Yin-yang e cinque elementi

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1 Capitolo 1 Yin-yang e cinque elementi Culture molto diverse raccontano l origine del mondo in modo spesso simile: prima c era un tutto unico e indistinto, poi ci sono state delle separazioni, ed è nato questo mondo. Il prendere forma nasce da una distinzione tra principi opposti e complementari. A volte questi poli vengono detti giorno e notte, altre volte cielo e terra, o si parla di sottile e denso, oppure di tempo e spazio. Il pensiero cinese descrive la nascita dell universo come un processo in cui da un totale indifferenziato si distinguono due opposti in movimento e quindi il mondo con la miriade di forme e di fenomeni: dal senza-limite, senza-forma e senza-cambiamento hanno origine yin e yang e quindi il mondo con i diecimila esseri. La differenza permette il definirsi di ciò che esiste e l attuarsi delle sue trasformazioni. 1 a b c a b c Figura 1.1 I due ideogrammi contengono rispettivamente i concetti di ombra e di luce. Yin: il pittogramma antico [a] mostra il concetto di «adesso, presenza» nella parte superiore e «nuvole» nella parte inferiore (cioè all ombra, nuvoloso); nel carattere completo compare a sinistra il radicale «collina» [b]; nel carattere semplificato la parte a destra viene sostituita con «luna» [c]. Wieger 93c, 14p; Karlgren 274. Yang: il pittogramma antico [a] mostra il «sole» nella parte superiore e «raggi che scendono» nella parte inferiore (cioè soleggiato, luminoso); nel carattere completo compare a sinistra il radicale «collina» [b]; nel carattere semplificato la parte a destra mostra solo il «sole» [c]. Wieger 86a, 101b; Karlgren Prima che Cielo e Terra prendessero forma, tutto era amorfo, vago, vuoto e confuso; chiamalo quindi «il Supremo Inizio». La Via si palesò nel tenue e trasparente; il tenue e trasparente generò Spazio e Tempo; Spazio e Tempo generarono il qi. Nel qi si palesò una sponda; ciò che era limpido e volatile si dissolse e divenne Cielo; ciò che era pesante e torbido si addensò e divenne Terra. La concentrazione di ciò che è chiaro e sottile è agevole, mentre l aggregazione di ciò che è pesante e torbido è difficoltosa; perciò il Cielo fu completato prima della Terra. Huainanzi, 3.1a-b, citato da Graham, 1999, p. 456 (su pensiero correlativo e cosmologia pp ).

2 4 ISBN X Basi di Medicina Cinese e Clinica di Tuina Yin e yang rappresentano poli complementari, emblemi a cui si rifanno tutte le manifestazioni della realtà e che quindi ordinano l esistente secondo categorie fondate sull analogia. I due ideogrammi alludono sia a un luogo fisico quale la collina, sia al movimento del tempo espresso dall alternarsi ciclico di ombra e sole. I lati della collina coesistono, buio e luce sono complementari e si trasformano l uno nell altro. Allo stesso modo yin e yang sono tra loro opposti ma hanno una relazione di complementarietà piuttosto che di conflitto. Sono manifestazioni della stessa realtà, non esprimono categorie con valore etico di bene e male, anzi si fondano reciprocamente, non possono esistere l uno senza l altro. Yin e yang sono distinti ma non possiedono esistenza autonoma: non esiste nulla che sia solo yin o yang, coesistono sempre, parte di un insieme dinamico in costante trasformazione. Yin e yang si definiscono per relazione e contrasto, non sono entità, qualità o categorie assolute: di qualsiasi fenomeno si può dire che è yin o yang solo rispetto a qualcos altro. La polarità di yin e yang rende possibile il movimento: la loro opposizione fonda un equilibrio dinamico in cui vi è un oscillazione continua, una trasformazione ciclica con mutamenti che si alternano. Yin e yang sono interdipendenti: lo yin nasce dallo yang e viceversa, lo yang si trasforma in yin e viceversa, lo yin agisce sullo yang e viceversa, lo yang ha radice nello yin e viceversa, lo yin contiene lo yang e viceversa, ecc. Yin e yang sono fondamentali, sono la tela della vita, l origine di ciò che esiste e del suo trasformarsi, come si legge nel testo medico Suwen, capitolo 5: Yin yang sono il dao del cielo e della terra, la griglia e la rete delle diecimila cose, il padre e la madre dei mutamenti e delle trasformazioni, la radice e l inizio della nascita e della morte, il palazzo della chiarezza dello shen. Lo stesso capitolo rende poi con precisione la stretta correlazione tra yin e yang e la presenza dell uno all interno dell altro: Per questo lo yang leggero divenne il cielo, lo yin Figura 1.2Ml taijitu mostra le caratteristiche della relazione di yin e yang: sono opposti (nero e bianco), hanno radice l uno nell altro (il seme bianco presente nello spazio nero e il seme nero che nasce nello spazio bianco), sono interdipendenti (quando la parte bianca cresce la parte nera diminuisce e viceversa), e continuamente si trasformano l uno nell altro (sono parti del cerchio totale legate dalla linea curva). Si noti inoltre che lo spazio è delimitato, è contenuto in un cerchio, e che nessuna linea retta passante per il centro può attraversare uno spazio tutto bianco o tutto nero Le relazioni tra yin e yang vengono riassunte in quattro leggi fondamentali che esprimono l unità e insieme l opposizione (yin yang dui li «yin e yang sono opposti»), l interdipendenza (yin yang hu gen «yin e yang hanno radice uno nell altro»), la complementarietà (yin yang xiao chang «yin e yang diminuiscono e crescono») e la loro trasformazione reciproca (yin yang zhuan hua «yin e yang si trasformano ruotando»).

3 ISBN X 1. Yin-yang e cinque elementi 5 denso la terra. Il qi della terra sale in forma di nuvole, il qi del cielo scende in forma di pioggia. La pioggia deriva dal qi della terra, le nuvole derivano dal qi del cielo. Cioè le nuvole sono nel cielo, derivano dal qi del cielo, ma sono «qi della terra» che sale verso il cielo. La pioggia va alla terra, deriva dal qi della terra, ma è qi del cielo che scende verso la terra. Le nuvole sono infatti vapore che sale dalla terra grazie al calore del cielo che rende sottile l acqua, la pioggia scende dal cielo perché il vapore si condensa con il freddo. Lo yin risuona con lo yin, lo yang risuona con lo yang Yin e yang definiscono un sistema in cui qualità, concetti, fenomeni, funzioni vengono connessi per correlazione. Gli insiemi si dispongono secondo opposizioni e corrispondenze. La rappresentazione ideografica del lato in ombra di una collina indica per estensione buio, notte, luna, quiete, mentre il lato soleggiato è anche luce, giorno, sole, attività. L umido, morbido, interno, freddo, fresco, denso sono qualità del polo yin, mentre secco, duro, esterno, caldo, tiepido e sottile sono qualità del polo yang. L ombra si correla con oscuro e denso e quindi con gli aspetti più visibili e materiali, la luce si correla con luminoso, sottile, e quindi con ciò che è più immateriale. Nella concezione dinamica cinese sono fondamentali le qualità funzionali, il tipo di azione, la direzione del movimento: lo yin è quiete, un andare verso l interno, ricettività; lo yang è movimento, un andare verso l esterno, attività, lo yin concentra, fa scendere, raffredda, lo yang espande, fa salire, riscalda. 3 L interno e la quiete-yin nutre e conserva, il fuoco e l espansione-yang muove e trasforma. Lo yin genera lo yang e lo yang muove lo yin, lo yin permette allo yang di nascere, lo yang consente allo yin di manifestarsi. In medicina la relazione tra yin e yang è la base che permette di comprendere fisiologia e patologia e che guida processo diagnostico, principi terapeutici e trattamento. In generale, lo yin nutre, lo yang muove, lo yin conserva, lo yang trasforma. La coppia cielo-terra si estende ai concetti di alto e basso e di movimento di salita e discesa. Nel corpo umano si distinguono parti yin quali l addome, l interno del corpo, il basso, rispetto a zone quali il dorso, la superficie, l alto, che sono yang. La pelle, ad esempio, è yang rispetto alle ossa, che sono profonde, gli organi-zang sono yin conservano e i visceri-fu sono yang trasformano. Il corpo è materia-yin rispetto alla funzione che è movimento-yang. Il sangue è yin rispetto al qi, che è più sottile. Lo shen-spirito è yang rispetto al jing-essenza, che è profondo, sostanza densa. Le polarità yin e yang rimangono comunque complementari e si definiscono sempre e solo all interno del rapporto tra i due elementi della coppia. 3. Il pensiero correlativo è precedente ai primi testi medici: ad esempio, il testo chiamato Cheng e datato circa 250 a.c. dispone già le opposizioni binarie ed elenca come yang cielo, primavera, estate, giorno, azione, ecc., mentre yin comprende terra, autunno, inverno, notte, quiete, basso.

4 6 ISBN X Basi di Medicina Cinese e Clinica di Tuina Ad esempio, il qi è yang rispetto al sangue perché è più sottile, ma all interno del qi il qi nutritizio è yin rispetto al qi difensivo, che è più esterno e mobile. Come la luna che compare nell ideogramma «yin» ed è yin rispetto al sole ma yang rispetto alla terra così, ad esempio, il qi è yin rispetto allo shen, ma è yang rispetto al jing. Allo stesso modo i canali principali sono yang rispetto agli organi più profondi e «densi», ma yin rispetto ai canali collaterali più superficiali e «diffusi». Nelle coppie degli otto principi diagnostici yin si riferisce a interno, freddo e vuoto, yang a esterno, calore, pieno. È di ordine yin una patologia che ha caratteristiche di freddo, persiste nel tempo, ha un insorgenza lenta, mentre appartiene allo yang se mostra segni di calore, cambia rapidamente, presenta un andamento acuto. I vari processi patogenetici sono riconducibili alla relazione tra yin e yang. L insufficienza o l eccesso o di yin o di yang danneggiano il polo opposto. Se lo yin è insufficiente si ha un eccesso relativo di yang, con manifestazioni di fuoco che derivano dal vuoto di yin: ne è un tipico esempio la sindrome climaterica con vampate, sudorazione notturna, irrequietezza, calore ai cinque cuori, bocca secca, cioè manifestazioni di calore che sale all improvviso all interno di una condizione di vuoto. Situazioni analoghe sono quelle in cui lo yin è consumato dall eccesso di lavoro mentale, da preoccupazioni e ansia: l irrequietezza di giorno e l insonnia di notte mostrano come la perdita della radice faccia «galleggiare» lo yang. D altro lato nei quadri di debolezza dello yang si ha un prevalere di segni e sintomi yin: debolezza, astenia, freddo, pesantezza, accumulo di liquidi. Se lo yang è in eccesso il suo movimento esaurisce lo yin, il suo calore brucia i liquidi, consuma la sostanza, agita la materia. Il fuoco brucia e consuma lo yin: feci, pelle, bocca, urine, respiro possono mostrare la mancanza di umido-acqua; il fuoco può colpire direttamente pelle, mucose, articolazioni, organi e visceri con rossore, bruciore, danno alle funzioni; il movimento produce tremori, spasmi e rigidità se è in eccesso rispetto alla morbidezza-yin; fuoco e vento agitano il sangue e confondono lo shen. L eccesso di yin ostacola il movimento dello yang, sia in quanto circolazione del qi, sia in quanto funzione. La circolazione di qi e sangue (movimento yang) nei canali principali e collaterali può essere ostruita da stasi e ristagno (cioè eccesso di quiete-yin), dagli accumuli di patogeni (umidità, flegma, cioè materia-yin) e dal freddo (movimento di contrazione-yin). Le funzioni-yang degli organi sono ostacolate dalla preponderanza dello yin: l eccesso di umidità che indebolisce la funzione di trasformazione e trasporto della milza, l accumulo di flegma che impedisce la funzione di diffusione e discesa del polmone, il pieno di freddo che danneggia le funzioni del rene. Peraltro l interdipendenza di yin e yang significa anche che alla lunga il consumo dell uno porta all esaurimento dell altro: ad esempio, la circolazione di qi e sangue (movimento-yang) può diventare difficoltosa anche per carenza di qi e sangue, cioè di ciò che deve muoversi (materia-yin).

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6 124 ISBN X Basi di Medicina Cinese e Clinica di Tuina Punti principali Ricordiamo che i canali che possiedono punti propri sono i dodici canali principali e i due canali straordinari renmai e dumai. L esperienza clinica ha inoltre definito molti punti extra-canale. I principali vengono qui elencati secondo la standardizzazione dell OMS. 8 Inoltre sono importanti i punti ashi, cioè i punti che non coincidono con punti codificati ma che risultano spontaneamente dolorosi o particolarmente sensibili alla pressione. Vengono qui presentati i punti che trovano applicazione più frequente nel trattamento, e in particolare nella terapia manuale tuina. 9 Polmone Zhongfu LU-1 Punto mu di polmone Localizzazione Sotto la clavicola, nel primo spazio intercostale, a 6 cun dalla linea mediana (fig. 1.45). Funzioni Diffonde e fa scendere il qi di polmone. Tonifica il polmone. Regola i passaggi dell acqua. Trasforma il flegma e purifica il calore. Indicazioni Tosse, asma, dispnea, costrizione toracica, dolore al petto. Chize LU-5 Punto he-unione, punto acqua Localizzazione Sulla piega del gomito, sul lato radiale del tendine del muscolo bicipite brachiale (fig. 7.46). (N.B. Localizzare il punto con il gomito leggermente flesso.) 8. Le sigle dei punti classici e dei punti extra seguono le indicazioni dell OMS (WHO, A Proposed Standard International Acupuncture Nomenclature, Geneva 1991). 9. Le indicazioni segnalate sono solo orientative: l utilizzo di un punto dipende infatti dall insieme di diagnosi, principi terapeutici, funzioni del punto e dalla combinazione di punti entro cui si inserisce. Si è privilegiata la terminologia in uso nei testi cinesi, in cui, ad esempio, «dolore all ipocondrio» implica spesso un epatopatia, «irrequietezza» significa anche ansia, apprensione e labilità emotiva, «calore ai cinque cuori» rimanda a un vuoto di yin. La funzione «facilita la circolazione del qi nel canale» indica un azione specifica sul dolore mioarticolare.

7 ISBN X Canali e punti yunmen LU-2 zhongfu LU-1 quepen ST-12 shufu KI-27 tianchi PC-1 shanzhong CV-17 Figura 7.45 Funzioni Purifica il calore del polmone. Fa scendere il qi che sale all inverso. Regola i passaggi dell acqua. Facilita la circolazione del qi nel canale. Indicazioni Tosse, asma, dispnea, dolore e sensazione di pienezza al petto, mal di gola, convulsioni febbrili, dolore alla faccia volare del gomito e dell arto superiore. Kongzui LU-6 Punto xi-fessura Localizzazione Sul lato radiale della faccia volare dell avambraccio, a 7 cun dalla piega del polso (fig. 7.46). Funzioni Diffonde e fa scendere il qi di polmone. Purifica il calore e ferma il sanguinamento. Modera le condizioni di acuzie. Indicazioni Tosse, emottisi, asma, mal di gola, afonia, dolore al gomito e all arto superiore. Lieque LU-7 Punto luo-connessione Localizzazione Sulla faccia radiale dell avambraccio, prossimale rispetto al processo stiloideo del radio, a 1.5 cun dalla piega del polso, tra i tendini dei muscoli brachioradiale e adduttore lungo del pollice (fig. 7.46).

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9 ISBN X Sequenze di base per le diverse zone del corpo C.Sequenza di base per il collo Paziente in posizione seduta Yizhichan Da fengfu GV-16 a dazhui GV-14 Da fengchi GB-20 a jianjing GB-21 Da fengchi GB-20 a tianzhu BL-10, a dazhu BL volte ciascuna linea Tui Muscolo sternocleidomastoideo (qiaogong, «arco del ponte», da yifeng TE-17 a quepen ST-12) volte per lato Per evitare una risposta vagale dei barocettori del seno carotideo massaggiare sempre con attenzione Gun Na Da fengfu GV-16 a jianwaishu SI-14, passando da dazhui GV-14 e jianzhongshu SI-15 Da fengchi GB-20 a jianjing GB minuti in totale Coaudiuvare con il movimento passivo del collo, con flessione del capo in avanti e di lato, e rotazione nelle due direzioni Fengchi GB-20; jianjing GB-21 Collo e zona paravertebrale 1-2 minuti in totale «Pinzettare» entrambi i punti fengchi GB-20 con una mano sola Bo Da fengfu GV-16 a dazhui GV-14 Da fengchi GB-20 a jianzhongshu SI-15 Da yifeng TE-17 a quepen ST volte per ogni linea Usare la punta del pollice o il lato del polpastrello

10 228 ISBN X Basi di Medicina Cinese e Clinica di Tuina An rou Fengfu GV-16; dazhui GV-14; fengchi GB-20; jianjing GB-21; jianzhongshu SI-15; jianwaishu SI-14; quyuan SI-13; tianzong SI minuti in totale Yao Bashen Na rou Tratto cervicale 3-5 volte in ciascuna direzione Sostenere il mento (o la fronte) con una mano e l occipite con l altra in modo da mantenere le vertebre cervicali in posizione corretta (senza estenderle all indietro e senza forzare), chiedere al paziente di rimanere passivo e ruotare il capo prima in una direzione e poi nell altra, lentamente, esercitando una forza costante, senza forzare la rotazione Tratto cervicale Circa 2 minuti Sostenere il mento con una mano e l occipite con l altra in modo da mantenere le vertebre cervicali in posizione corretta (senza estenderle all indietro), chiedere al paziente di rimanere totalmente passivo ed eseguire una trazione continua per circa 2 minuti, evitando qualsiasi movimento brusco o eccessivo. Si può anche sostenere il capo con i pollici che premono sotto l occipite e il palmo sotto la mascella. Esercitare una forza uniforme, diretta correttamente, non dolorosa Fengchi GB-20; jianjing GB-21 Collo e zona paravertebrale 1-3 minuti in totale Dopo la rotazione-yao e la trazione-bashen si ripetono pinzettamento-na e impastamento-rou Ji Zona paracervicale e area del muscolo trapezio 1-2 minuti

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12 Sezione III Clinica La sezione sulla clinica prende in considerazione i quadri patologici che si presentano più frequentemente all operatore, quelli in cui il tuina trova maggiori indicazioni e ha in genere una buona efficacia. Il manuale non intende discutere tutti i quadri possibili, ma vuole fornire una griglia su cui costruire il processo diagnostico e terapeutico. Ricordiamo che la medicina cinese definisce e riconosce le singole «malattie» all interno di un sistema coerente e consistente, ma diverso da quello convenzionale occidentale, secondo l adagio Malattie diverse stessa terapia, malattie uguali terapia differente : nelle due medicine sono diversi non solo i sistemi di trattamento, ma anche le modalità di pensiero utilizzate nel processo interpretativo, le griglie di lettura entro cui si inseriscono fisiologia e patologia, la definizione della diagnosi. Presentazione dei quadri clinici I quadri o sindromi sono definiti in accordo con la diagnostica differenziale bianzheng, secondo il modello della Medicina Tradizionale Cinese. Per ogni sistema considerato (respiratorio, gastroenterico, ecc.) la trattazione presenta alcune articolazioni principali che ne possono aiutare la comprensione. Revisione degli aspetti fisiologici più rilevanti (ad esempio, che ruolo specifico hanno qi e sangue, quali sono le funzioni dei vari organi e quali canali sono maggiormente interessati). Considerazioni eziopatogenetiche, con un attenzione particolare ai processi più frequentemente implicati (ad esempio, come agiscono la costrizione del qi o il calore sul ciclo mestruale, come si origina il flegma nei disturbi psichici). Esame di segni e sintomi più direttamente interessati e dei loro possibili significati, così da poterne valutare l insieme e derivarne una diagnosi (ad esempio, caratteristiche e localizzazione del dolore, fattori che lo alleviano o lo aggravano nelle cefalee).

13 250 ISBN X Basi di Medicina Cinese e Clinica di Tuina Descrizione dei quadri sindromici, focalizzata sui quadri principali in modo da funzionare come ossatura da cui partire per diagnosi più sfumate e complesse. Dato che le condizioni reali in genere non corrispondono a tutti i segni e sintomi considerati né solo a essi, la sintomatologia descritta è solo orientativa, costituisce un ventaglio di possibilità (ad esempio, un quadro di vuoto di qi di milza può essere suggerito da una semplice facilità alla stanchezza fino a quello che una volta era definito «esaurimento nervoso»; certo devono essere presenti altri segni e sintomi, ma allo stesso tempo non è necessario che ci siano tutti quelli segnalati). Note relative alle singole sindromi, che ne ricordano le modificazioni e le associazioni più ricorrenti: i quadri clinici sono infatti dei processi, condizioni in continua trasformazione, di cui è importante capire l origine e le possibili evoluzioni (ad esempio, il ruolo del flegma nei disturbi emotivi e mentali, le sue manifestazioni quando è associato al calore o al freddo). Introduzione delle combinazioni di punti in relazione ai principi terapeutici, in modo che la scelta del trattamento sia flessibile e aderente alle specifiche condizioni cliniche reali (ad esempio, i punti segnalati «per purificare il calore» possono costituire la base per trattare un quadro di calore pieno oppure accompagnarne altri in un quadro di ristagno di qi che inizia a trasformarsi in calore). Appunti sugli usi più specifici delle metodiche complementari all interno del sistema considerato (in quali casi è più utile la moxa, come utilizzare le coppette o il martelletto, quali sono i punti auricolari principali). Trattamento con tuina Per ogni sistema considerato (cefalee, dolore mioarticolare, ecc.) il trattamento viene impostato secondo una griglia di fondo a cui fare riferimento, come sempre modificabile secondo la persona e il momento. Il trattamento viene impostato con una sequenza di base, diverse sequenze possibili in relazione alla diagnosi differenziale e alcune sequenze utili per sintomi specifici. In caso di malattie interne (neikebing), in cui sono colpiti qi, sangue, organi e visceri, si propone di iniziare con il «metodo di base per le malattie interne», una sequenza specifica detta «metodo dei canali e dei punti» (jingxue fa) che è stata sviluppata da Cao Xizhen ( ), un famoso medico di Beijing specialista in tuina. La sequenza si fonda sul riequilibrio profondo di yin, yang e zangfu attraverso l azione sui punti shu del dorso, ha un effetto rilassante sul paziente, attiva il qi e costituisce quindi una buona base per il lavoro successivo. Al termine della sequenza la zona risulta piacevolmente calda e appare un arrossamento lungo le cinque linee. Nelle paralisi e nel dolore da blocco di qi e sangue per trauma o da sindrome bi si agisce invece prioritariamente sui canali principali e collaterali (liberare i jingluo, attivare la circolazione di qi e sangue, rilasciare i muscoli e nutrire i tendini), differenziando il trattamento a seconda della condizione di acuzie o cronicità.

