comma 2 regolamento TULPS, resa da un professionista iscritto all albo; (se necessario) Domanda per il rilascio del certificato di agibilità di pubblico spettacolo (con attestazione pagamento diritti dovuti) Scansione marca da bollo annullata inserita nella domanda Attestazione pagamento Diritti Suap

8 Data pagamento Importo Quietanza n Notifica ASL (Se necessario) Attestazione pagamento Diritti di Registrazione ASL (nei casi e per l importo previsti dalla relativa modulistica) Titolo di disponibilità dei locali (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo) Dichiarazione di emissioni in atmosfera scarsamente rilevanti o poco significative. (in caso di subingresso) Copia atto notarile o certificazione notarile (riservandosi di produrre copia dell atto) Altro (specificare) QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: Che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazio ne antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui agli art. 11 e 131 del T.U.L.P.S. approvato con R.D n. 773 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI (art. 13 D.Lgs. n. 196/2003) INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del comune di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti. Modalità del trattamento: a. è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D. Lgs. n.196/2003; b. è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso al servizio comunale competente; c. è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il comune. Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio. Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti. Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D. Lgs. n.196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari.

9 Diritti dell interessato: l articolo 7 del D. Lgs. n.196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolare e responsabile del trattamento: titolare del trattamento dei dati è il Comune; responsabile del trattamento dei dati è il responsabile del Settore/Servizio. CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Accetto Non accetto Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione Firma Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 85 COMMI 2, 2 BIS, 2 TER, 2 QUATER D.LGS. 06/09/2011 N. 159 (Solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione) Il/La sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato Indirizzo N Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Socio Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Mod. Comunale (Modello 0748 Versione ) Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità

10 DICHIARA che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della legge 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.) Il socio/amministratore Allega copia scansionata documento di identità Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento firmato digitalmente Firma Firma

11 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione PROCURA SPECIALE PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE Il sottoscritto / la sottoscritta Intestatario/a Cognome Codice fiscale Denominazione o ragione sociale L'intestatario/a Allega copia scansionata documento di identità Nome In qualita di Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento procura speciale firmato digitalmente Sono presenti cointestatari Sì No I sottoscritti Cointestatari Cognome Codice fiscale Denominazione o ragione sociale Il cointestatario/a Allega copia scansionata documento di identità Nome In qualita di Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento procura speciale firmato digitalmente Sono presenti professionisti Sì No PROCURA SPECIALE (Modello 0070 Versione ) I sottoscritti Professionisti

12 Cognome Nome Codice fiscale Partita iva In qualita di Il professionista Allega copia scansionata documento di identità Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento procura speciale firmato digitalmente Sono presenti imprese esecutrici dei lavori Sì No Le sottoscritte Imprese esecutrici dei lavori Partita iva L'impresa esecutrice dei lavori Cognome Allega copia scansionata documento di identità Denominazione Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento procura speciale firmato digitalmente Dichiara/no di conferire procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica a: Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita Comune Provincia Stato Studio professionale Comune Provincia Stato Indirizzo Civico CAP Telefono Cellulare Posta Elettronica Certificata (PEC) La procura speciale ha come oggetto le attività di sottoscrizione (digitale) della pratica, identificata con il codice univoco: *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM e di presentazione (telematica) della stessa, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per tale dichiarazione, ed anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla pratica,

13 debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita digitalmente in formato appropriato, nonché, in nome e per conto dei rappresentanti, la conservazione in originale della stessa presso la sede del proprio studio/ufficio. Il/I sottoscritto/i dichiara/no inoltre ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del DPR. 445/2000, consapevole/i delle responsabilità penali di cui all'art. 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in relazione alla pratica in oggetto la veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione che le copie dei documenti allegati sono conformi agli originali di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo presso l'indirizzo PEC del soggetto che provvede alla trasmissione telematica a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. OVVERO presso il seguente indirizzo di posta elettronica certificata:

14 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ RESA DAL PROCURATORE AI SENSI DELL'ART. 47 D.P.R 445/2000 E S.M.I. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Cognome in qualità di procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, ai sensi del D.P.R. 445/200, consapevole delle responsabilità penali di cui all'art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, Nome DICHIARA di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa sulla procura speciale stessa; che i dati trasmessi in via telematica sono stati resi in modo fedele alle dichiarazioni del soggetto rappresentato; che le copie informatiche di tutti i documenti allegati alla pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetto/i obbligati/legittimati per l'espletamento degli adempimenti pubblicitari della pratica stessa; che gli elaborati grafici cartacei già firmati da tutti i soggetti (proprietari e tecnici), ma che a causa del formato non sono scansionabili integralmente, sono conformi ai file firmati digitalmente; che la conservazione in originale dei documenti cartacei avviene presso la sede del procuratore qualora non siano custoditi presso il soggetto che conferisce l'incarico di procura speciale; che le copie informatiche verranno custodite in originale presso il proprio studio/ufficio. che l'intera istanza è stata sottoscritta con firma autografa dall'imprenditore o dal legale rappresentante dell'impresa o dal richiedente e rimane conservata presso lo studio del delegato. Ai sensi del DPR 445/2000 e del D. Lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della documentazione relativa. Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale dai soggetti che conferiscono l'incarico di procura speciale. Successivamente a cura del procuratore, scansionato e trasformato in copia informatica di formato pdf, firmato digitalmente dal procuratore ed allegato alla pratica. Al presente modello deve essere sempre allegata la copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa.