ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

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1 Modulo denominato Allegato A Bollo 16,00 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA ALLA CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA VALLE DELL'AGNO SEDE OPERATIVA C/O COMUNE DI VALDAGNO DIREZIONE LAVORI PUBBLICI VALDAGNO (VI) OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO IN APPALTO INTEGRATO PER LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA E L ESECUZIONE DI TUTTE LE OPERE, LE PRESTAZIONI E LE FORNITURE NECESSARIE PER LA REALIZZAZIONE DEI LAVORI DI RIQUALIFICAZIONE ARCHITETTONICA E FUNZIONALE DELLO STADIO DEI FIORI, SITO IN VIALE GIOSUÈ CARDUCCI A VALDAGNO (VI). CUP J71E CIG F. Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita): Residente in: Via/P.zza Comune Prov. Tel n. Cellulare n. * Legale rappresentante della ditta con in: sede Via/P.zza Comune_Prov. Codice Fiscale n. Partita IVA n. Tel. n. Fax n. e.mail PEC * Si prega di indicare anche un numero di cellulare per eventuali comunicazioni in sede di espletamento della gara, ove non si riesca, per qualsiasi motivo, a contattare telefonicamente la sede dell partecipante. 1

2 CHIEDE di partecipare alla gara, mediante procedura aperta, per l appalto integrato per la progettazione esecutiva e l esecuzione di tutte le opere, le prestazioni e le forniture necessarie per la realizzazione dei lavori di riqualificazione architettonica e funzionale dello Stadio dei Fiori, sito in viale Giosu Carducci a Valdagno (VI). E DICHIARA di partecipare in forma di (barrare l ipotesi che interessa e completare): 1. concorrente singolo, ai sensi degli articoli 34, comma 1, lettera a) del decreto legislativo n. 163 del 2006; 2. raggruppamento temporaneo, ai sensi degli articoli 34, comma 1, lettera d), e 37, comma 8, del decreto legislativo n. 163 del 2006: raggruppamento costituendo raggruppamento costituito qualificandosi come: e indicando, quale/i mandante/i la/e seguente/i /e: mandante, ove (mandataria) l 3. consorzio fra cooperative di produzione e lavoro, ai sensi dell art. 34, comma 1, lett. b, del D.lgs. 163/2006, iscritto nell Albo Nazionale degli Enti Cooperativi (ai sensi del D.lgs. 2 agosto 2002 n. 220), con la precisazione che: si individuano quali esecutrici dei lavori, in qualità di consorziata/e esecutrice/i dei lavori, l Impresa / le Imprese che non partecipa/partecipano in alcuna altra forma al presente procedimento: (qualora le consorziate esecutrici indicate siano a loro volta un consorzio di cui all art. 34 lett. b) del Codice, devono essere indicati sia l ulteriore consorzio che le sue consorziate esecutrici); si eseguiranno in proprio i lavori di cui trattasi; 4. consorzio tra imprese artigiane, di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443, con la precisazione che: si individuano quali esecutrici dei lavori, in qualità di consorziata/e esecutrice/i dei lavori, l Impresa /le Imprese: (qualora le consorziate esecutrici indicate siano a loro volta un consorzio di cui all art. 34 lett. b) del Codice, devono essere indicati sia l ulteriore consorzio che le sue consorziate esecutrici); si eseguiranno in proprio i lavori di cui trattasi; 5. consorzio stabile, ai sensi dell articolo 34, comma 1, lett. c) del Codice: si individuano quali esecutrici dei lavori, in qualità di consorziata/e esecutrice/i dei lavori, l Impresa/le Imprese che non partecipa/partecipano in alcuna altra forma al presente procedimento: 2

3 (qualora (qualora le consorziate esecutrici indicate siano a loro volta un consorzio di cui all art. 34 lett. b), devono essere indicati sia l ulteriore consorzio che le sue consorziate esecutrici); si eseguiranno in proprio i lavori di cui trattasi; 6. consorzio ordinario, ai sensi dell articolo 34, comma 1, lettera e), del Codice già costituito; 7. consorzio ordinario, ai sensi dell articolo 34, comma 1, lettera e), e 37 comma 8 del Codice, non ancora costituito, composto dalle seguenti imprese: e indicando, quale/i mandante/i la/e seguente/i /e: mandante, ove (mandataria) l 8. aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell articolo 34, comma 1, lett. ebis) del Codice: dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica che concorre per le imprese sotto indicate (indicare denominazione e sede legale): e che l organo comune il seguente (indicare denominazione e sede legale) e allega al presente modulo la documentazione di cui al disciplinare di gara. ovvero dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica e che l organo comune il seguente (indicare denominazione e sede legale) e allega al presente modulo la documentazione di cui al disciplinare di gara. ovvero dotata di un organo comune privo di potere di rappresentanza o di rete sprovvista di organo comune, ovvero, di organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria e che partecipa nella veste di: raggruppamento costituendo raggruppamento costituito e allega al presente modulo la documentazione di cui al disciplinare di gara. 9. consorziata designata come esecutrice dal consorzio Luogo e data il Titolare/Legale Rappresentante dell Impresa (Timbro e firma) (si allega fotocopia di un documento d identità) 3