14 ISBN X 251 III. Clinica In particolare, per diminuire il dolore dorsolombare localizzato vicino al rachide (waikebing), il «metodo dei canali e dei punti» (jingxue fa) inizia il trattamento premendo nove punti con il metodo dian. Vengono descritti i singoli metodi, che rimangono comunque solo indicativi e possono venire sostituiti con altri che hanno azione simile (ad esempio, yizhichan, an rou, dian an sono spesso sovrapponibili). Ricordiamo che è anche frequente l uso di metodi combinati: ad esempio, per agire sui singoli punti si può preferire an rou o dian an invece della semplice pressione an. Per ogni metodo è specificato il tempo di applicazione approssimativo, che comunque può variare a seconda del singolo paziente e del momento in cui questi viene trattato. Si noti che quando si dice fino a quando si sviluppa calore significa che sia l operatore sia il paziente percepiscono una sensazione di calore e quando si dice fino a quando si ottiene il qi (deqi) si intende che il paziente sente una sorta di espansione-distensione all interno, un indolenzimento in profondità (zhang e suan). Perché l operatore possa agire con efficacia è essenziale una pratica di qigong, di cui una serie importante di esercizi è qui presentata nel capitolo 18. Nel processo terapeutico hanno un ruolo principe gli esercizi di automassaggio che vengono insegnati ai pazienti e che sono illustrati nel capitolo 19. Per recuperare uno stato di salute sono fondamentali le abitudini di vita, tra cui l alimentazione, che viene approfondita nello specifico capitolo 20 sulla dietetica. Relazione tra operatore tuina e paziente La relazione tra operatore tuina e paziente è delicata. I pazienti chiedono molto, e spesso si tratta di una domanda diversa rispetto a quella che pongono al medico convenzionale, gli operatori sono giustamente desiderosi di aiutare e altrettanto correttamente attenti alle modalità di rapporto. Il rapporto terapeutico si fonda su un sentimento di fiducia e si sviluppa attraverso l empatia, cioè attraverso la capacità di capire, sentire e condividere i pensieri e le emozioni di un altro in una determinata situazione. L empatia comprende una serie di elementi, tutti fondamentali: interesse, disponibilità, attenzione, serietà, sincerità, calore, accettazione, gentilezza, simpatia, sostegno. Presuppone anche una profonda neutralità, un astensione dal giudizio esplicito e possibilmente anche implicito. Esclude il lasciarsi prendere dal gioco emotivo del paziente, che non porta beneficio a nessuno. Per questo è fondamentale precisare i termini del rapporto, soprattutto a se stessi: si tratta di una relazione ben delimitata, rivolta a un obiettivo, che quindi si svolge in un ambito differente da quello dell amicizia e della reciprocità. Ogni relazione terapeutica è infatti asimmetrica poiché ha luogo tra chi ha bisogno e chi ha alcuni strumenti per alleviare il suo star male. Inoltre i trattamenti di ordine energetico agiscono a un livello profondo e il contatto fisico è qualcosa di potente: tutto ciò può facilmente dare origine a dinamiche complesse, confusione ed equivoci.

15 252 ISBN X Basi di Medicina Cinese e Clinica di Tuina Per costruire un alleanza terapeutica è importante appoggiarsi a una sorta di contenitore, uno spazio mentale, emotivo e materiale. Il setting terapeutico è una struttura di lavoro, è l insieme di atteggiamento mentale, comportamenti, spazio e tempo del trattamento. Oltre ad attenersi alle regole generali della buona educazione e della correttezza professionale, è in genere opportuno adottare alcune norme di lavoro quali, ad esempio, definire un numero di sedute entro cui valutare se ci sono miglioramenti, esplicitare il tempo riservato alla seduta (facendo presente che questo tempo comprende sia il colloquio sia il trattamento), chiarire il proprio ruolo e i rapporti con gli eventuali altri curanti. È ovviamente importante la cura per il luogo dove si esercita, cioè per il suo qi, che comprende sia elementi quali gli spazi, le forme, la luce, sia attenzioni come quella di mantenere minimo il livello di disturbo lecito. Poiché il tuina non agisce sul piano verbale ma è un supporto di ordine energetico, è meglio non incoraggiare la conversazione né dilungarsi con notizie su di sé, pur rimanendo gentili e partecipi. Per evitare fraintendimenti con gli organi intesi in senso convenzionale non conviene parlare di organi e canali, a meno di non specificarne il significato funzionale cinese. Per quanto riguarda le modalità di lavoro, ricordiamo tra l altro che bisogna sempre compilare le cartelle dei pazienti e tenerle aggiornate, che nel colloquio iniziale è bene individuare il motivo della visita, che quando si fa una domanda è meglio avere in mente che la risposta differenzierà l ipotesi diagnostica, e che osservazione e palpazione sono fondamentali. È infine necessario richiedere una diagnosi medica se c è un dubbio o se si è di fronte a una situazione complessa. Spesso risulta utile chiarire bene che il tuina non può curare tutto, non fa i miracoli, non è un cammino di conoscenza né una psicoterapia. Se è vero che ciò che il paziente dichiara verbalmente non sempre coincide con la richiesta nel suo insieme, è comunque escluso che senza una preparazione specifica si possa interpretare «psicoanaliticamente», né si possono fare inferenze partendo da una psicologia del «buon senso» o dalla propria esperienza, per quanto profonda e ricca essa sia. Se quindi, ad esempio, il motivo della visita è un dolore, bisogna trattarlo e non avere la presunzione di cambiare prima la persona: in genere, non è nostro compito decidere la direzione che dovrebbe avere la vita di chi ci sta di fronte. Ricordiamo a questo proposito che le abitudini dipendono poco da fattori semplicistici come la «forza di volontà», ma sono il risultato di processi molto complessi, il cui equilibrio si sposta seguendo linee e piani ben più profondi delle considerazioni cognitivo-razionali. Diverso è il discorso per quanto riguarda le indicazioni su abitudini di vita, esercizi e alimentazione, se questi suggerimenti vengono richiesti. È anche utile trovare un modo per riflettere insieme al paziente, provare a vedere insieme se comportamenti differenti potrebbero essere pensabili e attuabili con maggior profitto, in modo da mettere in moto nuove soluzioni.

16 ISBN X 253 III. Clinica Il paziente dentro di me 1 Ogni trattamento ha aspetti di accudimento e di presa in carico, ma ha anche elementi di limite e di separazione. La giusta tendenza del paziente all abbandonarsi e del terapeuta a prendersi cura può scivolare in un eccesso di vicinanza, con processi di identificazione inconscia che portano a una sorta di fusione senza uscita. In altre parole: il mio essere partecipe è di sicuro un grande aiuto per la cura, ma cosa se ne fa il paziente di avere vicino qualcuno che prova le sue medesime emozioni e sente il suo stesso star male? Ovviamente, altrettanto priva di spazio per un cambiamento terapeutico è l eccessiva distanza, costruita mantenendo un rigido distacco o allontanando la fatica dei sentimenti attraverso l indifferenza e la freddezza. Vi sono sempre delle macchie cieche nella mente di chi cura, occorre tenerne conto e fare in modo che facciano il minor danno possibile. Non rimane che interrogarsi su di sé, andare a vedere quali sono le motivazioni, o meglio i bisogni, a cui cerchiamo di sopperire facendo questo mestiere. Può essere ad esempio che: vecchie ferite mi facciano ancora troppo male, e tenti di guarirle prendendomi continuamente cura della sofferenza degli altri; riesca a riconoscere la mia esistenza solo attraverso le richieste a cui rispondo con disponibilità o sacrificio; lo stato di soccorritore o di vittima sia lo strumento che mi consente di esercitare il controllo sulla situazione; non possa permettermi di vedere l altro, la sua differenza, e allora assuma il ruolo di medico onnisciente, invadendo ambiti della vita altrui sempre più ampi; ogni mancanza o imperfezione mi risulti intollerabile, e chiami immediatamente giudizi e castighi. Chi cura non è un maestro-guru-sacerdote, né una madre, né un giudice, ma può avere pezzetti di tutto ciò e di molto altro ancora. E quando queste motivazioni non vengono disconosciute hanno la ricchezza del letame, che puzza un po ma concima. 1. Questo paragrafo è interamente tratto da Shen, 2002 (cap. 15, che tratta la relazione e il setting).

