Esame in Commissione III. all interno: - normativa

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1 Proposta di legge n. 156 <<Norme in materia di gestione degli accessi non critici al pronto soccorso >> di iniziativa dei consiglieri Blasoni, Venier Romano, Dal Mas, Sasco, Tesolat, Valenti presentata il 3 giugno 2011 Esame in Commissione III all interno: - normativa settembre 2011

2 Servizio per l assistenza giuridico-legislativa in materia di attività sociali e culturali Proposta di legge n. 156 <<Norme in materia di gestione degli accessi non critici al pronto soccorso >> di iniziativa dei consiglieri Blasoni, Venier Romano, Dal Mas, Sasco, Tesolat, Valenti presentata il 3 giugno 2011 Esame in Commissione III

3 Riproduzione e diffusione ad uso interno. I testi della normativa statale e delle altre regioni sono tratti dall'opera Leggi d'italia Professionale di Wolters Kluwer Italia Professionale SpA. È in ogni caso esclusa la possibilità di riproduzione commerciale a scopo di lucro dei testi di cui trattasi.

4 INDICE NORMATIVA 1 D.M. 15 maggio 1992 (Criteri e requisiti per la codificazione degli interventi di emergenza) 1 DGR , n (Prestazioni non urgenti nei Servizi di pronto soccorso ospedalieri. Fissazione quota di partecipazione alla spesa sanitaria da parte di tutti i cittadini) 9 Accordo 25 ottobre 2001 tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome sul documento di linee-guida sul sistema di emergenza sanitaria concernente: «Triage intraospedaliero (valutazione gravità all'ingresso) e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell'emergenza - urgenza sanitaria» 11 L n. 296 Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2007). (Estratto: art. 1, c. 796, lett. p): Ticket sui codici bianchi ) 19 D.M. 17 dicembre 2008 Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio delle prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria in emergenzaurgenza 20

5 NORMATIVA D.M. 15 maggio 1992 (Criteri e requisiti per la codificazione degli interventi di emergenza) IL MINISTRO DELLA SANITÀ Visto l'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 76 del 31 marzo 1992; Visto l'art. 5, comma 1, del citato decreto presidenziale che demanda al Ministro della sanità il compito di stabilire i criteri e i requisiti per la codificazione degli interventi di emergenza anche ai fini delle registrazioni necessarie per documentare le attività svolte e i soggetti interessati; Ritenuto di dover fissare gli elementi dell'intervento di emergenza da sottoporre, a cura delle regioni e delle province autonome di Trento e di Bolzano, a codificazione uniforme, fatta salva la possibilità di successivi aggiornamenti, in relazione anche allo sviluppo dei servizi di emergenza; Vista la legge 13 marzo 1958, n. 296; Decreta: Per le finalità di cui all'art. 5, comma 1, del decreto indicato in premessa, gli elementi dell'intervento di emergenza, da sottoporre a una codifica uniforme sull'intero territorio nazionale, fatte salve successive integrazioni, sono i seguenti: 1) chiamata dell'utente alla centrale operativa «118»; 2) risposta dell'operatore alla richiesta pervenuta, con particolare riguardo alla tipologia del mezzo di soccorso attivato; 3) intervento degli operatori del mezzo di soccorso; 4) esito dell'intervento di soccorso Il sistema di codifica per gli elementi di cui al precedente art. 1 è riportato nell'allegato A che forma parte integrante del presente decreto. 1

6 2. Le regioni definiscono le caratteristiche della modulistica da utilizzare per la trascrizione dei codici Il debito informativo delle centrali operative verso i vari livelli istituzionali e i flussi informativi ad esso connessi sono stabiliti con successivi decreti. 4. Il presente decreto sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana ed entrerà in vigore il trentesimo giorno dalla data della sua pubblicazione. 1 Chiamata dell'utente Sistemi di codifica 1.1 Elementi di identificazione della chiamata a) codice di identificazione della centrale operativa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Allegato A Il codice della centrale operativa è costituito da 5 caratteri, di cui i primi tre identificano la regione, secondo il sistema di codifica in uso per le rilevazioni del Sistema Informativo Sanitario ( D.M. 17 settembre 1986 in G.U. 15 ottobre 1986, n. 240), il quarto e il quinto sono progressivi nell'ambito della regione. b) numero della chiamata [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] / [ ] [ ] Il codice di chiamata è costituito da 10 caratteri, di cui i primi due identificano l'anno, dal terzo all'ottavo identificano l'evento, gli ultimi due, dopo la barra, identificano il numero dei soggetti colpiti dallo stesso evento. c) data e ora della chiamata [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] Il codice è costituito da otto caratteri, dei quali i primi due identificano l'ora, il terzo e il quarto i minuti, il quinto e il sesto il giorno, il settimo e l'ottavo il mese 2

7 d) luogo dove si è verificato l'evento [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Il codice è costituito da 36 caratteri dei quali i primi 34 identificano il Comune attraverso la trascrizione per esteso della sua denominazione, gli ultimi due identificano la Provincia di appartenenza del Comune attraverso la sigla automobilistica 1.2 Elementi relativi alla identificazione della tipologia del luogo dove si è verificato l'evento Il codice è costituito da uno solo dei seguenti caratteri: [ ] «S»: strada. Si definiscono accaduti in strada tutti gli eventi localizzabili sulla viabilità pubblica o privata o che comunque hanno avuto origine da essa; «P»: uffici ed esercizi pubblici. Si definiscono accaduti in uffici ed esercizi pubblici tutti gli eventi localizzabili in porzioni di edifici adibiti in prevalenza a uffici o attività commerciali (ad es. negozi, uffici postali, alberghi, pensioni); «Y»: impianti sportivi. Si definiscono accaduti in impianti sportivi tutti gli eventi localizzabili in strutture prevalentemente adibite ad attività sportive, (ad es. palestre); «K»: casa. Si definiscono accaduti in casa tutti gli eventi localizzabili in edifici prevalentemente adibiti ad abitazioni; «L»: impianti lavorativi. Si definiscono accaduti in impianti lavorativi tutti gli eventi localizzabili in sedi dove si effettuano in modo esclusivo e organizzato lavori, opere (ad es. fabbriche, laboratori, cantieri); «Q»: scuole. Si definiscono accaduti in scuole tutti gli eventi localizzabili in sedi dove si effettuano prevalentemente attività prescolastiche o scolastiche organizzate per l'insegnamento di una o più discipline, (ad es. asili nido, scuole elementari, università); «Z»: altri luoghi. Si definiscono accaduti in altri luoghi tutti gli eventi localizzabili in ambienti diversi da quelli precedentemente definiti. 1.3 Numero di persone coinvolte nell'evento [ ] [ ] 3

8 Il codice è costituito da due caratteri numerici indicanti il numero delle persone coinvolte nell'evento segnalato attraverso la chiamata; 1.4 Ipotesi di patologia prevalente [ ] [ ] Il codice è costituito da due caratteri. La patologia prevalente, dedotta a seguito della chiamata, è identificata da uno solo dei seguenti codici: «C1»: patologia di origine Traumatica; «C2»: patologia di origine Cardiocircolatoria; «C3»: patologia di origine Respiratoria; «C4»: patologia di origine Neurologica; «C5»: patologia di origine Psichiatrica; «C6»: patologia di origine Neoplastica; «C7»: Intossicazione; «C8»: Altra patologia; «C9»: Patologia non identificata; «C0»: Etilista; 2 Risposta dell'operatore 2.1 Definizione della criticità dell'evento [ ] Ai fini di una corretta codifica della definizione della criticità dell'evento si specifica che per stabilire tale codice vanno parametrate le caratteristiche della chiamata con la risposta assistenziale teorica, ponendo attenzione al fatto che questo codice rappresenta la criticità dell'evento e non la risposta effettivamente data. Il codice è costituito da un carattere che può assumere uno solo dei seguenti valori: «B»: bianco, non critico. Si definisce non critico un servizio che con ragionevole certezza non ha necessità di essere espletato in tempi brevi; «V»: verde, poco critico. Si definisce poco critico un intervento differibile; 4

9 «G»: giallo, mediamente critico. Si definisce mediamente critico un intervento indifferibile; «R»: rosso, molto critico. Si definisce molto critico un intervento di emergenza; 2.2 Giudizio di sintesi sull'evento [ ] [ ] [ ] [ ] Il codice è composto di 4 caratteri dei quali il 1 identifica il tipo di luogo dove si è verificato l'evento, riportando il codice di cui al punto 1.2; il 2 e il 3 identificano l'ipotesi di patologia prevalente, riportando il codice di cui al punto 1.4; il 4 identifica la valutazione di criticità dell'evento, riportando il codice di cui al punto Intervento della centrale a) Attivazione del medico responsabile [ ] [ ] Il codice è costituito da due caratteri e, se presente, assume il valore «D1». b) Attivazione delle competenze mediche di appoggio [ ] [ ] Il codice è costituito da due caratteri e, se presente, assume il valore «D2». c) Tipologia di intervento [ ] [ ] Il codice è costituito da due caratteri che possono assumere uno solo dei seguenti valori: «E1» = consiglio telefonico di consultare il medico di base; «E2» = attivazione guardia medica territoriale; «E3» = invio mezzo di soccorso. d) Identificazione mezzo di soccorso [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 5

10 Il codice è costituito da sei caratteri, identificanti il mezzo di soccorso attivato, dei quali il 1 e il 2 carattere identificano la provincia (sigla automobilistica); i caratteri dal 3 al 6 identificano l'ente di appartenenza e, in questo ambito, la collocazione del mezzo: - per i mezzi appartenenti alla USL: 3 e 4 carattere corrispondono al numero della Unità Sanitaria Locale proprietaria del mezzo (secondo codifica regionale); 5 e 6 carattere corrispondono al progressivo numerico del mezzo secondo l'assegnazione interna alla USL proprietaria del mezzo. Nei casi in cui il progressivo sia superiore a 99 si sostituirà al 5 carattere numerico un alfabetico seguito dal 6 carattere, che resterà numerico; - per i mezzi appartenenti alla C.R.I.: 3 carattere è «C»; 4, 5 e 6 carattere corrispondono a quello assegnato dalla C.R.I. al mezzo; - per i mezzi appartenenti ad ente diverso: 3 e 4 carattere sono alfabetici e contraddistinguono su base provinciale l'ente, l'associazione o il privato che ha la proprietà o l'usufrutto del mezzo; 5 e 6 carattere corrispondono al progressivo numerico del mezzo secondo l'assegnazione interna all'ente, all'associazione o al privato che ha la proprietà del mezzo; - per le eliambulanze: i caratteri dal 3 al 6 sono anch'essi alfabetici e corrispondono alla marca di immatricolazione assegnata all'areomobile con il certificato di immatricolazione. Viene omessa la marca di nazionalità. e) Tipologia del mezzo di soccorso [ ] [ ] Il codice è costituito da due caratteri che possono assumere uno solo dei seguenti valori: «E4» = Mezzo appartenente alla USL «E5» = Mezzo appartenente alla C.R.I. «E6» = Mezzo appartenente ad ente diverso 6

11 «E7» = Eliambulanza f) ora di invio del mezzo di soccorso [ ] [ ] [ ] [ ] Il codice è costituito da 4 caratteri dei quali il 1 e il 2 identificano l'ora, il 3 e il 4 carattere identificano i minuti; 3 Intervento degli operatori del mezzo di soccorso a) ora di arrivo sul posto del mezzo di soccorso [ ] [ ] [ ] [ ] Il codice è costituito da 4 caratteri dei quali il 1 e il 2 carattere identificano l'ora, il 3 e il 4 carattere identificano i minuti; b) sesso del paziente [ ] Il codice è costituito da un carattere che può assumere uno solo dei seguenti valori: «M» = maschio «F» = femmina. c) età (anche apparente) del paziente [ ] [ ] [ ] Il codice è costituito da tre caratteri che possono assumere uno solo dei seguenti valori: «H00» = 0-14 anni «H15» = anni «H61» = anni «H76» = > 75 anni d) valutazione sanitaria del paziente effettuata dal personale di soccorso giunto sul luogo dell'evento [ ] [ ] 7

12 Il codice è costituito da due caratteri che possono assumere uno solo dei seguenti valori: «I0» = soggetto che non necessita di intervento «I1» = soggetto affetto da forma morbosa di grado lieve «I2» = soggetto affetto da forma morbosa grave «I3» = soggetto con compromissione delle funzioni vitali «I4» = deceduto; 4 Esito dell'intervento a) effettuazione dell'intervento [ ] [ ] Il codice è costituito da due caratteri che possono assumere uno solo dei seguenti valori: «N1» = soccorso non effettuato «N2» = soccorso effettuato in loco - non necessita ricovero «N3» = soccorso seguito da trasporto per ricovero b) destinazione del paziente [ ] [ ] Il codice è costituito da due caratteri che possono assumere uno solo dei seguenti valori: «01» = paziente inviato al Pronto Soccorso più vicino «02» = paziente inviato ad altro Pronto Soccorso c) ora di arrivo del paziente in ospedale [ ] [ ] [ ] [ ] Il codice è costituito da quattro caratteri dei quali il 1 e il 2 carattere identificano l'ora, il 3 e il 4 carattere identificano i minuti. 8

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15 Accordo 25 ottobre 2001 Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome sul documento di linee-guida sul sistema di emergenza sanitaria concernente: «Triage intraospedaliero (valutazione gravità all'ingresso) e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell'emergenza - urgenza sanitaria». Pubblicato nella Gazz. Uff. 7 dicembre 2001, n LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO Visto l'art. 2, comma 2, lettera b) del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, che affida a questa Conferenza il compito di promuovere e sancire accordi, secondo quanto previsto dall'art. 4 del medesimo decreto legislativo; Visto l'art. 4, comma 1, del predetto decreto legislativo, nel quale si prevede che, in questa Conferenza, Governo, regioni e province autonome, in attuazione del principio di leale collaborazione, possano concludere accordi al fine di coordinare l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere attività di interesse comune; Visto il decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992, recante: «Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza»; Viste le «Linee-guida sul sistema dell'emergenza sanitaria» in applicazione del richiamato decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992, approvate con l'atto d'intesa tra Stato e regioni, adottato nel corso della seduta dell'11 aprile 1996 di questa Conferenza e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 114 del 17 maggio 1996; Vista la proposta di accordo in oggetto che è stato trasmesso dal Ministro della salute il 20 aprile 2001; Considerato che il 5 giugno 2001, in sede tecnica, i rappresentanti delle regioni hanno avanzato alcune proposte di modifica al documento contenente: 11

16 «Chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell'emergenza - urgenza sanitaria», che sono state accolte dai rappresentanti delle amministrazioni centrali; Considerato che il 10 luglio 2001 il Ministero della salute ha trasmesso il testo nella stesura definitiva con le modifiche concordate in riunione tecnica il 26 giugno; Considerato che con nota del 25 luglio 2001, il Ministro della salute ha confermato i contenuti della proposta di linee-guida di cui all'oggetto; Tenuto conto che con nota del 15 ottobre 2001, il coordinamento tecnico dell'area sanità e servizi sociali a nome di tutte le regioni, ha espresso l'avviso favorevole per i documenti in oggetto; Acquisito l'assenso del Governo e dei presidenti delle regioni e province autonome, espresso ai sensi dell'art. 4, comma 2 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281; Sancisce il seguente accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, nei termini sottoindicati: il Ministro della salute, i presidenti delle regioni e delle province autonome di Trento e di Bolzano: concordano sulla opportunità di definire criteri e indirizzi uniformi su alcuni specifici aspetti del sistema di risposta all'emergenza - urgenza sanitaria, in conformità a quanto previsto dalle richiamate linee-guida del 1996; convengono che il Ministro della salute fornisca alle regioni e alle province autonome gli indirizzi ed i criteri generali contenuti nei seguenti documenti di linee-guida: triage intraospedaliero (valutazione gravità all'ingresso); chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell'emergenza - urgenza sanitaria. I documenti di linee-guida vengono allegati al presente atto e ne costituiscono parte integrante

17 Allegato Linee guida sul «TRIAGE» intraospedaliero per gli utenti che accedono direttamente in pronto soccorso. Considerazioni generali. Il sistema di «triage» è uno strumento organizzativo rivolto al governo degli accessi non programmati ad un servizio per acuti. Questo processo, con cui i pazienti vengono selezionati e classificati in base al tipo e all'urgenza delle loro condizioni, è da distinguere dalla visita medica, in quanto l'obiettivo del «triage» è proprio la definizione della priorità con cui il paziente verrà visitato dal medico. Il triage, come sistema operativo, può essere svolto con diverse modalità a seconda dei campi in cui viene applicato: in centrale operativa, in pronto soccorso, sul territorio o nelle maxiemergenze e catastrofi. Il termine triage deriva dal verbo francese «trier» e significa scegliere, classificare e indica quindi il metodo di valutazione e selezione immediata usato per assegnare il grado di priorità, per il trattamento quando si è in presenza di molti pazienti. Il presente documento intende affrontare specificatamente la funzione di triage a livello ospedaliero ed in particolare nelle strutture complesse di pronto soccorso, come previsto dall'atto di intesa Stato regioni sulle linee guida in materia di requisiti organizzativi e funzionali della rete di emergenza-urgenza, in applicazione del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992 laddove recita «all'interno del D.E.A. deve essere prevista la funzione di triage, come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo i protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio». La tendenza in crescita e comune a tutte le realtà sanitarie di ricorrere al pronto soccorso da parte di un numero sempre maggiore di cittadini crea l'esigenza di utilizzare il triage nel pronto soccorso ad elevato numero di accessi. A livello ospedaliero, la funzione di triage deve essere attivata in tutte le unità operative di pronto soccorso - accettazione, purché correlata al numero degli accessi. Le aziende sanitarie devono garantire le risorse per assicurare la funzione di triage. 13

18 Tale funzione dovrà essere assicurata in ogni caso e continuamente in quei presidi con oltre accessi per anno. Gli ospedali che, pur essendo al di sotto dei accessi per anno, si trovano ad operare in condizioni di flussi periodicamente elevati ed irregolari (turismo stagionale, fiere, manifestazioni, ecc.) devono garantire la funzione di triage proporzionalmente alle necessità. Personale. Il triage deve essere svolto da un infermiere esperto e specificatamente formato, sempre presente nella zona di accoglimento del pronto soccorso ed in grado di considerare i segni e sintomi del paziente per identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di gravità per ciascun paziente al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica. L'infermiere opera sotto la supervisione del medico in servizio, responsabile dell'attività, e secondo protocolli predefiniti riconosciuti e approvati dal responsabile del servizio di pronto soccorso - accettazione o dipartimento di emergenza - urgenza ed accettazione (D.E.A.). Il triage è patrimonio del pronto soccorso e, ove sussista la rotazione del personale in àmbito dipartimentale, deve essere condiviso da tutto il personale infermieristico del dipartimento di emergenza - urgenza ed accettazione medesimo. Formazione del personale infermieristico. L'iter formativo deve essere rivolto al personale con diploma di infermiere professionale o diploma universitario di infermiere e con esperienza sul campo di almeno sei mesi in pronto soccorso, e deve riguardare oltre l'insegnamento di base rispetto alle funzioni di triage anche lezioni di psicologia comportamentale, di organizzazione del lavoro e di conoscenza di tecniche relazionali. Organizzazione del lavoro. L'attività del triage si articola in: accoglienza: raccolta di dati, di eventuale documentazione medica, di informazioni da parte di familiari e/o soccorritori, rilevamento parametri vitali e registrazione. assegnazione codice di gravità: è opportuno che vengano attribuiti codici colore sia per criteri di praticità, omogeneità ed efficacia visiva, sia perché di immediata comprensione anche da parte dei pazienti. È necessario inoltre che tale criterio coincida con i codici utilizzati nella fase extraospedaliera. 14

19 I codici di criticità, in analogia con i criteri definiti D.M. 15 maggio 1992 del Ministero della sanità articolati in quattro categorie ed identificati con colore sono: codice rosso: molto critico, priorità massima pazienti con compromissione delle funzioni vitali, accesso immediato alle cure; codice giallo: mediamente critico, priorità intermedia; codice verde: poco critico, priorità bassa, prestazioni differibili; codice bianco: non critico, pazienti non urgenti; gestione dell'attesa: per la rivalutazione delle condizioni dei pazienti che possono mutare durante l'attesa. Per poter assicurare un livello qualitativo adeguato occorre prevedere la verifica periodica della congruità dei codici assegnati. Strutture. Le strutture in cui viene effettuato il triage devono consentire la raccolta dati, informazioni ed una breve semplice valutazione con rispetto della privacy anche ai sensi della normativa vigente. Informazione all'utenza. È indispensabile garantire una corretta informazione all'utenza sul sistema di triage. Tale azione deve essere sviluppata dalle aziende sanitarie attraverso il supporto di una campagna informativa rivolta alla popolazione (informazione tramite media, distribuzione opuscoli, ecc.) e con strumenti (pannelli luminosi, ecc.) da collocarsi in ogni luogo di attesa contiguo agli ambulatori di pronto soccorso. Linee guida sulla chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell'emergenza - urgenza sanitaria. Premessa. La chirurgia della mano e microchirurgia può essere definita come una «... attività di diagnosi e cura che richiede un particolare impegno di qualificazione, mezzi, attrezzature e personale specificatamente formato...» (art. 5 della legge 23 ottobre 1985, n. 595.) Anche se non inserita nell'elenco delle altre specialità contenute nel decreto ministeriale 29 gennaio 1992, la chirurgia della mano e microchirurgia viene individuata nell'àmbito del D.E.A. di secondo livello di cui all'atto d'intesa 15

20 Stato-regioni sul sistema di emergenza sanitaria, in applicazione del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo In base a tale atto, al pari di altri settori di intervento nel sistema dell'emergenza - urgenza sanitaria, occorre prevedere sul territorio nazionale una rete di presidi in grado di fornire una risposta sanitaria specialistica di chirurgia della mano e microchirurgia. Definizione dei livelli di intervento. Nel campo della chirurgia della mano e microchirurgia, gli interventi sono configurabili, dal punto di vista della complessità chirurgica in due distinti livelli: I livello, o a «bassa complessità», riconducibile a tutta la patologia traumatica della mano (lesioni cutanee, lesioni tendinee e capsulo-legamentose, fratture chiuse, ecc.); II livello, o ad «alta complessità», riconducibile a prestazioni di alta specialità, ovvero al trattamento di lesioni gravi, come quelle in cui sono interessati più di tre tessuti con particolare riguardo ai vasi, che, nel caso di reimpianti, garantiscono la vitalità del segmento interessato. Dal punto di vista operativo, sono definibili ad «alta complessità» quelle situazioni che rendono necessaria l'attivazione di una seconda équipe operatoria microchirurgica, per far fronte all'emergenza. Organizzazione della rete. La rete dei presidi, in grado di fornire una risposta sanitaria specialistica, deve essere costituita da centri di I livello e da centri regionali o interregionali di II livello. Gli interventi di chirurgia della mano e relative tecniche microchirurgiche, configurabili dal punto di vista della complessità chirurgica come di I livello o a «bassa complessità», sono realizzabili presso le unità funzionali chirurgiche di ortopedia e traumatologia, anche attraverso l'attività di specifici settori all'interno delle unità medesime. Tali settori di intervento sono collocati in presidi ospedalieri sedi di dipartimento di emergenza-urgenza ed accettazione di I livello (D.E.A. I livello). Gli interventi di chirurgia della mano e relative tecniche microchirurgiche, configurabili dal punto di vista della complessità chirurgica come di I livello o ad «alta complessità», sono realizzabili presso le unità funzionali di chirurgia della mano e microchirurgia collocate in presidi ospedalieri sedi di dipartimento di emergenza-urgenza ed accettazione di II livello (D.E.A. di II livello), come da atto d'intesa Stato-regioni. 16

21 I centri di II livello devono assicurare la corretta pianificazione della casistica di competenza (elezione) ed il trattamento di emergenze-urgenze indifferibili e coincidenti (urgenza), dotandosi conseguentemente delle necessarie risorse umane e tecnologiche. Le regioni e le province autonome, nell'àmbito della specifica programmazione regionale, definiscono i criteri per l'accreditamento, nonché specifici indicatori per la verifica ed il controllo della qualità delle prestazioni erogate. Modello organizzativo della rete. Alla luce della distribuzione attuale delle unità operative presenti sul territorio nazionale, occorre organizzare una rete integrata di chirurgia della mano e microchirurgia prevedendo l'eventuale potenziamento delle strutture già esistenti, nonché l'istituzione di altre, al fine di garantire una copertura omogenea dell'intero territorio. Sulla base dell'incidenza della patologia traumatica, delle caratteristiche orografiche del territorio e della distribuzione della popolazione occorre individuare, orientativamente ogni 4 milioni di abitanti, una struttura di II livello di chirurgia della mano e microchirurgia. Per una corretta erogazione di prestazioni di chirurgia della mano e microchirurgia, le regioni e le provincie autonome possono programmare, in accordo con le regioni viciniori, l'individuazione di ulteriori unità funzionali e/o il potenziamento delle strutture esistenti. Le realtà attualmente sprovviste di strutture di II livello devono attivare, sulla base di protocolli di intesa da definirsi tra regioni e province autonome limitrofe, un coordinamento interregionale per la gestione dei flussi di pazienti ed una corretta risposta sanitaria specialistica. Indicazioni operative. 1) Per la traumatologia in particolare, la risposta sanitaria in regime d'urgenza si realizza attraverso l'utilizzo di protocolli finalizzati all'individuazione delle modalità di gestione delle urgenze indipendentemente dalla sede di provenienza dell'infortunato, nonché delle modalità di trasferimento ed accettazione presso le unità funzionali di chirurgia della mano e microchirurgia di riferimento; 2) l'efficacia degli interventi è strettamente legata all'integrazione tra il livello clinico ed il livello organizzativo dove: il livello clinico è rappresentato dall'attività sul luogo dell'evento, sui mezzi di soccorso e negli ospedali; il livello organizzativo è rappresentato dall'attività della centrale operativa «118»; 17

22 3) il coordinamento per il trasferimento presso le unità funzionali di II livello con la conseguente individuazione del posto letto, viene svolto dalla centrale operativa 118 competente per territorio, sulla base di protocolli da definirsi tra regioni/province autonome limitrofe. Qualora questi ultimi accordi non fossero ancora in essere occorre far riferimento a quanto indicato al successivo punto 6); 4) i protocolli elaborati sulla base di quanto indicato nella scheda in allegato vengono adottati dalle centrali operative 118, dai pronto soccorso - accettazione - medicina d'urgenza, nonché dalle unità funzionali di I livello per l'individuazione: dei casi da indirizzare presso i centri di II livello (chirurgia della mano e microchirurgia); dei tempi di trasferimento; delle modalità di trasporto; 5) la gestione delle lesioni complesse e delle amputazioni deve prevedere la trasmissione di informazioni generali relative al paziente ed alle lesioni subite dal medesimo (modalità, cronologia e tipologia di infortunio), nonché le modalità di soccorso territoriale e di trasporto, così come descritte nell'allegato; 6) in fase transitoria, in attesa della completa attivazione del «sistema 118» sull'intero territorio nazionale ed avvalendosi del supporto delle centrali operative, possono essere utilizzati sistemi di coordinamento già operanti sulla base di esperienze già consolidate. All'interno delle strutture complesse chirurgiche (ortopedia e traumatologia e/o chirurgia plastica, ecc.), la responsabilità di settori di specifica attività di I livello può essere affidata a dirigenti medici con documentata esperienza nel campo della chirurgia della mano e delle relative tecniche microchirurgiche. La responsabilità delle unità funzionali di II livello di chirurgia della mano è affidata ad un dirigente medico con documentata esperienza nel settore della chirurgia della mano e delle relative tecniche microchirurgiche, che abbia espletato, per almeno due anni, attività presso centri specialistici riconosciuti a livello nazionale e/o internazionale. 18

