Istanza di partecipazione ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 38, 46, 47, 48 e 77 bis del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.

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1 Spett.le Acqualatina S.p.A. Viale Pier Luigi Nervi s.n.c. Centro Commerciale Latinafiori Torre 10 Mimose, V piano scala B Latina Istanza di partecipazione ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 38, 46, 47, 48 e 77 bis del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. Oggetto: Manifestazione di interesse alla procedura negoziata indetta ai sensi dell art. 36, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i. per l affidamento del Servizio di installazione un sistema informativo SCADA ed integrazione dello stesso Rif. Prat. n. 18_0014. Il sottoscritto nato il a ( ) in qualità di (la dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante del concorrente o da un procuratore, in tale ultimo caso deve essere prodotta la relativa procura) della società con sede in, via iscritta al Registro delle Imprese di al n., (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall Italia, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) con codice fiscale n. partita I.V.A. Tel., con la presente MANIFESTA L INTERESSE a partecipare alla procedura di gara indicata in oggetto in qualità di (indicare la forma di partecipazione: ad es. impresa singola, RTI, etc.) Pagina 1 di 11

2 DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, previste dall'articolo 76 del D.P.R. suddetto, quanto di seguito riportato: PARTE I: INFORMAZIONI SULL OPERATORE ECONOMICO SEZIONE A: INFORMAZIONI SULL OPERATORE ECONOMICO 1. Si dichiara che la scrivente impresa è iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, o in registri professionali equivalenti in Paesi UE o equiparati, e si indicano nel dettaglio i seguenti dati (specificare): denominazione ; natura giuridica ; numero e data di iscrizione presso il Registro stesso ; codice attività ; codice fiscale ; partita I.V.A. ; sede legale ; sede operativa/indirizzo attività ; data inizio attività e durata ; oggetto sociale/oggetto dell'attività esercitata (compatibile con l oggetto della presente procedura). 2. Si dichiara che la scrivente impresa: (barrare la casella corrispondente) è una micro piccola o media impresa (PMI), alla luce delle definizioni di cui al D.M. 18 aprile 2005 (di attuazione della raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003); ovvero, Pagina 2 di 11

3 non è una micro piccola o media impresa (PMI). SEZIONE B: INFORMAZIONI SUI SOGGETTI DELL OPERATORE ECONOMICO CHE ASSUMONO RILIEVO AI SENSI DELL ART. 80 DEL D.LGS. N. 50/ Si dichiara che: il titolare (se si tratta di impresa individuale) i soci (se si tratta società in nome collettivo) i soci accomandatari (se si tratta società in accomandita semplice) gli amministratori e i membri del consiglio di amministrazione muniti di potere di rappresentanza, i membri degli organi con poteri di direzione, di controllo o di vigilanza, il socio unico (persona fisica) ovvero il socio di maggioranza (persona fisica) in caso di società con meno di quattro soci ovvero ancora i soci (persone fisiche) ciascuno in possesso del 50% della partecipazione societaria, in caso di partecipazione di una società con due soli soci (se si tratta di altro tipo di società) gli institori e i procuratori generali e i procuratori speciali muniti di poteri gestionali di particolare ampiezza muniti di poteri gestionali di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti così che, per sommatoria, possano configurarsi poteri analoghi a quelli che lo statuto attribuisce agli amministratori (cfr. Consiglio di Stato, Adunanza Plenaria n. 23/2013) attualmente in carica sono i seguenti: ; ; ; Pagina 3 di 11

4 ; ; ; ; ; ; ; 2. Si dichiara che il/i direttore/i tecnico/i attualmente in carica è/sono il/i seguente/i: Pagina 4 di 11

5 ; ; carica ricoperta ; ; ; 3. Si dichiara che i soggetti di cui ai precedenti punti 1 e 2 cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso in oggetto sono: ; ; ; Pagina 5 di 11

6 ; ; ; SEZIONE C: INFORMAZIONI RELATIVE AI MOTIVI DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80, COMMA 1, DEL D.LGS. N. 50/2016 Si dichiara che nei propri confronti e nei confronti degli altri soggetti di cui all art. 80, comma 3, del d.lgs. n. 50/2016: (barrare la casella corrispondente) non è stata emessa alcuna condanna definitiva avente per oggetto i reati indicati all art. 80, comma 1, del D.Lgs. n. 50/2016 ovvero sono state emesse le seguenti condanne definitive aventi per oggetto i reati indicati all art. 80, comma 1, del D.Lgs. n. 50/2016 (specificare): - (tipo di provvedimento), (giudice) (data), a [pena subita, grado di colpevolezza (dolo o colpa), etc. ], per il reato di ex art., commesso il ; Pagina 6 di 11

7 - (tipo di provvedimento), (giudice) (data), a [pena subita, grado di colpevolezza (dolo o colpa), etc. ], per il reato di ex art., commesso il ; - tipo di provvedimento), (giudice) (data), a [pena subita, grado di colpevolezza (dolo o colpa), etc. ], per il reato di ex art., commesso il ; Nota: In tale seconda ipotesi, limitatamente ai casi in cui la condanna definitiva abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato, il concorrente è ammesso a provare: - di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall illecito per il quale è stata emessa la condanna definitiva; - di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti. A tal fine il concorrente dovrà allegare ogni documento utile a consentire la valutazione da parte della Stazione Appaltante in ordine alla sufficienza o meno delle misure adottate (cfr. art. 80, comma 8, del D.Lgs. n. 50/2016). La mancata presentazione di tale documentazione determinerà la diretta esclusione del concorrente dalla procedura. NOTA BENE: nel caso in cui il firmatario non intenda rendere le dichiarazioni di cui ai punti precedenti anche per i soggetti attualmente che per quelli cessati dalla carica nell anno antecedente, ne dovrà dare atto con apposita dichiarazione e le stesse dovranno essere rese personalmente da ciascun soggetto interessato e firmate digitalmente da ciascuno di essi. SEZIONE D: INFORMAZIONI RELATIVE AI MOTIVI DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80, COMMI 2 E 4, DEL D.LGS. N. 50/2016 Pagina 7 di 11

