VALUTAZIONE CON HONOS (HEALTH OF THE NATION OUTCOME SCALE) NEI SERVIZI TERRITORIALI DEL DSM DI NIGUARDA A MILANO: UNO STUDIO LONGITUDINALE IN PROGRESS

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1 VALUTAZIONE CON HONOS (HEALTH OF THE NATION OUTCOME SCALE) NEI SERVIZI TERRITORIALI DEL DSM DI NIGUARDA A MILANO: UNO STUDIO LONGITUDINALE IN PROGRESS 1

2 REFERENTI DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIA Insegnamento Interventi Psicologici nei Servizi Pubblici Socio Sanitari Università degli Studi di Milano-Bicocca DISEGNO DI RICERCA Progetto per la rilevazione di un indicatore di esito per i DSM Marta Vigorelli (referente clinico e organizzazione complessiva della ricerca) Elisa Buratti, Silvia Schiavolin, Ylaria Peri (inserimento dati,analisi statistica del campione, elaborazione statistica) Marcello Gallucci, supervisione statistica Arcadio Erlicher Carla Morganti 2

3 OBIETTIVI DELLA RICERCA 1. Promuovere una cultura comune e una prassi condivisa rispetto alla valutazione dell'efficacia e dell'efficienza degli interventi 2. Motivare ad un uso routinario di HoNOS 3. Contribuire agli studi di validazione della scala 4. Valutare la gravità e il miglioramento dei pazienti 5. Osservare l ampiezza dell effetto del trattamento e la riproducibilità del miglioramento 6. Indagare come le diverse variabili socio-demografiche e cliniche incidono sul decorso della malattia 7. Valutare la recidività dei ricoveri 8. Valutare la recidività dei tentativi di suicidio 3

4 TIPOLOGIA DELLA RICERCA Studio longitudinale prospettico di tipo osservazionale Rilevazione dati in 3 tempi: T (MARZO 24); T1 (SETTEMBRE 24); T2 (MARZO 25) Lo strumento: HoNOS (Health of the Nation Outcome Scales) (Wing et al.,1998; Lora et al., 2) I pazienti osservati fanno parte del Progetto per la rilevazione di un indicatore d esito nei DSM condotto dall Ospedale Niguarda Ca Granda di Milano 4

5 LO STRUMENTO La scala HoNOS è uno dei primi strumenti di valutazione dell esito, sviluppati per essere utilizzati routinariamente nei Servizi di salute mentale. È composta da 12 items. Ha carattere multidimensionale poiché valuta i problemi aree. relativi alle Viene compilata dagli operatori che hanno in carico il paziente, a partire da tutte le fonti di informazione a disposizione (colloqui con il paziente e i familiari, diari clinici, riunioni sul caso, ecc.). 5

6 I 12 ITEMS E I PUNTEGGI I dodici items valutano la gravità dei problemi nelle diverse aree: 1 Comportamenti iperattivi, aggressivi, distruttivi o agitati 2 Comportamenti deliberatamente autolesivi 3 Problemi legati all assunzione di alcool o droghe 4 Problemi cognitivi 5 Problemi di malattia somatica o di disabilita fisica 6 Problemi legati ad allucinazioni e deliri 7 Problemi legati all umore depresso 8 Altri problemi psichici e comportamentali 9 Problemi relazionali 1 Problemi nelle attività della vita quotidiana 11 Problemi nelle condizioni di vita 12 Problemi nella disponibilità di risorse per attività lavorative e ricreative. A ciascun item viene assegnato un punteggio da a 4: Punteggio = nessun problema; Punteggio 1 = problema presente, ma a fronte della sua ridotta gravità non è necessario nessun tipo di intervento; Punteggio 2 = problema di lieve gravità, per cui è necessario un intervento (riabilitativo, assistenziale o terapeutico); Punteggio 3 = problema di gravità moderata; Punteggio 4 = problema grave o molto grave. punteggio 9 = informazione non nota Sottoscale: Items 1-3 Problemi comportamentali Items 4-5 Deficit e disabilità Items 6-8 Sintomi psicopatologici Items 9-12 Problemi relazionali-ambientali 6

7 CAMPIONE Centro di psicoterapia presso ex O.P. Paolo Pini UOP 47, CPS via Litta Modigliani e via Livigno UOP 46, CPS via Chierasco UOP 5, CPS via Plebisciti 7

8 CAMPIONE TEMPO I pazienti valutati al T sono 263 Dist. Personalità 19% Spettro affettivo 41% Criteri di inclusione: Età: compresa tra i 18 e i 65 anni Diagnosi ICD-1: spettro schizofrenico (F2- F29), spettro affettivo (F3-F39), disturbi della personalità (F6- F61) Spettro schizofrenico 4% Mancanti 1% Dist. Personalità 19% Spettro schizofrenico 4% Mancanti 18% TEMPO 1 TEMPO 2 Spettro affettivo 41% Spettro affettivo 41% Dist. Personalità 19% Spet schizof 8 4

