DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L'ESERCIZIO DELL'ATTIVITÀ DI SPETTACOLO VIAGGIANTE

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM Mod. Comunale (Modello 0543 Versione ) Marca da bollo Identificativo: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L'ESERCIZIO DELL'ATTIVITÀ DI SPETTACOLO VIAGGIANTE Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: Ai sensi dell art. 69 del T.U.L.P.S. approvato con R.D n. 773, della legge 18 marzo 1968 n. 337 e del D.M. 18 maggio 2007 Il Sottoscritto / la Sottoscritta C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Richiedente Intestatario PEC Cittadino comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Valido fino al Estremi raccomandata Rinnovato il in qualità di: - denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Fax PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto CHIEDE il rilascio dell'autorizzazione di cui all art. 69 del T.U.L.P.S. per l esercizio dell attività di spettacolo viaggiante ai sensi della legge n. 337/1968: 1/30

2 A - ATTIVAZIONE ATTRAZIONE / ATTRAZIONI il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall art.76 del D.P.R n. 445 e delle conseguenze di cui all art. 21 della legge n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000, dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione: 2/30

3 SEZIONE A - ATTIVAZIONE ATTRAZIONE / ATTRAZIONI La domanda riguarda n attività / attrazioni come di seguito specificate: Num di riferimento Descrizione Mq 01 Di seguito riportare la tipologia e le informazioni inerenti ad ogni attività/attrazione. Attrazione N. : (come da elenco tipologico istituito presso il Ministero del turismo e dello spettacolo) Sezione I: Piccole attrazioni Medie attrazioni Grandi attrazioni Sezione II: Balli a palchetto Balere Sezione III - Teatri viaggianti Sezione IV - Circhi equestri Sezione V - Esibizioni moto-auto acrobatiche Sezione VI - Spettacolo di strada Eventuali ulteriori informazioni Disponibilità della attività/attrazione a titolo di: Proprietario Concessionario Conduttore Gestore Altro: (allegare copia atto di proprietà o del titolo di disponibilità della attività/attrazione) Il sottoscritto, relativamente alla registrazione dell'attrazione, dichiara: Di aver già provveduto alla registrazione della attrazione in data dell'attrazione è e che il codice identificativo Che ha presentato domanda per la registrazione e il rilascio del codice identificativo della attrazione in data: Che l attività/attrazione non rientra tra quelle soggette a registrazione e rilascio del codice identificativo. 3/30

4 Attrazione N. : (come da elenco tipologico istituito presso il Ministero del turismo e dello spettacolo) Sezione I: Piccole attrazioni Medie attrazioni Grandi attrazioni Sezione II: Balli a palchetto Balere Sezione III - Teatri viaggianti Sezione IV - Circhi equestri Sezione V - Esibizioni moto-auto acrobatiche Sezione VI - Spettacolo di strada Eventuali ulteriori informazioni Disponibilità della attività/attrazione a titolo di: Proprietario Concessionario Conduttore Gestore Altro: (allegare copia atto di proprietà o del titolo di disponibilità della attività/attrazione) Il sottoscritto, relativamente alla registrazione dell'attrazione, dichiara: Di aver già provveduto alla registrazione della attrazione in data dell'attrazione è e che il codice identificativo Che ha presentato domanda per la registrazione e il rilascio del codice identificativo della attrazione in data: Che l attività/attrazione non rientra tra quelle soggette a registrazione e rilascio del codice identificativo. Attrazione N. : (come da elenco tipologico istituito presso il Ministero del turismo e dello spettacolo) Sezione I: Piccole attrazioni Medie attrazioni Grandi attrazioni Sezione II: Balli a palchetto Balere Sezione III - Teatri viaggianti Sezione IV - Circhi equestri 4/30

