LA QUALITÀ DELLA CURA NEI GIOVANI CON PATOLOGIA GRAVE AL PRIMO CONTATTO CON I SERVIZI DI SALUTE MENTALE. Antonio Lora

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1 LA QUALITÀ DELLA CURA NEI GIOVANI CON PATOLOGIA GRAVE AL PRIMO CONTATTO CON I SERVIZI DI SALUTE MENTALE Antonio Lora

2 Alcune parole chiave Un problema di qualità nei servizi di salute mentale. I percorsi di cura nei disturbi mentali gravi ed il loro monitoraggio Uno sguardo al futuro

3 ALCUNE PAROLE CHIAVE.

4 E la misura in cui un particolare intervento è sia efficace che indicato per la persona che lo riceve APPROPRIATEZZA

5 VARIABILITA la grande variabilità delle prestazioni sanitarie e degli esiti a parità di condizioni patologiche è uno dei motivi che sostengono la necessità di attività di miglioramento di qualità in sanità P. Morosini

6 ACCOUNTABILITY il dovere da parte di una organizzazione di documentare e rendicontare ciò che si è fatto a coloro che hanno fornito le risorse e finanziato i servizi (politici, amministratori utenti e cittadini)

7 BENCHMARK Confronto di un servizio o di una prestazione, mediante opportuni indicatori, con i risultati prodotti da organizzazioni simili, in particolare da quelle più affermate e prestigiose.

8 PROGRAMMA NAZIONALE ESITI Il Programma Nazionale Esiti sviluppa nel Servizio Sanitario italiano la valutazione degli esiti degli interventi sanitari Le misure di PNE sono strumenti di valutazione a supporto di programmi di auditing clinico ed organizzativo finalizzati al miglioramento dell'efficacia e dell'equitá nel SSN. PNE non produce classifiche, graduatorie, giudizi.

9 confronto sistematico tra ciò che viene fatto e quanto si dovrebbe fare (criteri e standard) VALUTAZIONE

10 UN PROBLEMA DI QUALITA NEI SERVIZI DI SALUTE MENTALE

11 MISURARE LA QUALITA DELLA CURA La nostra conoscenza della qualità della cura è limitata La variazione della qualità della cura tra Regioni e DSM è la regola piuttosto che l eccezione Assenza di una strategia di implementazione di indicatori che valutino la qualità

12 ADEGUATEZZA DEL TRATTAMENTO NEI GIOVANI TRATTAMENTO MINIMAMENTE ADEGUATO (Wang et al. 2007).. almeno due mesi di trattamento con farmaci specifici + 4 visite dello psichiatra OPPURE 8 sedute di psicoterapia SCHIZOFRENIA (n=2.224) DIST. BIPOLARE (n=778) DEPRESSIONE (n=4.310) 42% 58% 45% 55% 59% 41% 0% 20%40%60%80%100% CASI PREVALENTI: pazienti di età compresa tra anni trattati nel 2007 NON ADEGUATO ADEGUATO

13 PAZIENTI CON ESORDIO SCHIZOFRENICO IN TRATTAMENTO PSICOLOGICO PER UOP (%) % (almeno 3 colloqui psicologici) MEDIA REGIONALE 23% 0 UOP

14 I PERCORSI DI CURA NEI DISTURBI MENTALI GRAVI ED IL LORO MONITORAGGIO

15 COSA E UN PERCORSO DI CURA? Sono strumenti di gestione clinica finalizzati a fornire ai pazienti interventi di provata efficacia attraverso una sequenza logica di azioni in un tempo ottimale sviluppati per diagnosi frequenti, costose e connesse ad alti rischi per la salute del paziente I principi chiave sono la centralità del paziente, l integrazione multi professionale, la pratica basata sull EBM ed il miglioramento continuo della qualità. Sinonimi: percorso (o profilo) assistenziale, percorso diagnosticoterapeutico, percorso diagnosticoterapeutico-assistenziale(pdta).

16 LINEE GUIDA E PERCORSI DI CURA Attraverso il percorso di cura otteniamo la contestualizzazione delle raccomandazioni delle linee Guida, relative ad una patologia o problematica clinica, all interno di una specifica realtà organizzativa, tenute presenti le risorse ivi disponibili e le circostanze locali.