8 Si dichiara l insussistenza nei confronti della scrivente impresa e dei soggetti di cui all art. 80, comma 3, del d.lgs. n. 50/2016 dei motivi di esclusione di cui all art. 80, comma 2, del d.lgs. n. 50/2016. Si dichiara l insussistenza nei confronti della scrivente impresa dei motivi di esclusione di cui all art. 80, comma 4, del d.lgs. n. 50/2016. SEZIONE E: INFORMAZIONI RELATIVE AI MOTIVI DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 80, COMMA 5, DEL D.LGS. N. 50/ Si dichiara l insussistenza nei confronti della scrivente impresa dei motivi di esclusione di cui all art. 80, comma 5, del d.lgs. n. 50/ Con particolare riferimento ai motivi di esclusione di cui alle lett. a), c), d) ed e) dell art. 80, comma 5, del d.lgs. n. 50/2016 si forniscono le seguenti informazioni 1 : (specificare di seguito ovvero effettuare rinvio a ulteriore documentazione presentata in gara) Nota: Ove il concorrente abbia indicato situazioni che potrebbero essere valutate dalla stazione appaltante ai fini dell esclusione ex art. 80, lo stesso è ammesso a provare: - di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dall illecito dal quale potrebbe derivare un motivo di esclusione; - di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti. 1 Il concorrente è comunque tenuto a fornire ogni informazione utile e necessaria alla valutazione da parte della stazione appaltante della eventuale sussistenza dei motivi di esclusione di cui all art. 80, comma 5, specie con riferimento a quelli di cui alle lettere a), c), d) ed e). A titolo esemplificativo, dovranno essere indicate tutte le risoluzioni contrattuali subite, non contestate in giudizio ovvero, seppur contestate, confermate in esito al giudizio medesimo; tutti gli eventi idonei a configurare un grave illecito professionale, tra i quali anche l aver fornito informazioni fuorvianti suscettibili di condizionare le decisioni sull esclusione dell operatore economico da precedenti procedure di gara. Per maggiori approfondimenti, si rinvia alle Linee Guida ANAC n. 6. Pagina 8 di 11

9 A tal fine il concorrente dovrà allegare ogni documento utile a consentire la valutazione da parte della Stazione Appaltante in ordine alla sufficienza o meno delle misure adottate (cfr. art. 80, comma 8, del D.Lgs. n. 50/2016). Per maggiore completezza di informazioni, si rinvia alle Linee Guida ANAC n Si dichiara che nei confronti della scrivente impresa non sussiste la causa di esclusione di cui all art. 80, comma 5, lett. m), del d.lgs. n. 50/2016, ed in particolare: (barrare la casella corrispondente) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero, in alternativa di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero, in alternativa di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente. 4. Si dichiara che la scrivente impresa non si trova in alcuna altra situazione che configuri un ulteriore causa di divieto a contrarre con la pubblica amministrazione prevista dalla normativa vigente. PARTE II: INFORMAZIONI RELATIVE AI REQUISITI DI SELEZIONE DI IDONEITÀ PROFESSIONALE, DI CAPACITÀ ECONOMICO- FINANZIARIA E DI CAPACITÀ TECNICA 1) di possedere un fatturato specifico relativo a servizi analoghi a quelli oggetto di affidamento che, negli ultimi tre esercizi approvati alla data di pubblicazione della manifestazione d interesse, è pari ad, come riportato nella seguente tabella (requisito di cui alla lettera E della manifestazione di interesse): Anno Anno Anno Pagina 9 di 11

10 Anno Anno Anno Totale + + 2) di aver regolarmente eseguito negli ultimi tre anni antecedenti la data di pubblicazione della manifestazione di interesse, a pena di esclusione: un contratto di punta relativo alla realizzazione di sistemi di telecontrollo per le acque, su sistemi di dimensione pari o superiore a punti di misura; Nota: (i) per il contratto eseguito dovrà essere riportata la descrizione dettagliata dell oggetto, l importo, la data e il committente; (ii) le prestazioni valutabili sono quelle iniziate e ultimate nel triennio indicato ovvero la parte di esse espletata nello stesso periodo per il caso di prestazioni iniziate in epoca precedente. Con il medesimo criterio saranno valutate le prestazioni iniziate ma non ancora ultimate nel periodo di riferimento. Committente Oggetto del contratto Data Importo 3) di eleggere il domicilio ai fini della ricezione della documentazione di gara (lettera di invito e relativi allegati) nonché per tutte le comunicazioni di cui all art. 76, 5 comma del D.Lgs. 50/2016 presso il seguente indirizzo: in Via/Piazza/Altro n Comune Provincia CAP fax Pagina 10 di 11

11 pec AUTORIZZA l invio della lettera di invito e delle comunicazioni di cui all art. 76, 5 comma del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i., così come di altre eventuali comunicazioni che ACQUALATINA dovesse inviargli nell ambito della procedura in oggetto, ai recapiti sopra indicati. Data Firma, (Nota Bene: allegare copia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità) Pagina 11 di 11