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18 Capitolo 10 Disordini del sistema gastroenterico Milza e stomaco sono fondamentali nel processo di digestione. Localizzati nel jiao medio, 1 costituiscono la «radice del qi del Cielo posteriore»: lo stomaco riceve cibo e liquidi e inizia i processi di fermentazione; la milza estrae l essenza degli alimenti e produce il qi degli alimenti (guqi ), da cui derivano qi e sangue. Milza e stomaco governano trasformazione e trasporto, funzione che consente la distribuzione del qi agli organi, ai quattro arti e all intero organismo. Partecipano al metabolismo dei liquidi: lo stomaco è l origine dei liquidi nel corpo, la milza li trasforma e li distribuisce (separa anche il chiaro dal torbido e invia la parte più pura al polmone). Alla milza corrisponde il movimento di salita del qi e allo stomaco il movimento di discesa. Il piccolo intestino riceve i liquidi e gli alimenti, li trasforma ulteriormente e separa il puro dal torbido. Il grosso intestino come la vescica riceve la sostanza meno pura, ne assorbe ancora una parte, poi trasporta le scorie e le elimina. Stomaco e intestini, in quanto visceri-fu, si devono riempire e svuotare regolarmente. Il fegato, con il suo ruolo di agevolare il libero scorrere del qi, assiste anche milza e stomaco nella funzione digestiva, permette una corretta secrezione della bile e aiuta gli intestini nella loro funzione di separazione ed eliminazione. Lo yang di rene muove il qi e riscalda il jiao medio, consentendo così una buona attività delle funzioni di trasformazione e trasporto. Lo yin umidifica e nutre. I canali maggiormente interessati nella fisiopatologia gastroenterica sono quelli di milza, stomaco, fegato, vescica biliare, chongmai. 1. Si ricorda che il riscaldatore medio viene chiamato anche «stagno fangoso» per indicare la sua funzione di trasformazione degli alimenti (ou significa «macerare»). Per maggiori dettagli sui processi di trasformazione, funzioni e terminologia si veda il capitolo 2 sul qi e le sue forme e la figura 2.3 dello stesso capitolo.

19 256 ISBN X Basi di Medicina Cinese e Clinica di Tuina Note di eziopatogenesi Cause principali Invasione di fattori patogeni esterni (freddo, umidità, calore estivo, ecc.). Alimentazione o irregolare o scorretta (cibi che favoriscono l accumulo di calore, di freddo o di umidità-flegma). Eccesso di emozioni (soprattutto collera e pensiero preoccupato, in particolare durante i pasti: facilmente danno origine a costrizione del qi). Affaticamento fisico o mentale, che consuma qi e sangue. Debolezza di stomaco e milza, intestini o fegato (costituzionale o per alterazione del qi). Processi patogenetici fondamentali I fattori patogeni esterni e l alimentazione scorretta danneggiano milza e stomaco e il normale riempimento/svuotamento degli intestini, con manifestazioni quali vomito, dolore o gonfiore addominale, alvo diarroico. La costrizione del qi ne rende disordinato il movimento, con risalita del qi di stomaco all inverso e segni quali eruttazioni, nausea, vomito, rigurgiti, singhiozzo. Il ristagno di fegato-legno tende sia a invadere la terra, indebolendone le funzioni, sia a trasformarsi in fuoco, dando origine a quadri diversi, con sintomi quali aumento dell appetito, disturbi digestivi o alterazioni dell alvo. Il pieno di calore o fuoco in fegato, stomaco e intestini ne impedisce il funzionamento fisiologico, in genere con dolore epigastrico o intestinale, diarrea imperiosa nei quadri acuti o stipsi in quelli più cronici. Il persistere del calore interno o un vuoto di sangue danneggia lo yin di stomaco e asciuga i liquidi e le feci, che diventano secche e difficili da evacuare. L esaurimento del qi ha conseguenze a livello di vari organi: insufficienza di milza, che non permette un adeguata trasformazione degli alimenti e non sostiene il movimento di salita del qi; debolezza degli intestini, che non consente una corretta separazione del puro dal torbido ed eliminazione delle scorie; vuoto di rene, che non fornisce il calore-yang necessario al buon funzionamento degli organi. La collera colpisce soprattutto il fegato e il pensiero eccessivo indebolisce la milza.

20 ISBN X Disordini del sistema gastroenterico Cenni di semeiotica Bocca impastata Sapore amaro in bocca Ulcere al cavo orale e irritazione Alitosi Bocca secca, labbra fessurate Singhiozzo forte Singhiozzo debole Eruttazioni grossolane, seguite da sollievo Eruttazioni lievi Nausea/vomito Vomito postprandiale Vomito lontano dai pasti Vomito acido Vomito liquido Nausea continua senza vomito Dolore epigastrico aggravato da cibo o pressione Dolore epigastrico alleviato da cibo o pressione Dolore epigastrico irradiato all ipocondrio Dolore epigastrico fisso, trafittivo Bruciore e acidità epigastrici, pirosi esofagea Oppressione epigastrica Gonfiore o peso epigastrico Dolore addominale alleviato dall evacuazione Dolore addominale aggravato dagli sforzi Distensione/gonfiore addominale Dolore addominale con borborigmi Dolore correlato con gli stati emotivi Presenza di masse addominali mobili Presenza di masse addominali fisse Appetito eccessivo Languore epigastrico Inappetenza Digestione lenta o gonfiore postprandiale Feci dure, asciutte Feci secche Umidità Calore-fuoco Fuoco di stomaco/cuore Calore di stomaco o di fegatovescica biliare Calore, secchezza Ristagno di cibo o di qi Vuoto di qi Pieno Vuoto Risalita del qi di stomaco, disarmonia di stomaco e fegato Calore pieno Vuoto Ristagno di cibo Vuoto, freddo di stomaco Flegma Pieno Vuoto Ristagno di qi, umiditàcalore di fegato e vescica biliare Stasi di sangue Calore Umidità o flegma Costrizione di qi Pieno Vuoto Ristagno di qi Freddo-umidità Ristagno di qi di fegato Ristagno di qi Stasi di sangue Calore di stomaco Vuoto di yin di stomaco Vuoto di qi di milza Ristagno di cibo, freddo, umidità, flegma, vuoto di qi di milza Calore Vuoto di sangue, di yin o di liquidi