17 OBIETTIVI DEI PERCORSI ridurre la variabilità dei trattamenti, migliorare la qualità dei processi e degli esiti, coordinare e integrare i professionisti e i servizi nella risposta alla domanda di assistenza identificare correttamente le risorse necessarie rendere misurabile ciò che si fa rendere trasparente all esterno il percorso previsto valutare l aderenza degli interventi effettuati nella realtà dei DSM alle indicazioni dei percorsi di cura, evidenziando le aree di criticità;

18 PERCHE IN SALUTE MENTALE? In salute mentale lo sviluppo di percorsi di cura è ancora più necessario che in altre aree della medicina in quanto la variabilità dei trattamenti risulta molto pronunciata. Presenza di consistenti problemi clinici e psicosociali che necessitano di interventi complessi Necessità di garantire la continuità delle cure e l integrazione tra le diverse figure professionali e strutture

19 COSTRUZIONE DEL PERCORSO Il Piano Nazionale di Azioni per la Salute Mentale (PANSM), approvato dalla Conferenza Stato Regioni nella seduta del 24 gennaio 2013, propone una riorganizzazione dei servizi di salute mentale sulla base della valutazione dei bisogni delle persone e della implementazione di percorsi di cura; Un gruppo di lavoro misto GISM Agenas Ministero ha lavorato negli anni su questo obiettivo Individuati percorsi per i disturbi schizofrenici, affettivi e di personalità gravi

20 Approvato in sede di Conferenza Unificata Stato-Regioni il 13 novembre 2014

21 ORGANIZZAZIONE DEL PERCORSO DI CURA NEI DISTURBI MENTALI GRAVI organizzati per fasi di malattia: a) presa in carico precoce, b) gestione della fase acuta, e c) trattamenti continuativi e a lungo termine che implicano sia interventi mirati alla promozione del recupero psicosociale, sia interventi specifici sulla compromissione di funzioni e abilità. seguono il paziente sia a livello ospedaliero che territoriale e residenziale Attenzione particolare al ruolo delle famiglie, dei trattamenti psicosociali e ai interventi precoci per i giovani

22 MONITORARE I PERCORSI DI CURA Indicatori clinici per monitorare i percorsi e verificare la distanza tra percorso ottimale e percorso reale Sono focalizzati sulla qualità tecnica della cura, non sull utilizzo dei servizi o sui costi Pongono attenzione su uno specifico fenomeno clinico o assistenziale, indicando potenziali problemi Legati dalle Raccomandazioni Sono derivati da dati amministrativi piuttosto che specifiche raccolte di dati

23 Indicatori clinici nei disturbi schizofrenici e affettivi relativi ai pazienti trattati nei DSM lombardi nel 2009

24 PRESA IN CARICO PRECOCE NEI DISTURBI SCHIZOFRENICI continuità della cura tra Psichiatria e NPIA presa in carico del paziente all esordio e dei suoi familiari avviene attraverso una serie continuativa ed intensiva di contatti a livello territoriale. valutazione multi professionale dei problemi clinici e psicosociali del paziente e della sua famiglia interventi di natura multi professionale anche nel contesto di vita del paziente. routinariamente interventi psicoeducativi e psicoterapici; se compromissione del funzionamento personale e sociale di livello moderato/grave, interventi riabilitativi e di supporto al lavoro e allo studio, basati sulle evidenze. trattamento continuativo con farmaci antipsicotici, monitorando in modo attento la sicurezza dei trattamenti psicofarmacologici

25 PRESA IN CARICO PRECOCE DIST.SCHIZOFRENICI Pazienti al primo episodio: meno di 35 anni ed il primo contattocon il DSM nel 2009 Età di presa in carico dei pazienti con disturbo all esordio 27.8 anni Tempi di attesa per la prima visita nei Centri di Salute Mentale > 7 giorni 18% Continuità della cura nei pazienti con disturbo all esordio (almeno 1 contatto ogni 90 giorni per 365 giorni) contatti territoriali rivolti ai pazienti all esordio (numero medio di contatti per mese di presa in carico) contatti territoriali rivolti ai familiari di pazienti all esordio (numero medio di contatti per mese) Pazienti con disturbo all'esordio in trattamento psicoterapico (almeno 3 sedute) 23% Trattamenti psicoeducativi nei pazienti all esordio (almeno 4 sedute) 9.4% Attività multi-professionale all esordio 77% Aderenza alla terapia con farmaci specifici antipsicotici per almeno 180 giorni durante il primo episodio Monitoraggio periodico della glicemia e dell iperlipidemia in pazienti al primo trattamento con SGA (almeno 2 controlli durante le prime 12 settimane dall inizio della terapia) 60% % 14%