23 L n. 296 Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2007). (Estratto: art. 1, c. 796, lett. p): Ticket sui codici bianchi ) Per garantire il rispetto degli obblighi comunitari e la realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica per il triennio , in attuazione del protocollo di intesa tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano per un patto nazionale per la salute sul quale la Conferenza delle regioni e delle province autonome, nella riunione del 28 settembre 2006, ha espresso la propria condivisione: Omissis p) a decorrere dal 1 gennaio 2007, per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale gli assistiti non esentati dalla quota di partecipazione al costo sono tenuti al pagamento di una quota fissa sulla ricetta pari a 10 euro. Per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero non seguite da ricovero, la cui condizione è stata codificata come codice bianco, ad eccezione di quelli afferenti al pronto soccorso a seguito di traumatismi ed avvelenamenti acuti, gli assistiti non esenti sono tenuti al pagamento di una quota fissa pari a 25 euro. La quota fissa per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso non è, comunque, dovuta dagli assistiti non esenti di età inferiore a 14 anni. Sono fatte salve le disposizioni eventualmente assunte dalle regioni che, per l'accesso al pronto soccorso ospedaliero, pongono a carico degli assistiti oneri più elevati (360) (361) ; Omissis (360) Per l'abolizione della quota fissa sulla ricetta prevista dalla presente lettera vedi l'art. 1-bis, D.L. 20 marzo 2007, n. 23, aggiunto dalla relativa legge di conversione. Per l'abolizione della quota di partecipazione al costo per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale per gli assistiti non esentati vedi, per l'anno 2008, il comma 376 dell'art. 2, L. 24 dicembre 2007, n. 244 e, per gli anni 2009, 2010 e 2011, il comma 19 dell'art. 61, D.L. 25 giugno 2008, n. 112, come sostituito dalla relativa legge di conversione. (361) La Corte costituzionale, con sentenza 9-13 giugno 2008, n. 203 (Gazz. Uff. 18 giugno 2008, n. 26, 1ª Serie speciale), ha dichiarato non fondata la questione di legittimità costituzionale dell'art. 1, comma 796, lettera p), promossa, in riferimento agli artt. 117 e 119 della Costituzione. 19

24 D.M. 17 dicembre 2008 Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio delle prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria in emergenza-urgenza IL MINISTRO DEL LAVORO, DELLA SALUTE E DELLE POLITICHE SOCIALI Visto l'art. 1, comma 6, del decreto-legge 16 maggio 2008, n. 85, convertito, con modificazioni, nella legge 14 luglio 2008, n. 121, che trasferisce le funzioni del Ministero della salute con le inerenti risorse finanziarie, strumentali e di personale, al Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali; Visto il decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali 15 luglio 2008, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 180 del 2 agosto 2008, concernente «Delega di attribuzioni del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali, al Sottosegretario di Stato prof. Ferruccio Fazio, per taluni atti di competenza dell'amministrazione»; Visto il decreto del Presidente della Repubblica del 27 marzo 1992 che costituisce atto di indirizzo e coordinamento delle attività delle regioni e delle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di emergenza sanitaria; Visto il decreto del Ministro della sanità del 15 maggio 1992 che definisce i criteri ed i requisiti per la codificazione degli interventi di emergenza; Visto l'atto di intesa tra Stato e regioni dell'11 aprile 1996 di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del decreto del Presidente della Repubblica del 27 marzo 1992; Visto l'accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le Province autonome del 25 ottobre 2001 sul documento di Linee Guida sul sistema di emergenza sanitaria concernente: «Triage intraospedaliero (Valutazione gravità all'ingresso) e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell'emergenza-urgenza sanitaria»; Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001, di definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza, che riconosce l'attività di emergenza sanitaria territoriale e l'attività di pronto soccorso quali prestazioni di assistenza sanitaria garantite dal servizio nazionale in quanto ricomprese la prima nell'ambito dell'assistenza distrettuale e la seconda nell'ambito dell'assistenza ospedaliera; Vista l'intesa Stato-regioni del 23 marzo 2005, la quale dispone all'art. 3 che: la definizione ed il continuo adeguamento nel tempo dei contenuti informativi e delle modalità di alimentazione del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), come indicato al comma 5, sono affidati alla Cabina di Regia e vengono recepiti dal Ministero della Salute con propri decreti attuativi, compresi i flussi informativi finalizzati alla verifica degli standard qualitativi e quantitativi dei Livelli Essenziali di Assistenza; 20

25 il conferimento dei dati al Sistema Informativo Sanitario, come indicato al comma 6, è ricompreso tra gli adempimenti cui sono tenute le regioni per l'accesso al finanziamento integrativo a carico dello Stato di cui all'art. 1, comma 164, della legge 30 dicembre 2004; Visto l'accordo Quadro, del 22 febbraio 2001, tra il Ministero della sanità, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano per lo sviluppo del Nuovo Sistema Informativo Sanitario Nazionale che all'art. 6, in attuazione dell'art. 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, stabilisce che le funzioni di indirizzo, coordinamento e controllo delle fasi di attuazione del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), debbano essere esercitate congiuntamente attraverso un organismo denominato «Cabina di Regia»; Visto il decreto del Ministro della salute del 14 giugno 2002, con il quale è stata istituita la Cabina di Regia per lo sviluppo del Nuovo Sistema Informativo Sanitario Nazionale (NSIS); Considerato che il Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) ha la finalità di supportare il monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza, attraverso gli obiettivi strategici approvati dalla Cabina di Regia, nella seduta dell'11 settembre 2002; Vista l'intesa Stato-regioni del 10 dicembre 2003, la quale dispone l'avvio del progetto «Mattoni del Servizio Sanitario Nazionale» con l'obiettivo di individuare le metodologie e i contenuti informativi necessari al pieno sviluppo del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS); Considerato il parere positivo espresso, in data 3 aprile 2007, dalla Cabina di Regia per il Nuovo Sistema Informativo Sanitario sui documenti conclusivi delle attività condotte dal Mattone 11 «Pronto Soccorso e Sistema 118», nell'ambito del programma «Mattoni del Servizio Sanitario Nazionale»; Visto il decreto del 12 dicembre 2007, n. 277, «Regolamento di attuazione dell'art. 20, commi 2 e 3, dell'art. 21 e dell'art. 181, comma 1, lettera a) del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante: «Codice in materia di protezione dei dati personali» con il quale si individuano i trattamenti dei dati sensibili e giudiziari effettuati dal Ministero della salute; Tenuto conto, in particolare, che la scheda C-01 del suddetto schema di Regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari effettuati dal Ministero della salute, prevede, per l'esercizio delle funzioni di programmazione, controllo e valutazione dell'assistenza sanitaria, la gestione dei dati relativi alle prestazioni di assistenza sanitaria privati degli elementi direttamente identificativi, in quanto già comunicati in forma codificata dalle regioni e province autonome; Visto lo schema di regolamento per i trattamenti dei dati sensibili e giudiziari effettuati dalle regioni e province autonome, redatto ai sensi degli articoli 20 e 21 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, sul quale l'autorità Garante per la Protezione dei dati personali ha espresso parere favorevole in data 13 aprile 2006; 21

