DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L'ESERCIZIO DELL'ATTIVITÀ DI SPETTACOLO VIAGGIANTE

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1 CODICE PRATICA Mod. Comunale (Modello 0379 Versione ) Marca da bollo Identificativo: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L'ESERCIZIO DELL'ATTIVITÀ DI SPETTACOLO VIAGGIANTE Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: Ai sensi dell'art. 69 del T.U.L.P.S. approvato con R.D n. 773, della legge 18 marzo 1968 n. 337 e del D.M. 18 maggio 2007 C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta CHIEDE Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune il rilascio dell'autorizzazione di cui all' art. 69 del T.U.L.P.S. per l'esercizio dell'attività di spettacolo viaggiante ai sensi della legge n. 337/1968: Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Fax E mail PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto A ATTIVAZIONE ATTRAZIONE / ATTRAZIONI

2 il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall'art.76 del D.P.R n. 445 e delle conseguenze di cui all'art. 21 della legge n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell' art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000, dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione: La domanda riguarda n Numero di riferimento 01 SEZIONE A ATTIVAZIONE ATTRAZIONE / ATTRAZIONI attività / attrazioni come di seguito specificate: Descrizione Di seguito riportare la tipologia e le informazioni inerenti ad ogni attività/attrazione. Attrazione N. : (come da elenco tipologico istituito presso il Ministero del turismo e dello spettacolo) Sezione I: Piccole attrazioni Medie attrazioni Grandi attrazioni Sezione II: Balli a palchetto Balere Sezione III Teatri viaggianti Sezione IV Circhi equestri Sezione V Esibizioni moto auto acrobatiche Sezione VI Spettacolo di strada Eventuali ulteriori informazioni Disponibilità della attività/attrazione a titolo di: Proprietario Concessionario Conduttore Gestore Altro: (allegare copia atto di proprietà o del titolo di disponibilità della attività/attrazione) Il sottoscritto, relativamente alla registrazione dell'attrazione, dichiara: Di aver già provveduto alla registrazione della attrazione in data dell'attrazione è Che ha presentato domanda per la registrazione e il rilascio del codice identificativo della attrazione in data: e che il codice identificativo Che l'attività/attrazione non rientra tra quelle soggette a registrazione e rilascio del codice identificativo.

3 L'attività sarà effettuata su: Area pubblica L'attività sarà effettuata nel Comune di nella seguente area pubblica: Per l'occupazione della quale: presenta contestualmente ha presentato in data: la relativa domanda di occupazione temporanea di suolo pubblico. Area privata L'attività sarà effettuata nel Comune di nella seguente area: al seguente indirizzo: Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno L'attività sarà effettuata: Nel giorno: dalle ore: alle ore: dalle ore: alle ore: Nei giorni: Giorno: dalle ore: alle ore: Per il periodo dal al dalle ore: alle ore: A CARATTERE Permanente Stagionale dal al Temporaneo dal al DICHIARA di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: La PEC del richiedente che sta