9 CAMPIONE Genere Età Serie Donne 55,5% Uomini 45,5% Serie anni 2,2% anni 52,1% > 55 anni 27,8% Stato civile Coniugati : 3,4 % Altre categorie: 69,6 % Serie

10 CAMPIONE Occupazione Titolo di studio Serie Occupati : 33,5 % Non occupati : 66,5% Situazione socio ambientale Serie Alfabeta 1,9% Licenza Elementare 12,3% Licenza Media Inf. 36,9% Diploma Media Superiore 38,8% Laurea 1% 1 Famiglia d origine 35% Vive solo 22,3% Famiglia acquisita 31,5% Vive con altri 3,8% Comunità 7,3% Serie

11 CAMPIONE Durata della presa a carico anni : 24% 3-9 anni : 44,2% Più di 1 anni : 31,8% Serie

12 Classi di gravità CAMPIONE classi di gravità T classi di gravità T s classi di gravità 12 1-Sub - clinico:tutti gli items < di Lieve: almeno un item = Moderatamente grave: almeno un item > o = a 3 4-Grave: almeno due items > o = a 3 12

13 ANALISI STATISTICHE Analisi fattoriale correlazione tra le medie degli items dei due fattori attendibilità di ciascun fattore correlazione di ogni item nei tre tempi suddivisione dei pazienti in classi di gravità media e deviazione standard del punteggio totale medio media e deviazione standard dei punteggi di ciascun item analisi della varianza per misure ripetute correlazioni item-decorso Outcome Effect Size e del Reliable Change Index analisi osservazionale correlazione tra i ricoveri nei 6 mesi precedenti al T,T1 e T2 correlazione tra la presenza di ricoveri nei 6 mesi precedenti la rilevazione e la classe di gravità correlazione tra i tentati suicidi nei 3 tempi correlazione tra i tentati suicidi e la classe di gravità. 13

14 VALIDAZIONE DELLO STRUMENTO T Matrice delle componenti Componente Item 1 Disabilità vita quot.,757,197,93,96 Item 12 Attività lavorative,71,118,252,95 Item 6 Deliri e allucinazioni,694 -,279,147 -,267 Item 4 Problemi cognitivi,69 -,57 -,17,166 Item 9 Problemi relazionali,687,381 -,14 -,156 Item 11 Condizioni di vita,595 -,15,316 -,4 Item 7 Depressione -,29,847,153,121 Item 2 Autolesionismo -,83,645,46 -,158 Item 8 Altri sintomi,396,583 -,146,66 Item 3 Alcool e droghe,6,2,82,165 Item 1 Aggressività,335,184,67 -,41 Item 5 Disturbi somatici,67,48,12,93 T1 Componente 1 2 Item 1,851,121 Item 9,761,74 Item 4,738,78 Item 11,688,276 Item 6,688,12 Item 12,661,196 Item 8,513,25 Item 3,77,735 Item 2,72,726 Item 7,53,72 Item 1,44,471 Item 5,17,377 T2 Componente 1 2 Item 1,797,154 Item 9,797,78 Item 11,79,246 Item 4,652,282 Item 12,649,21 Item 6,617,94 Item 8,564,17 Item 2,65,775 Item 3,38,754 Item 1,39,553 Item 7,144,53 COERENZA INTERNA: correlazione tra la media degli items appartenenti a ciascun fattore nei tre tempi. Le medie degli items correlano in tutti e tre i tempi. Item 5,188,365 ATTENDIBILITÀ: le alpha del primo fattore sono molto buone α =,791 α =,841 α =,839, quelle del secondo fattore sono inferiori a,6 e perciò scadenti α =,553 α =,593α = α =,

15 CLASSI DI GRAVITÀ T T1 T2 S L M G Sub-clinico: tutti gli items < di 2 Lieve: almeno un item = 2 Moderatamente grave: almeno un item > o = a 3 Grave: almeno due items > o = a 3 15

16 DECORSO Migliora Stabile Peggiora ,8% stabile 45,3% migliora 7,9% peggiora Dist. Umore Schizofrenia Dist.person. Migliora Stabile Peggiora