26 Tenuto conto, in particolare, che la scheda 12 del suddetto schema di regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari effettuati dalle regioni e province autonome, prevede che: i dati provenienti dalle aziende sanitarie siano privati degli elementi identificativi diretti subito dopo la loro acquisizione da parte della Regione o provincia autonoma; ai fini della verifica della non duplicazione delle informazioni e della eventuale interconnessione con altre banche dati sanitarie della Regione, la specifica struttura tecnica individuata dalla Regione, alla quale viene esplicitamente affidata la funzione infrastrutturale, provvede ad assegnare ad ogni soggetto un codice univoco che non consente l'identificazione dell'interessato durante il trattamento dei dati; Considerato che, tra gli obiettivi strategici del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) una delle componenti fondamentali è rappresentata dal «Sistema di integrazione delle informazioni sanitarie individuali», nell'ambito del quale è ricompreso il monitoraggio delle prestazioni erogate in emergenza sanitaria dal Sistema 118 e dal Pronto Soccorso; Constatata la necessità di avviare l'acquisizione dei dati relativi alle prestazioni erogate dal Sistema 118 e dal Pronto Soccorso per finalità riconducibili al monitoraggio dell'attività dei servizi, con analisi del volume di prestazioni, e valutazioni sulle caratteristiche dell'utenza e sui pattern di trattamento; Acquisito il parere in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano nella seduta del 20 novembre 2008; Decreta: Art. 1. Ambito di applicazione 1. Il presente decreto si applica alle prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria di emergenza-urgenza da parte sia del Sistema 118 e sia dei presidi ospedalieri con riferimento alle attività del Pronto Soccorso. Art. 2. Sistema informativo emergenza-urgenza 118 e Pronto Soccorso 1. Nell'ambito del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), è istituito il Sistema informativo per il monitoraggio delle prestazioni erogate in emergenza-urgenza (di seguito denominato Sistema). La realizzazione e la gestione di tale Sistema sono affidate al Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali - Dipartimento della qualità - Direzione Generale del Sistema Informativo dell'ex Ministero della Salute (di seguito denominato Ministero). 22

27 2. Il suddetto Sistema è finalizzato alla raccolta delle informazioni relative alle prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria di emergenza-urgenza di cui all'art. 1, comma Le regioni e le province autonome mettono a disposizione del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), presso il Ministero, le informazioni secondo le modalità riportate nel disciplinare tecnico. Art. 3. Flussi in ingresso nel Sistema informativo 1. Coerentemente con quanto previsto nei documenti «Flusso informativo del Sistema 118» e «Flusso informativo del Pronto Soccorso» elaborati dal «Mattone Pronto Soccorso e sistema 118», nell'ambito del programma «Mattoni del Sistema Sanitario Nazionale», il flusso informativo per le prestazioni di emergenza-urgenza, dettagliato nel disciplinare tecnico, fa riferimento alle seguenti informazioni: per il Sistema 118: a) identificazione della Centrale Operativa del 118; b) dati relativi alla chiamata telefonica al numero 118; c) dati relativi alla missione di soccorso attivata dalla Centrale Operativa del 118; d) identificazione dell'assistito; e) dati relativi alle prestazioni erogate nell'ambito della missione di soccorso; f) dati relativi all'esito dell'intervento; per il Pronto Soccorso: g) identificazione della struttura erogatrice; h) dati relativi all'accesso ed alla dimissione; i) identificazione dell'assistito; j) dati relativi alle diagnosi ed alle prestazioni erogate; k) dati relativi alla valorizzazione economica dell'accesso. 2. Le informazioni di cui al precedente comma devono essere rilevate al completamento dell'intervento di Emergenza-Urgenza sanitaria e trasmesse con le modalità ed i tempi previsti dall'art. 5 del presente decreto. 3. La trasmissione verso il sistema informativo delle informazioni di cui al comma 1 deve essere effettuata da parte delle regioni e province autonome di Trento e di Bolzano con riferimento alle prestazioni di emergenza-urgenza erogate dalle Centrali Operative 118 e dalle strutture accreditate per le attività di pronto soccorso, situate all'interno del proprio territorio, nei confronti di cittadini residenti e non residenti nel territorio stesso. 23