5 Sezione V - Esibizioni moto-auto acrobatiche Sezione VI - Spettacolo di strada Eventuali ulteriori informazioni Disponibilità della attività/attrazione a titolo di: Proprietario Concessionario Conduttore Gestore Altro: (allegare copia atto di proprietà o del titolo di disponibilità della attività/attrazione) Il sottoscritto, relativamente alla registrazione dell'attrazione, dichiara: Di aver già provveduto alla registrazione della attrazione in data dell'attrazione è e che il codice identificativo Che ha presentato domanda per la registrazione e il rilascio del codice identificativo della attrazione in data: Che l attività/attrazione non rientra tra quelle soggette a registrazione e rilascio del codice identificativo. L'attività sarà effettuata su: Area pubblica L'attività sarà effettuata nel Comune di nella seguente area pubblica: Disponibilità a titolo di: titolare di concessione ad occupare suolo pubblico n. del richiede concessione ad occupare suolo pubblico per mq. altro Richiede la chiusura temporanea della strada nel periodo dal al per complessivi giorni con orario dalle alle Richiede inoltre l'autorizzazione ad installare n. cartelli pubblicitari temporanri aventi dimensioni Dal: Dal: Dal: al: al: al: 5/30

6 Area privata L'attività sarà effettuata nel Comune di nella seguente area: al seguente indirizzo: Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno L'attività sarà effettuata: Nel giorno: dalle ore: dalle ore: Nei giorni: alle ore: alle ore: Giorno: dalle ore: alle ore: Giorno: dalle ore: alle ore: Giorno: dalle ore: alle ore: Per il periodo dal dalle ore: alle ore: al In occasione della fiera A CARATTERE Permanente Stagionale dal al Temporaneo dal al con emissioni sonore nel rispetto di orari e valori limite definiti dal PCA, si compila quindi la Dichiarazione di osservanza con emissioni sonore in deroga ad orari e valori limite definiti dal PCA, si compila quindi la Domanda di autorizzazione ORDINARIA con emissioni sonore in deroga ad orari e valori limite definiti dal PCA, si compila quindi la Domanda di autorizzazione SEMPLIFICATA 6/30

7 DICHIARA di eleggere domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso: l'indirizzo di posta certificata (P.E.C.): se il richiedente è l'utente autenticato l'indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.) del soggetto incaricato indicato nella procura speciale da compilarsi se il richiedente è diverso dall'utente autenticato. di aver indicato il domicilio speciale nel modello contenitore; 0495 Allegato A - Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 2 d.p.r. 252/ Procura speciale / Delega di avere la disponibilità dei locali ove ha sede l'attività a titolo di: proprietario affittuario altro di nominare, ai sensi dell art.116 del "Regolamento per l esecuzione del TULPS", in qualità di proprio RAPPRESENTANTE per la sede in oggetto, inquadrandolo secondo le normative di legge e nel rispetto del CCNL di categoria il Sig. / la Sig. ra che compila per accettazione l Allegato B Di aver sottoscritto adeguata copertura assicurativa, nei termini e modalità di quanto disposto dalla normativa vigente che relativamente al corretto montaggio della attività/attrazione: attesta di aver eseguito il corretto montaggio (la dichiarazione può essere rilasciata dal dichiarante solo se in possesso dei requisiti necessari per poterla effettuare) dichiara che il corretto montaggio viene attestato da tecnico abilitato e si impegna a consegnare copia della attestazione all ufficio competente prima dell inizio dell attività di impegnarsi a non installare l'attrazione prima della verifica dello stato dei luoghi da parte della Ripartizione Opere Pubbliche che i locali/l area hanno i requisiti di legge, sotto il profilo della destinazione d uso urbanistico-edilizia, per l esercizio dell attività che relativamente alla normativa in materia di pubblica sicurezza (D.P.R. n. 311 del ) l attività: Si svolge in luoghi e spazi all aperto ed è priva di attrezzature per lo stazionamento e/o il contenimento del pubblico e si allega documentazione tecnica come previsto dal Titolo IX del D.M. 18/8/ /30