17 RELIABLE CHANGE INDEX E OUTCOME EFFECT SIZE Il Reliable Change Index (RCI) consente di individuare il numero di soggetti migliorati in maniera riproducibile Il 13% dei soggetti migliorati ha un cambiamento che può essere considerato riproducibile L Outcome Effect Size (OES) misura l ampiezza dell effetto del trattamento OES totale =,33 Outcome Effect Size Item 1 Aggressività,21 Item 2 Autolesionismo,25 Item 7 Umore depresso,43 Item 9 Probl. relazionali,29 Item 12 Attività lavor.,21 17

18 punteggio tot. medio punteggio tot. medio MIGLIORAMENTO DEI PAZIENTI NEL TEMPO variazione del punteggio HoNOS tot nel corso del trattamento variazione del punteggio HoNOS tot nel corso del trattamento 12,5 11,5 1,5 9,5 tempo T T1 T T T1 T2 Dist.umore 1,48 8,63 8,26 Schizofrenia 13, ,97 Dist.personalità 11 9,34 7,88 Rispetto al punteggio totale si osserva un netto decremento (2,15), un po più accentuato nei primi sei mesi Il decremento medio dei soggetti affetti da disturbo dell umore è pari a 2,22, quello degli schizofrenici è pari a 1,68 e quello dei pazienti con disturbi di personalità è pari a 3,12. 18

19 Miglioramento dei pazienti nei singoli items Nell arco delle 3 rilevazioni si verifica un abbassamento dei punteggi medi di tutti gli items quindi un miglioramento generalizzato di tutte le problematiche. Gli items che registrano i punteggi medi maggiori, rivelandosi quindi mediamente più gravi sono: il 7 (problemi legati all umore depresso) l 8 (altri problemi psichici e comportamentali) il 9 (problemi relazionali) il 1 (problemi nelle attività della vita quotidiana) Gli items che registrano i punteggi medi più bassi, cioè i meno problematici sono: il 2 (comportamenti deliberatamente autolesivi) il 3 (problemi legati all assunzione di alcool e droghe) Gli items che registrano un più consistente miglioramento nei 3 tempi sono: il 7 (problemi legati all umore depresso) il 9 (problemi relazionali) 19

20 ANALISI OSSERVAZIONALE 6 Decorso - Genere 6 Decorso - Età 6 Decorso - Stato civile 4 Decorso Situaz. socioambientale Donna Uomini anni anni + di 55 anni Celibe Coniugato Separato Vedovo Solo F.orig. F.acq. Altri Comun. Migliora Stabile Peggiora 12 5 Migliora Stabile Peggiora Migliora Stabile Peggiora Migliora Stabile Peggiora Genere femminile anni Coniugati Fam. acquisita 45 Decorso - Titolo di studio Decorso - Occupazione 36 Decorso - N. operatori 9 6 Decorso - Farmaci Nessuna Lic.elem Lic.medi Dipl.sup Laurea Migliora Stabile Peggiora Diploma superiore Disocc. Occup. Pension Invalidi Stud. Migliora Stabile Peggiora Occupati 2operatori Psichiatra Psicologo Migliora Stabile Peggiora operatori Terapia farmacologica No terapia farmacologica Migliora Stabile 92 7 Peggiora 17 2

21 pazienti tempo T T1 T2 Non sono state trovate correlazioni significative con la gravità della condizione clinica del paziente RICOVERI Schizofrenia e disturbi di personalità. Ricoveri T Ricoveri T1 Ricoveri T2 Ricoveri T 1,354** 1 Ricoveri T1,216**,355** 1 Ricoveri T2 ** Le correlazioni sono significative allo,1 TENTATIVI DI SUICIDIO Percentuali di tentativi di suicidio T T1 T2 2,1% 21% 2,8% Disturbi di personalità e disturbi dell umore Non sono state trovate correlazioni significative con la gravità della condizione clinica del paziente Tentato suicidio T Tentato suicidio T1 Tentato suicidio T2 Tentato suicidio T 1,927** 1 Tentato suicidio T1,885**,957** 1 Tentato suicidio T2 ** Le correlazioni sono significative allo,1 21

22 CONCLUSIONI Buona coerenza interna e sensibilità al cambiamento Alla luce delle osservazioni fatte sul decorso e la gravità dei pazienti si può affermare che la scala HoNOS è in grado di monitorare il cambiamento clinico e quindi utilizzabile per la valutazione routinaria degli esiti. I pazienti migliorati corrispondono al 45,3% del campione. I pazienti con disturbi affettivi e con disturbi di personalità registrano le percentuali più alte di miglioramento. I soggetti che lavorano, che sono in possesso di un diploma superiore e che vivono con la famiglia acquisita rivelano un più significativo miglioramento La presenza di 2 operatori è associata a un più consistente miglioramento. C è un elevata percentuale di recidività dei ricoveri e dei TS LIMITI Lo studio non è partito dall intake dei pazienti Eventuali bias indotti dagli operatori 22