4 Avvertenza: Allegare fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore. In caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari, aggregazioni di rete o GEIE, il presente modulo deve essere reso da ciascuno degli operatori economici che partecipano alla procedura in forma congiunta. Nel caso di consorzi cooperativi, di consorzi artigiani e di consorzi stabili, il presente modulo deve essere reso anche dai consorziati per conto dei quali il consorzio concorre. Nel caso di avvalimento il presente modulo deve essere reso dall' ausiliata. 4

5 (Sezione da compilare solo in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti o Geie, di cui all art. 34, comma 1, lett. d), e), f) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i: indicare composizione del raggruppamento o consorzio o Geie specificando la denominazione delle singole imprese partecipanti, compresa la, e la rispettiva categoria e classifica SOA posseduta rilevante ai fini della partecipazione alla presente gara ) Impresa Mandataria/ Imprese mandante/consorziata: Imprese mandante/consorziata: (fare una croce sulla casella che interessa) in RTI o Consorzio di TIPO ORIZZONTALE in RTI o Consorzio di TIPO VERTICALE in RTI o Consorzio di TIPO MISTO INDICARE LA SUDDIVISIONE DEI LAVORI ALL INTERNO DEL RAGGRUPPAMENTO O CONSORZIO ORDINARIO O GEIE (indicare per ogni partecipante al raggruppamento o consorzio ordinario o Geie le categorie di lavori che si intendono assumere e le rispettive quote di partecipazione. La mancata indicazione della suddivisione dei lavori all interno del raggruppamento o consorzio o Geie comporta l esclusione dalla gara) Mandataria/Capogruppo Categoria lavori (prevalente) % partecipazione al RTI Per Mandante/Consorziata Categoria lavori (prevalente/scorporabile) * % partecipazione al RTI Per Mandante/Consorziata Categoria lavori (prevalente/scorporabile) * % partecipazione al RTI Per * Per le imprese mandanti completare con la categoria e cancellare la parola prevalente ovvero la parola scorporabile a seconda che la mandante si candidi all esecuzione di lavori scorporabili (raggruppamento di tipo verticale) o di una quota di lavori della categoria prevalente (raggruppamento di tipo orizzontale) il Titolare/Legale Rappresentante dell Impresa (Timbro e Firma) 5

6 (Sezione da compilare solo in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti o Geie, di cui all art. 34, comma 1, lett. d), e), f) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i: indicare composizione del raggruppamento o consorzio o Geie specificando la denominazione delle singole imprese partecipanti, compresa la, e la rispettiva categoria e classifica SOA posseduta rilevante ai fini della partecipazione alla presente gara ) (Sezione da compilarsi qualora sia stato già conferito mandato speciale) La sottoscritta Mandataria/Capogruppo dichiara altresì di presentare domanda di partecipazione in nome e per conto delle sopra indicate imprese mandanti o consorziate che hanno provveduto a conferire regolare procura che si allega alla presente istanza. Firma Capogruppo (Sezione da compilarsi qualora non sia stato conferito mandato speciale e le imprese non siano ancore costituite) Le sottoscritte imprese si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all individuata come Mandataria/Capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Si impegnano altresì a non modificare la composizione del Raggruppamento temporaneo o del Consorzio o del Geie indicata nella presente domanda. Firme Mandataria/Capogruppo: Imprese mandanti o consorziate: (comprese le eventuali cooptate) 6

7 (Sezione da compilare solo in caso di ricorso all istituto dell avvalimento ex art. 49 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. - da compilare modulo denominato Allegato E ) AVVALENDOSI DELLA SEGUENTE DITTA AUSILIARIA DENOMINAZIONE DITTA AUSILIARIA PER LA CATEGORIA DI LAVORI (indicare la categoria e classifica di lavori di cui in possesso la Ditta ausiliaria di cui ci si vuole avvalere) CATEGORIA CLASSIFICA CATEGORIA CLASSIFICA Firma 7