8 E allestita in locale chiuso e/o è provvista di attrezzature per lo stazionamento e/o il contenimento del pubblico aventi capienza NON superiore alle 200 persone si allega relazione tecnica resa ai sensi dell art. 4 del D.P.R. 28/5/2011 da un professionista iscritto all albo ha presentato relazione tecnica resa ai sensi dell art. 4 del D.P.R. 28/5/2011 da un professionista iscritto all albo in data E allestita in locale chiuso e/o è provvista di attrezzature per lo stazionamento e/o il contenimento del pubblico aventi capienza superiori alle 200 persone ed è quindi sottoposta al rilascio dell agibilità di pubblico spettacolo rilasciata con Pratica n del da richiesta con Pratica n del da allega domanda per il rilascio del certificato di agibilità di pubblico spettacolo (allegare domanda) che relativamente alla normativa sulla prevenzione incendi: l attività non è soggetta al rilascio del certificato di prevenzione incendi di cui all elenco del D.P.R. 151/2011, pur rispettando le vigenti norme di sicurezza in materia di prevenzione incendi; è soggetta al preventivo controllo ed al possesso del certificato di prevenzione incendi di cui all elenco del D.P.R.151/2011; Certificato prevenzione incendi Estremi richiesta CPI di garantire la piena conformità a tutte le normative di riferimento, comprese quelle in materia di igiene e sanità, urbanistica ed edilizia, sicurezza, prevenzione incendi e risparmio energetico che gli impianti installati sono stati realizzati secondo regola d arte, in conformità alla normativa vigente che le attività/attrazioni sono state oggetto dei collaudi periodici in conformità alla normativa vigente che il legale rappresentante si obbliga a comunicare immediatamente al SUAP le variazioni intervenute successivamente alla presente domanda che per l attività/attrazione di cui sopra è stato effettuato il COLLAUDO ANNUALE di cui si allega copia (Relativamente ai cartelli pubblicitari) che i cartelli pubblicitari temporanei verranno installati al di fuori del Centro Storico che i cartelli pubblicitari temporanei verranno installati in modo di garantire la stabilità di impegnarsi ad osservare tutte le condizioni che verranno prescritte dai competenti organi e collocare o effettuare la pubblicità solo dopo aver ottenuto la regolare autorizzazione e ad installare gli impianti secondo le norme vigenti in materia di sicurezza che i cartelli verranno rimossi al termine dello spettacolo Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni: 8/30

9 9/30

10 ALLEGA Attestazione pagamento Diritti SUAP (se dovuti) Data pagamento Importo Quietanza n Scansione della marca da bollo Licenza di esercizio Codice identificativo attrazione In relazione alla disponibilità della attività/attrazione: Copia atto di proprietà Copia contratto di locazione Dichiarazione disponibilità In relazione all'area in cui viene installata la attività/attrazione: Copia atto di proprietà dell'area 10/30

11 Copia contratto di locazione dell'area Dichiarazione disponibilità dell'area Copia della attestazione del corretto montaggio (se eseguito da tecnico abilitato) Copia del certificato di assicurazione per la copertura dei rischi per responsabilità civile verso terzi Collaudo annuale in corso di validita' Altro (specificare) 11/30

12 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui agli art. 11 del T.U.L.P.S. approvato con R.D n. 773 che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dei propri familiari e conviventi cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del Decreto legislativo n. 159 del 6 settembre 2011 (antimafia) 12/30

13 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM INFORMATIVA PRIVACY INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI (art. 13 D.Lgs. n. 196/2003) I dati personali forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a privati o a Enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o regolamento. Il trattamento dei dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza. La protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante indicazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione della amministrazione presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l impossibilità di dare corso all istanza avanzata. Potranno essere esercitati i diritti riconosciuti dal D.Lgs. n.196/2003. Il titolare è Il Responsabile del trattamento dati è il responsabile del SUAP. Informativa trattamento dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 : Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 (ex art. 10 della legge n. 675/96), si informa che i dati personali forniti ed acquisiti saranno trattati, nel rispetto delle garanzie di riservatezza e delle misure di sicurezza previste dalla normativa vigente con logiche strettamente correlate alle finalita' del trattamento. Accetto Non accetto Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione Genera pdf 13/30

14 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax In qualità di Socio denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) ALLEGA DICHIARA: Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010; che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax In qualità di Socio denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) 14/30

15 ALLEGA DICHIARA: Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010; che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax In qualità di Socio denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) ALLEGA DICHIARA: Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010; che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n Genera pdf 15/30

16 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL RAPPRESENTANTE DELL ATTIVITÀ / ATTRAZIONE DI SPETTACOLO VIAGGIANTE C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Cittadino comunitario non comunitario Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Valido fino al Estremi raccomandata Rinnovato il In qualità di Rappresentante ALLEGA DICHIARA di accettare l'incarico di rappresentante dell attività / attrazione di spettacolo viaggiante: Denominazione / ragione sociale: Con sede in: Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D. Lgs. 59/2010 che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Genera pdf 16/30