21 258 ISBN X Basi di Medicina Cinese e Clinica di Tuina Feci poco formate/liquide Feci liquide «a spruzzo», giallastre, maleodoranti Feci con presenza di sangue e muco Feci con alimenti mal digeriti Feci molli, «dell alba» o dopo il rapporto sessuale Feci secche inizialmente, poi molli Alternanza di feci dure e molli Feci scure/verdi Feci chiare Irritazione anale Evacuazione difficoltosa Evacuazione imperiosa Evacuazione seguita da sollievo Evacuazione seguita da spossatezza Tenesmo Prolasso anale Emorroidi Freddo, vuoto di qi/yang di milza/rene Umidità-calore Calore e umidità-flegma Vuoto di yang di milza/rene Vuoto di yang di rene Disarmonia tra fegato e milza Ristagno di qi di fegato Calore Umidità Calore Calore (feci dure), vuoto di qi/yang (feci poco formate) Calore, calore-umidità Pieno (freddo, calore, ristagno) Vuoto di qi/yang Umidità Vuoto di qi di milza Calore, stasi di sangue, vuoto di qi di milza Si rimanda alla semeiotica generale per gli altri segni e sintomi, di cui sono fondamentali sete, urine, lingua e polso. Quadri clinici maggiori Dolore epigastrico e addominale Freddo Dolore gastrico acuto, crampiforme; dolore aggravato dal freddo e alleviato dal calore locale e dalle bevande calde; vomito di liquido chiaro, diarrea acquosa con dolore addominale; lingua con induito bianco, sottile o spesso; polso teso e lento. Principi terapeutici Eliminare il freddo, tonificare il qi del jiao medio, scaldare lo yang. Annotazioni Nelle acuzie in genere c è un pieno del patogeno freddo di origine esterna e il quadro può presentare anche sintomi quali brividi, cefalea, catarro chiaro e fluido. È frequente l accumulo di freddo a causa di un alimentazione di natura troppo fredda.

22 ISBN X Disordini del sistema gastroenterico Nelle cronicità il freddo è facilitato da un vuoto di qi o di yang, con la relativa sintomatologia (vedi il quadro relativo). Al freddo si può accompagnare l umidità, con sensazione di pesantezza e di oppressione, induito linguale e polso scivolosi. Ristagno di cibo Dolore e gonfiore epigastrici o addominali; dolore aggravato dalla pressione e dal cibo, alleviato dal vomito o dall evacuazione; alitosi, vomito alimentare, rigurgiti ed eruttazioni acide; diarrea con materiale mal digerito; lingua con induito spesso e grasso; polso scivoloso e pieno. Principi terapeutici Sciogliere il ristagno di cibo, regolare il qi che sale all inverso. Annotazioni Negli adulti il ristagno di cibo è in genere una sindrome acuta di pieno, facilitato dal ristagno di qi e dal calore di fegato e vescica biliare. Nei bambini piccoli l accumulo di cibo è uno dei quadri di base da cui possono avere origine le principali patologie (stipsi, diarrea, tosse ricorrente, asma, dermatosi, ecc.). 2 Disarmonia tra legno e terra Dolore addominale spesso irradiato agli ipocondri, correlato agli stati emotivi; dolore alleviato da massaggio, eruttazioni e flatulenze, aggravato dalla pressione; sensazione di gonfiore/distensione addominale, oppressione toracica; eruttazioni, meteorismo, nausea, rigurgiti, singhiozzo; alternanza di diarrea e stipsi; irritabilità e labilità emotiva; lingua improntata o con i bordi rilevati o arrossati; polso a corda. Principi terapeutici Armonizzare legno e terra, regolare il qi che sale all inverso, tonificare il qi del jiao medio. Annotazioni Questo quadro manifesta il disequilibrio tra fegato-vescica biliare e milza-stomaco, che 2. Il quadro di accumulo descritto da Julian Scott (1999) presenta soprattutto guance rosse, addome gonfio e teso, alvo irregolare, muco nasale denso, risvegli notturni, comportamento irrequieto, e la sua risoluzione è relativamente semplice.

23 260 ISBN X Basi di Medicina Cinese e Clinica di Tuina deriva spesso da una costrizione di qi di fegato. Ne segue facilmente ristagno di qi, cioè eccesso del legno, che invade trasversalmente la terra. L invasione del jiao medio può però anche essere facilitata da un insufficienza di milza e stomaco. Il ristagno si trasforma facilmente in calore-fuoco, con la relativa sintomatologia. Se il ristagno di qi persiste a lungo può produrre stasi di sangue, con dolore trafittivo che aumenta di notte ed è aggravato dalla pressione e alleviato dal massaggio, epigastrio duro, vomito ematico, melena, lingua porpora con puntini e/o sublinguale congesto, polso rugoso. Calore-fuoco Dolore con senso di bruciore, aggravato dal calore e dalla pressione; alitosi, rigurgiti, singhiozzo, vomito postprandiale acido, bocca amara; sete, urine scure, stipsi o diarrea «a spruzzo» e maleodorante; lingua rossa, con induito giallo e secco; polso rapido, pieno e a corda. Principi terapeutici Purificare il calore, armonizzare lo stomaco, regolare il fegato, calmare il cuore. Annotazioni Il fuoco da pieno può interessare prioritariamente stomaco (con ulcere del cavo orale, cefalea di tipo yangming), fegato (con irritabilità, cefalea di tipo shaoyang), cuore (con agitazione, insonnia) e può originare flegma (con follia diankuang). Nel quadro di fuoco da vuoto di yin i segni di calore sono meno conclamati e si accompagnano ai segni di consumo dello yin. In particolare, il vuoto di yin di stomaco, spesso associato a vuoto di yin di rene, si manifesta con desiderio di bere ma a piccoli sorsi, bocca secca, fastidio epigastrico, irrequietezza, feci secche, lingua fessurata e priva di induito, polso sottile e rapido. Vuoto di milza e stomaco Dolore moderato, sordo, intermittente o continuo; dolore alleviato dalla pressione, dal calore e dal riposo; digestione laboriosa, con stanchezza, nausea, gonfiore addominale o peso epigastrico; appetito scarso, feci poco formate o stipsi, astenia e faticabilità, colorito spento; lingua pallida e improntata, con induito bianco; polso debole. Principi terapeutici Tonificare il qi del jiao medio. Annotazioni Queste manifestazioni derivano soprattutto dalla carenza della funzione di trasforma-