4 presentando autonomamente l'istanza. La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione allegati. ad adottare, entro l'attivazione dell'esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico sanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente di avere la disponibilità dei locali ove ha sede l'attività a titolo di: proprietario affittuario altro di nominare, ai sensi dell'art.116 del "Regolamento per l'esecuzione del TULPS", in qualità di proprio RAPPRESENTANTE per la sede in oggetto, inquadrandolo secondo le normative di legge e nel rispetto del CCNL di categoria il Sig. / la Sig. ra che compila per accettazione l'allegato B Di aver sottoscritto adeguata copertura assicurativa, nei termini e modalità di quanto disposto dalla normativa vigente che relativamente al corretto montaggio della attività/attrazione: attesta di aver eseguito il corretto montaggio (la dichiarazione può essere rilasciata dal dichiarante solo se in possesso dei requisiti necessari per poterla effettuare) dichiara che il corretto montaggio viene attestato da tecnico abilitato (e allega copia della attestazione) che i locali/l'area hanno i requisiti di legge, sotto il profilo della destinazione d'uso urbanistico edilizia, per l'esercizio dell'attività che relativamente alla normativa in materia di pubblica sicurezza (D.P.R. n. 311 del ) l'attività: Si svolge in luoghi e spazi all'aperto ed è priva di attrezzature per lo stazionamento e/o il contenimento del pubblico e si allega documentazione tecnica come previsto dal Titolo IX del D.M. 18/8/1996 E' allestita in locale chiuso e/o è provvista di attrezzature per lo stazionamento e/o il contenimento del pubblico aventi capienza NON superiore alle 200 persone si allega relazione tecnica resa ai sensi dell'art. 4 del D.P.R. 28/5/2011 da un professionista iscritto all'albo ha presentato relazione tecnica resa ai sensi dell'art. 4 del D.P.R. 28/5/2011 da un professionista iscritto all'albo in data E' allestita in locale chiuso e/o è provvista di attrezzature per lo stazionamento e/o il contenimento del pubblico aventi capienza superiori alle 200 persone ed è quindi sottoposta al rilascio dell'agibilità di pubblico spettacolo

5 rilasciata con Pratica n del da richiesta con Pratica n del da allega domanda per il rilascio del certificato di agibilità di pubblico spettacolo (allegare domanda) che relativamente alla normativa sulla prevenzione incendi: l'attività non è soggetta al rilascio del certificato di prevenzione incendi di cui all'elenco del D.P.R. 151/2011, pur rispettando le vigenti norme di sicurezza in materia di prevenzione incendi; è soggetta al preventivo controllo ed al possesso del certificato di prevenzione incendi di cui all'elenco del D.P.R.151/2011; Certificato prevenzione incendi Estremi richiesta CPI che relativamente alle disposizioni in materia di impatto acustico: viene / è già stata presentata la documentazione di impatto acustico prevista dall'articolo 8 della Legge 26/10/1995, n. 447 contenente l'indicazione delle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni causate dall'attività e/o dagli impianti, redatta da un tecnico abilitato iscritto nell'apposito Albo regionale, come da comunicazione di cui si riportano gli estremi Non si producono emissioni sonore che gli impianti installati sono stati realizzati secondo regola d'arte, in conformità alla normativa vigente che le attività/attrazioni sono state oggetto dei collaudi periodici in conformità alla normativa vigente ALLEGA 0748 Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 commi 2, 2 bis, 2 ter, 2 quater D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 Attestazione pagamento Diritti SUAP (se dovuti) Data pagamento Importo Quietanza n Scansione della marca da bollo In relazione alla disponibilità della attività/attrazione: Copia atto di proprietà Copia contratto di locazione Dichiarazione disponibilità In relazione all'area in cui viene installata la attività/attrazione: Copia atto di proprietà dell'area

6 Copia contratto di locazione dell'area Dichiarazione disponibilità dell'area Copia della attestazione del corretto montaggio (se eseguito da tecnico abilitato) Copia del certificato di assicurazione per la copertura dei rischi per responsabilità civile verso terzi IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui agli art. 11 del T.U.L.P.S. approvato con R.D n. 773 che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) CODICE PRATICA INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI (art. 13 D.Lgs. n. 196/2003) INFORMATIVA PRIVACY I dati personali forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a privati o a Enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o regolamento. Il trattamento dei dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza. La protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante indicazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione della amministrazione presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l impossibilità di dare corso all istanza avanzata. Potranno essere esercitati i diritti riconosciuti dal D.Lgs. n.196/2003. Il titolare è Il Responsabile del trattamento dati è il responsabile del SUAP. Informativa trattamento dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 : Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 (ex art. 10 della legge n. 675/96), si informa che i dati personali forniti ed acquisiti saranno trattati, nel rispetto delle garanzie di riservatezza e delle misure di sicurezza previste dalla normativa vigente con logiche strettamente correlate alle finalita' del trattamento. Accetto Non accetto Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione

7 CODICE PRATICA ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL RAPPRESENTANTE DELL'ATTIVITÀ / ATTRAZIONE DI SPETTACOLO VIAGGIANTE C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Cittadino comunitario non comunitario Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata In qualità di Rappresentante ALLEGA Copia scansionata documento di identità DICHIARA Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il di accettare l'incarico di rappresentante dell'attività / attrazione di spettacolo viaggiante: Denominazione / ragione sociale: Con sede in: Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D. Lgs. 59/2010 che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) CODICE PRATICA PROCURA SPECIALE PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE PROCURA SPECIALE Il sottoscritto / la sottoscritta Intestatario/a:

8 Codice fiscale Denominazione o ragione sociale Copia scansionata documento di identità I sottoscritti Cointestatari: Presenti: Sì No Codice fiscale Denominazione o ragione sociale Copia scansionata documento di identità I sottoscritti Professionisti: Presenti: Sì No Codice fiscale in qualità di Copia scansionata documento di identità Le sottoscritte Imprese: Presenti: Sì No Partita iva Copia scansionata documento di identità in qualità di in qualità di Denominazione La procura speciale ha come oggetto le attività di sottoscrizione (digitale) della pratica, identificata con il codice univoco: e di presentazione (telematica) della stessa, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per tale dichiarazione, ed anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla pratica, debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita digitalmente in formato appropriato, nonché, in nome e per conto dei rappresentanti, la conservazione in originale della stessa presso la sede del proprio studio/ufficio. Il/I sottoscritto/i dichiara/no inoltre ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del DPR. 445/2000, consapevole/i delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in relazione alla pratica in oggetto: la veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione; che le copie dei documenti allegati sono conformi agli originali; Partita iva dichiara/no di conferire procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica a: C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune con studio in: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Tel. cell. mail PEC(posta elettronica certificata):

9 di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo presso l indirizzo PEC del soggetto che provvede alla trasmissione telematica a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. OVVERO presso il seguente indirizzo di posta elettronica certificata: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ RESA DAL PROCURATORE AI SENSI DELL'ART. 47 DPR 445/2000 E s.m.i. Il Sottoscritto / la Sottoscritta in qualità di procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, ai sensi del D.P.R. 445/200, consapevole delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa sulla procura speciale stessa; che i dati trasmessi in via telematica sono stati resi in modo fedele alle dichiarazioni del soggetto rappresentato; che le copie informatiche di tutti i documenti allegati alla pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetto/i obbligati/legittimati per l espletamento degli adempimenti pubblicitari della pratica stessa; che gli elaborati grafici cartacei già firmati da tutti i soggetti (proprietari e tecnici), ma che a causa del formato non sono scansionabili integralmente, sono conformi ai file firmati digitalmente; che la conservazione in originale dei documenti cartacei avviene presso la sede del procuratore qualora non siano custoditi presso il soggetto che conferisce l'incarico di procura speciale; che le copie informatiche verranno custodite in originale presso il proprio studio/ufficio. che l'intera istanza è stata sottoscritta con firma autografa dall'imprenditore o dal legale rappresentante dell'impresa o dal richiedente e rimane conservata presso lo studio del delegato. Ai sensi del DPR 445/2000 e del D. Lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della documentazione relativa. Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale dai soggetti che conferiscono l'incarico di procura speciale. Successivamente a cura del procuratore, scansionato e trasformato in copia informatica di formato pdf, firmato digitalmente dal procuratore ed allegato alla pratica. Al presente modello deve essere sempre allegata la copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa. CODICE PRATICA Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 85 COMMI 2, 2 BIS, 2 TER, 2 QUATER D.LGS. 06/09/2011 N. 159 (Solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione) Il/La sottoscritto/a Codice fiscale Mod. Comunale (Modello 0748 Versione ) Data di nascita Sesso Cittadinanza

10 Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato Indirizzo N Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Socio Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della legge 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.) Il socio/amministratore Allega copia scansionata documento di identità Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento firmato digitalmente