17 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM DICHIARAZIONE DI OSSERVANZA DEI LIMITI DI RUMORE DICHIARAZIONE DI OSSERVANZA DEGLI ORARI E DEI LIMITI DI RUMORE PER MANIFESTAZIONE TEMPORANEA AI SENSI DELLA LEGGE N. 447/1995, L.R. N.52/2000 E REGOLAMENTO ACUSTICO COMUNALE C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: - denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA con sede legale nel Comune di Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Fax PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Prov. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto DICHIARA di essere in grado di rispettare orari e/o valori limite di emissione sonora fissati dalla normativa vigente; l attività di intrattenimento / pubblico spettacolo / svago si svolge dalle ore 17/30

18 alle ore di essere in grado di rispettare gli orari di cui al Regolamento Acustico della Città di l attività di intrattenimento / pubblico spettacolo / svago si svolge con emissioni sonore rilevanti, secondo le modalità di seguito specificate ALLEGA Programma dell attività di intrattenimento Note: Genera pdf 18/30

19 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ORDINARIA IN DEROGA AD ORARI E VALORI LIMITE PER ATTIVITÀ TEMPORANEA (SPETTACOLI/MANIFESTAZIONI/ALTRE ATTIVITÀ) AI SENSI LEGGE N. 447/1995, L.R. N.52/2000, D.G.R /2012 E REGOLAMENTO ACUSTICO COMUNALE C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: - denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA con sede legale nel Comune di Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Fax PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Prov. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto CHIEDE ai sensi della Legge n. 447/1995 art.6, c.1) lettera h), della L.R. 20 ottobre 2000 n. 52 art.9, della D.G.R. 27 giugno 2012 n art.6 e del Regolamento Acustico Comunale l autorizzazione ordinaria per la deroga ad orari e limiti di legge previsti per i rumori derivanti dall esercizio di attività temporanea ovvero dalla 19/30

20 manifestazione/attività di seguito descritta. Referente problematiche rumori (reperibile durante la manifestazione) Telefono Cellulare Fax PEC Denominazione e ubicazione manifestazione/attività Tipo e denominazione manifestazione/attività Ubicazione: Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno Programma manifestazione/attività Programma dettagliato della manifestazione/attività comprensivo di calendario, orario di inizio e fine delle singole attività in cui sono funzionanti sorgenti sonore per le quali si richiede la deroga Descrizione sorgenti sonore Descrizione delle sorgenti sonore e dei sistemi di controllo e/o accorgimenti adottati per limitare il disturbo alla popolazione residente nelle zone limitrofe Orari Orari di svolgimento manifestazione/attività ALLEGA Planimetria sc.1/200 dell area interessata dalla manifestazione/attività e della zona circostante per un raggio di almeno 200 mt. con indicata la posizione delle sorgenti sonore e la tipologia degli insediamenti del primo fronte ( in ogni direzione) esposto al rumore; 20/30

21 Valutazione di impatto acustico con stima dell impatto sonoro sui recettori più esposti (relazione a firma di tecnico competente in acustica iscritto Albo Regionale). Note: Genera pdf 21/30

22 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE SEMPLIFICATA IN DEROGA AD ORARI E VALORI LIMITE DEL RUMORE PER ATTIVITÀ TEMPORANEA (SPETTACOLI/MANIFESTAZIONI/ALTRE ATTIVITÀ) AI SENSI LEGGE N. 447/1995, L.R. N.52/2000, D.G.R /2012 E REGOLAMENTO ACUSTICO COMUNALE C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: - denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA con sede legale nel Comune di Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Fax PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Prov. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto CHIEDE ai sensi della Legge n. 447/1995 art.6, c.1) lettera h), della L.R. 20 ottobre 2000 n. 52 art.9, della D.G.R. 27 giugno 2012 n art.6 e del Regolamento Acustico Comunale l autorizzazione semplificata per la deroga ad orari e limiti di legge previsti per i rumori derivanti dall esercizio di attività temporanea ovvero della 22/30