26 PRESA IN CARICO PRECOCE NEI DISTURBI BIPOLARI - 1 La presa in carico precoce è garantita dalla presenza di programmi atti a facilitare l accessibilità al dipartimento di salute mentale (DSM) dei giovani pazienti con disturbi psichici e stati mentali a rischio, progetti di collaborazione tra DSM, servizi di neuropsichiatria per l infanzia e l adolescenza, medici di medicina generale, altri soggetti della rete sanitaria e socio-sanitaria, e le agenzie del territorio pubbliche o private. Il paziente all esordio riceve una valutazione multidisciplinare e multiassiale standardizzata e una valutazione delle comorbidità mediche, Formulata la diagnosi, il paziente riceve un trattamento con farmaco stabilizzatore dell umore, e ove possibile viene valutato il dosaggio ematico del farmaco. La presa in carico del paziente con disturbo bipolare all esordio e dei suoi familiari avviene attraverso una serie continuativa ed intensiva di contatti a livello territoriale.

27 PRESA IN CARICO PRECOCE NEI DISTURBI BIPOLARI- 2 In caso di episodio depressivo moderato o grave il paziente riceve un trattamento con farmaco stabilizzatore dell umore e antidepressivo. L utilizzo dell antidepressivo deve essere mantenuto fino al miglioramento del tono timico e poi sospeso. Vengono proposti routinariamente interventi psicoeducativi, sia al paziente che ai familiari, che dovrebbero includere la psicoeducazione sulla malattia, sull importanza di una routine quotidiana e di un sonno regolare e sull aderenza alla terapia farmacologica. Attenzione deve essere posta al monitoraggio dell umore, alla rilevazione dei sintomi precoci di crisi e alle strategie da porre in atto per prevenire la progressione del disturbo. Quando appropriati trattamenti psicoterapici, Quando indicato, interventi riabilitativi e di supporto al lavoro e allo studio, fin dall esordio, in presenza di compromissioni del funzionamento personale e sociale

28 PRESA IN CARICO PRECOCE DIST.BIPOLARI Pazienti al primo episodio: meno di 35 anni ed il primo contattocon il DSM nel 2009 Età di presa in carico dei pazienti con disturbo all esordio 28.8 anni Tempi di attesa per la prima visita nei Centri di Salute Mentale > 7 giorni 25% Continuità della cura nei pazienti con disturbo all esordio (almeno 1 contatto ogni 90 giorni per 365 giorni) contatti territoriali rivolti ai pazienti all esordio (numero medio di contatti per mese di presa in carico) contatti territoriali rivolti ai familiari di pazienti all esordio (numero medio di contatti per mese) Pazienti con disturbo all'esordio in trattamento psicoterapico (almeno 3 sedute) 18% Trattamenti psicoeducativi nei pazienti all esordio (almeno 4 sedute) 1% Aderenza alla terapia con farmaci specifici antipsicotici per almeno 180 giorni 4% durante il primo episodio Monitoraggio periodico della glicemia e dell iperlipidemia in pazienti al primo trattamento con SGA (almeno 2 controlli durante le prime 12 settimane dall inizio 10% della terapia) Monitoraggio periodico della litiemia in pazienti al primo trattamento con litio (almeno 2 controlli durante le prime 4 settimane dall inizio della terapia) 19% 53%

29 PRESA IN CARICO PRECOCE NEI DISTURBI DEPRESSIVI - 1 La presa in carico precoce è garantita primariamente dalla formalizzazione di rapporti stabili con i medici di medicina generale. I modelli della collaborazione/consulenza e all assunzione in cura sono i più idonei al trattamento della maggior parte dei soggetti con disturbo depressivo. Il modello della collaborazione/consulenza consente di pervenire ad una valutazione diagnostica sul livello di gravità della depressione, oltre che fornire un quadro sistematico delle problematiche del soggetto (uso sostanze, familiarità, problematiche sociali, atti di autolesionismo e tentato suicidio, condizioni mediche generali).