28 Art. 4. Accesso al Sistema informativo 1. Il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali - Dipartimento della qualità - Direzione Generale della Programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di Sistema dell'ex Ministero della salute ha completo accesso al sistema informativo per elaborazioni finalizzate al monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza. 2. Sono, altresì, autorizzate all'accesso le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano sia con riferimento ai dati del proprio territorio, sia con riferimento ai dati delle altre regioni e province autonome. 3. I dati memorizzati presso il Sistema possono essere messi a disposizione dei soggetti autorizzati dal Ministero per funzioni di specifica competenza. 4. I soggetti, di cui ai commi precedenti, possono fruire anche dei dati integrati con altre informazioni del patrimonio informativo del Ministero, attraverso l'accesso al Nuovo Sistema Informativo Sanitario che rende disponibili analisi comparative dei fenomeni in materia di assistenza sanitaria. Art. 5. Modalità e tempi di trasmissione 1. Il Sistema viene alimentato con le informazioni relative alle prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria di emergenza-urgenza, da parte sia del Sistema 118 e sia dei presidi ospedalieri con riferimento alle attività del Pronto Soccorso, a partire dal 1 gennaio Le informazioni devono essere rilevate al completamento dell'intervento di Emergenza- Urgenza sanitaria e trasmesse al NSIS, con cadenza mensile, entro il mese successivo al periodo di riferimento in cui si sono verificati gli eventi stessi. 3. Le trasmissioni verso il Sistema informativo devono avvenire secondo le modalità indicate nel disciplinare tecnico, parte integrante del presente decreto, e nella documentazione di specifiche tecniche disponibili sul sito internet del Ministero ( 4. Eventuali variazioni riguardanti le modalità di comunicazione e aggiornamento di cui ai commi precedenti, saranno pubblicate sul sito internet del Ministero ( anche in attuazione di quanto previsto dall' art. 54 del decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e successive modificazioni, concernente il codice dell'amministrazione digitale. 24

29 Art. 6. Disposizioni transitorie 1. Per le regioni e province autonome che non dispongano di tutte le informazioni richieste nell'art. 3, comma 1, è prevista la possibilità di avvalersi di un differimento dei termini per l'avvio delle trasmissioni previste dall' art. 5, comma Le regioni e province autonome che intendono avvalersi del differimento dei termini di cui al comma precedente, trasmettono, entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, tramite apposita comunicazione al Ministero, il Piano di adeguamento dei propri sistemi informativi atto a consentire, non oltre il 1 gennaio 2010, l'alimentazione del Sistema, mediante la trasmissione di tutte le informazioni indicate relative alle prestazioni di emergenza-urgenza erogate a partire da tale data. 3. I Piani di adeguamento di cui al comma precedente saranno sottoposti ad approvazione della Cabina di Regia per il Nuovo Sistema Informativo Sanitario Nazionale. Questa ultima predisporrà verifiche periodiche per valutare l'attuazione dei piani di adeguamento approvati. Art. 7. Ritardi ed inadempienze 1. Fino al 31 dicembre 2011 le informazioni trasmesse in coerenza con quanto previsto nei Piani di adeguamento, saranno sottoposte a verifica in ordine a completezza e qualità. A tal fine le Regioni e Province Autonome trasmetteranno, con cadenza semestrale, relazioni che verranno esaminate dalla Cabina di Regia del Nuovo Sistema Informativo Sanitario. 2. Entro il 31 dicembre 2011 il Ministero, congiuntamente alle regioni e province autonome, procederà alla verifica dei contenuti informativi e ad un eventuale aggiornamento degli stessi. 3. Dal 1 gennaio 2012 il conferimento dei dati nelle modalità e nei contenuti di cui al presente decreto è ricompreso fra gli adempimenti cui sono tenute le regioni per l'accesso al finanziamento integrativo a carico dello Stato, ai sensi dell'intesa sancita dalla Conferenza Stato-regioni il 23 marzo Art. 8. Regole di acquisizione e di controllo dei dati 1. Le modalità di alimentazione del Sistema sono specificate nel disciplinare tecnico. 2. Le specifiche tecniche relative ai contenuti informativi sono disponibili sul sito internet del Ministero ( anche in attuazione di quanto previsto dall'art. 54 del decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e successive modificazioni, concernente il codice dell'amministrazione digitale. 25

30 3. Eventuali integrazioni o modifiche alle regole di acquisizione e di controllo dei dati, riportate nell'allegato tecnico al presente decreto, saranno formalizzate, pubblicate e comunicate da parte del livello nazionale alle regioni e province autonome, attraverso un protocollo di comunicazione e rese disponibili sul sito internet del Ministero ( Art. 9. Trattamento dei dati 1. La riservatezza dei dati trattati nell'ambito del sistema, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 ed, in particolare, dell'art. 34, comma 1, lettera h), verrà garantita dalle procedure di sicurezza relative al software e ai servizi telematici, in conformità alle regole tecniche di cui all'art. 71, comma 1-bis, del Codice dell'amministrazione digitale. 2. La trasmissione telematica dei dati, secondo le modalità basate su servizi di cooperazione applicativa conformi alle regole dettate dal SPC o su servizi di scambio di flussi telematici, sono descritte nell'allegato tecnico al presente decreto. 3. Ai fini della cooperazione applicativa le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano e il Ministero garantiscono la conformità delle infrastrutture alle regole dettate dal Sistema Pubblico di Connettività (SPC). 4. Con riferimento al precedente comma 3, le regioni o province autonome di Trento e di Bolzano che non dispongono di servizi di cooperazione applicativa conformi alle regole dettate dal SPC, d'intesa con il Ministero, predispongono un piano di adeguamento dei propri sistemi. Nelle more dell'adeguamento dei sistemi regionali, il conferimento dei dati è reso possibile attraverso lo scambio di flussi telematici, secondo le modalità e procedure descritte nell'allegato tecnico al presente decreto. 5. Eventuali integrazioni o modifiche alle modalità di trattamento dei dati, riportate nell'allegato tecnico, saranno formalizzate, pubblicate e comunicate da parte del livello nazionale alle regioni e province autonome, attraverso un protocollo di comunicazione e rese disponibili sul sito internet del Ministero ( In ogni caso, l'approvazione delle modifiche e l'aggiornamento degli standard tecnologici saranno effettuati secondo le modalità previste dall' art. 71 del Codice dell'amministrazione digitale. Art. 10. Entrata in vigore Il presente decreto entra in vigore dalla data della pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana. Il presente decreto è inviato ai competenti organi di controllo e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana. 26