24 ISBN X Disordini del sistema gastroenterico zione e trasporto, ma se c è anche un movimento di salita del qi insufficiente si accompagnano capogiri, diarrea persistente, prolassi, emorroidi. L insufficienza di qi di milza porta facilmente all accumulo di freddo-umidità, con sensazione di pesantezza, vomito, lingua umida e gonfia, polso scivoloso. L umidità si può trasformare in umidità-calore che colpisce gli intestini, con feci diarroiche, gialle, maleodoranti e irritazione anale, e si può addensare in flegma-calore. L insufficienza di milza e stomaco favorisce l invasione del legno, con disarmonia tra legno e terra e la relativa sintomatologia. Un deficit di qi più grave diventa vuoto di yang di milza o di rene, con maggiore severità della sintomatologia, diarrea grave con cibo mal digerito o feci sottili difficili da espellere, evacuazione seguita da spossatezza, freddolosità, edemi, poliuria, dolore lombare, ginocchia deboli, lingua molto molle, pallida anche in punta, polso debole, profondo, lento, galleggiante o cavo. Diarrea Freddo-umidità Diarrea con feci liquide, a volte con alimenti mal digeriti; dolore addominale crampiforme; dolore alleviato dal calore, dal massaggio e dall evacuazione; borborigmi, mancanza di appetito; oppressione al petto, febbre, brividi, cefalea, dolori muscolari; lingua con induito bianco, sottile o spesso e scivoloso; polso lento, scivoloso e teso. Principi terapeutici Eliminare il freddo, risolvere l umidità, tonificare il qi del jiao medio, regolare gli intestini. Annotazioni Il quadro da pieno di freddo-umidità è in genere causato da attacco acuto dei patogeni esterni, mentre il freddo-umidità interno è facilitato da un vuoto di qi o di yang di milza e stomaco (vedi più avanti). Calore-umidità Diarrea imperiosa, tenesmo, irritazione anale; feci liquide, giallastre, maleodoranti, con possibile presenza di muco o sangue; dolore addominale aggravato dalla pressione e alleviato dall evacuazione; bocca impastata, agitazione e sete (calore), pesantezza e oppresssione (umidità); lingua con induito giallo e grasso; polso scivoloso e rapido.

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26 ISBN X Disordini del sistema gastroenterico Trattamento tuina In caso di dolore acuto bisogna innanzitutto alleviare il dolore per poter poi intervenire secondo la diagnosi differenziale. Attraverso un accurata palpazione del dorso si deve ricercare il punto che maggiormente risponde alla pressione, nella zona di pishu BL-20 e weishu BL-21, o nell area tra T6 e T12. Si preme quindi sul punto che risulta doloroso alla pressione, utilizzando il metodo dian an e stimolando il punto per circa 2 minuti, piuttosto energicamente. Dopo aver alleviato il dolore, si inizia il trattamento applicando la sequenza di base e le diverse stimolazioni a seconda della sintomatologia e della diagnosi. Ricordiamo che alla sequenza di base (sez. I) seguono in genere alcuni metodi secondo la diagnosi differenziale (sez. II). Questi metodi possono essere ripetuti se particolarmente rilevanti e vanno integrati all interno del trattamento, che rimane comunque solo una traccia a cui riferirsi e va modificato a seconda delle specifiche condizioni della persona e del momento. I. Sequenza di base per regolare il sistema gastroenterico A. Sequenza di base per le malattie interne Bo Le cinque linee del dorso (dumai e i due rami del canale di vescica) 3-5 volte Dall alto verso il basso, con uno o quattro dita Mo Nie Le cinque linee del dorso (dumai e i due rami del canale di vescica) 3-5 volte Usare il palmo, dall alto verso il basso. Si può anche raschiare-nao, con la mano «a zampa d aquila», dalla base del collo al sacro Dumai 3-5 volte Pinzettare dal basso verso l alto lungo la colonna (nieji)

27 268 ISBN X Basi di Medicina Cinese e Clinica di Tuina Zhuo Le cinque linee del dorso (dumai e i due rami del canale di vescica) 3-5 volte Il becchettare-zhuo è una variante della percussione-kou, dall alto verso il basso e viceversa Pai Le cinque linee del dorso (dumai e i due rami del canale di vescica) 1-2 minuti Dall alto verso il basso e viceversa, più volte B. Sequenza sul dorso Gun An rou o yizhichan Lungo il ramo interno del canale di vescica, da tianzhu BL-11 fino a sanjiaoshu BL-22 (in caso di disturbo gastrico), da pishu BL-20 fino a dachangshu BL-25 (in caso di diarrea) o da ganshu BL-18 fino agli otto punti liao BL (in caso di stipsi) 2-3 minuti in totale Ganshu BL-18; danshu BL-19; pishu BL-20; weishu BL-21; sanjiaoshu BL-22; shenshu BL-23; dachangshu BL-25; gli otto punti liao BL ; changqiang GV minuti in totale Soffermarsi sui diversi punti a seconda della sintomatologia e della diagnosi e massaggiare i punti dolorosi ashi; usare una stimolazione energica in caso di dolore epigastrico o addominale; una stimolazione profonda e lenta in caso di vuoto; una stimolazione veloce e delicata in caso di stipsi