30 PRESA IN CARICO PRECOCE NEI DISTURBI DEPRESSIVI - 2 L accessibilità al dipartimento di salute mentale (DSM) dei pazienti giovani con disturbi psichici e stati mentali a rischio va assicurata, promuovendo progetti/protocolli specifici di collaborazione tra DSM, Servizi di Neuropsichiatria per l infanzia e l adolescenza (NPIA), pediatri di libera scelta e altri soggetti della rete sanitaria e socio-sanitaria, al fine di favorire una valutazione ed un trattamento precoci. Particolare attenzione deve essere assegnata alla continuità della cura tra servizi di salute mentale dell area infanzia adolescenza e servizi dell età adulta. Formulati la diagnosi e il livello di gravità clinica, il paziente riceve i trattamenti più adeguati al caso, individuati applicando i criteri del modello dello Stepped Care. Ai pazienti all esordio vanno proposti, quando appropriato, interventi psicologici da estendere, se del caso, agli eventuali familiari

31 PRESA IN CARICO PRECOCE NEI DISTURBI DEPRESSIVI - 3 Nei casi di depressione lieve il trattamento antidepressivo è indicato solo nel caso di precedenti episodi depressivi moderati o gravi, presenza di sintomi depressivi sottosoglia da almeno due anni e persistenza di sintomi sottosoglia e depressione lieve nonostante precedenti terapie. In questi pazienti in alternativa ai farmaci antidepressivi sono indicati interventi psicologici strutturati. Nei pazienti con depressione moderata o grave è indicato oltre il trattamento farmacologico anche quello trattamento psicoterapico

32 PRESA IN CARICO PRECOCE DIST.DEPRESSIVI Pazienti al primo episodio: meno di 35 anni ed il primo contattocon il DSM nel 2009 Tempi di attesa per la prima visita nei Centri di Salute Mentale > 7 giorni 24% Pazienti con disturbo all'esordio in trattamento psicoterapico (almeno 3 sedute) 24% Attività clinica durante la fase acuta di trattamento [almeno 3 visite psichiatriche e/o 8 visite psicologiche / sedute di psicoterapia durante le prime 12 settimane] Aderenza alla terapia con farmaci antidepressivi per almeno 180 giorni durante il primo episodio 8% 7%

33 UNO SGUARDO AL FUTURO

34 I percorsi di cura dicono cosa è fattibile nei servizi Gli indicatori ci dicono se ciò che è fattibile, è stato fatto offrono buona mappa della qualità della cura erogata nei servizi lombardi,senza carico per gli operatori Dal punto di vista dell erogazione dei servizi è assicurata generalmente una discreta continuità della cura, la qualità della cura farmacologica è in molte aree soddisfacente, gli interventi sono più intensivi per i nuovi casi

35 Esistono alcune criticità del sistema di salute mentale lombardo nella qualità della cura erogata relative a: Diffusione degli interventi psicosociali Aderenza alla terapia farmacologica, in particolare per i primi casi Sicurezza dei trattamenti

36 LA PREMESSA La qualità dell informazione determinerà la qualità della cura Decision Support (Substance Abuse and Mental Health Services Administration SAMHSA)

37 DOVE ANDIAMO? INFORMAZIONI ATTIVITA CLINICA A PARTIRE DAI DATA BASE AMMINISTRATIVI

38 A LIVELLO REGIONALE Includere gli indicatori clinici in un cruscotto a livello regionale,fornendo periodicamente informazioni alla Direzione dei DSM, per monitorare i percorsi di cura

39 LA SFIDA Tutti vogliono misurare e valutare Nessuno vuole essere misurato e valutato

40 ARTISTI O ARTIGIANI?

41 E NECESSARIO UN EQUILIBRIO MAGGIORE PERCORSI DI CURA INTUIZIONE ESPERTA

42 USCIRE DALLA LOTTERIA DEL CODICE POSTALE.

43 CON I PERCORSI DI CURA AIUTIAMO LE PERSONE CON DISTURBO MENTALE GRAVE E I LORO FAMILIARI AD ORIENTARSI NEL LABIRINTO DEL SISTEMA DI SALUTE MENTALE