23 manifestazione/attività di seguito descritta Referente problematiche rumori (reperibile durante l'attività) Telefono Cellulare Fax PEC Denominazione e ubicazione manifestazione/attività Tipo e denominazione manifestazione/attività Ubicazione: Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno Programma manifestazione/attività Programma dettagliato della manifestazione/attività comprensivo di calendario, orario di inizio e fine delle singole attività in cui sono funzionanti sorgenti sonore per le quali si richiede la deroga Descrizione sorgenti sonore Descrizione delle sorgenti sonore e dei sistemi di controllo e/o accorgimenti adottati per limitare il disturbo alla popolazione residente nelle zone limitrofe Orari Orari di svolgimento manifestazione/attività DICHIARA il sito individuato rientra tra quelli individuati con il Piano comunale di classificazione-regolamento acustico, ai sensi della DGR /2001; le immissioni sonore sui recettori più vicini, con presenza di persone, non superano i 70 decibel; ALLEGA Planimetria sc.1/200 dell area interessata dalla manifestazione/attività e della zona circostante per un raggio di almeno 23/30

24 200 mt. con indicata la posizione delle sorgenti sonore e la tipologia degli insediamenti del primo fronte ( in ogni direzione) esposto al rumore. Note: Genera pdf 24/30

25 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax In qualità di Socio denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) ALLEGA DICHIARA: Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010; che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax In qualità di Socio denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) 25/30

26 ALLEGA DICHIARA: Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010; che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax In qualità di Socio denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) ALLEGA DICHIARA: Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010; che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n Genera pdf 26/30

27 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM PROCURA SPECIALE Il sottoscritto / la sottoscritta Intestatario/a: PROCURA SPECIALE PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE Codice fiscale Denominazione o ragione sociale in qualità di I sottoscritti Cointestatari: Presenti: Sì No Codice fiscale Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Denominazione o ragione sociale in qualità di in qualità di Codice fiscale Denominazione o ragione sociale in qualità di I sottoscritti Professionisti: Presenti: Sì No Codice fiscale in qualità di Codice fiscale in qualità di Partita iva Partita iva 27/30

28 Codice fiscale in qualità di Partita iva Le sottoscritte Imprese esecutrici dei lavori: Presenti: Sì No Partita iva Partita iva Partita iva Denominazione Denominazione Denominazione dichiara/no di conferire procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica a: C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune con studio in: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Tel. cell. mail PEC(posta elettronica certificata): La procura speciale ha come oggetto le attività di sottoscrizione (digitale) della pratica, identificata con il codice univoco: *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM e di presentazione (telematica) della stessa, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per tale dichiarazione, ed anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla pratica, debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita digitalmente in formato appropriato, nonché, in nome e per conto dei rappresentanti, la conservazione in originale della stessa presso la sede del proprio studio/ufficio. Il/I sottoscritto/i dichiara/no inoltre ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del DPR. 445/2000, consapevole/i delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in relazione alla pratica in oggetto: la veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione; che le copie dei documenti allegati sono conformi agli originali; di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo presso l indirizzo PEC del soggetto che provvede alla trasmissione telematica a cui viene conferita la facoltà di 28/30

29 eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. OVVERO presso il seguente indirizzo di posta elettronica certificata: 29/30

30 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ RESA DAL PROCURATORE AI SENSI DELL'ART. 47 DPR 445/2000 E s.m.i. Il Sottoscritto / la Sottoscritta in qualità di procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, ai sensi del D.P.R. 445/200, consapevole delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa sulla procura speciale stessa; che i dati trasmessi in via telematica sono stati resi in modo fedele alle dichiarazioni del soggetto rappresentato; che le copie informatiche di tutti i documenti allegati alla pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetto/i obbligati/legittimati per l espletamento degli adempimenti pubblicitari della pratica stessa; che gli elaborati grafici cartacei già firmati da tutti i soggetti (proprietari e tecnici), ma che a causa del formato non sono scansionabili integralmente, sono conformi ai file firmati digitalmente; che la conservazione in originale dei documenti cartacei avviene presso la sede del procuratore qualora non siano custoditi presso il soggetto che conferisce l'incarico di procura speciale; che le copie informatiche verranno custodite in originale presso il proprio studio/ufficio. che l'intera istanza è stata sottoscritta con firma autografa dall'imprenditore o dal legale rappresentante dell'impresa o dal richiedente e rimane conservata presso lo studio del delegato. Ai sensi del DPR 445/2000 e del D. Lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della documentazione relativa. Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale dai soggetti che conferiscono l'incarico di procura speciale. Successivamente a cura del procuratore, scansionato e trasformato in copia informatica di formato pdf, firmato digitalmente dal procuratore ed allegato alla pratica. Al presente modello deve essere sempre allegata la copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa. Genera pdf 30/30