ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ. Sorveglianza virologica dell influenza in Italia (stagione ) CENTRO NAZIONALE OMS PER L INFLUENZA

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3 ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ CENTRO NAZIONALE OMS PER L INFLUENZA Sorveglianza virologica dell influenza in Italia (stagione ) Isabella Donatelli, Simona Puzelli, Annapina Palmieri, Angela Di Martino, Marzia Facchini, Monica Meola, Laura Calzoletti, Concetta Fabiani, Tiziana Grisetti Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie e Immunomediate ISSN Rapporti ISTISAN 13/43

4 Istituto Superiore di Sanità Centro Nazionale OMS per l Influenza. Sorveglianza virologica dell influenza in Italia (stagione ). Isabella Donatelli, Simona Puzelli, Annapina Palmieri, Angela Di Martino, Marzia Facchini, Monica Meola, Laura Calzoletti, Concetta Fabiani, Tiziana Grisetti 2013, iii, 37 p. Rapporti ISTISAN 13/43 I virus influenzali continuano a rappresentare una delle principali cause di infezione del tratto respiratorio umano ed, annualmente, costituiscono un grave problema nel mondo, sia in termini di mortalità che di morbilità. La vaccinazione rappresenta attualmente l arma più efficace per combatterla. La composizione vaccinale viene modificata annualmente adattandola alle variazioni antigeniche del virus, che si verificano a causa dell alta frequenza di mutazioni. A tal fine, l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha predisposto Centri di osservazione e di rilevamento per l influenza presenti in tutto il mondo che, collaborando con i sei Centri di Riferimento OMS (Atlanta, Londra, Melbourne, Tokyo, Memphis, Pechino), permettono di identificare tempestivamente le varianti virali emergenti e di valutare, dal punto di vista sia antigenico sia molecolare, il grado di variazione acquisita dai virus influenzali circolanti nella popolazione. Nel seguente rapporto sono riassunti i dati della sorveglianza virologica per la stagione influenzale in Italia. Parole chiave: Virus influenzale; Vaccinazione, Italia; OMS Istituto Superiore di Sanità WHO National Influenza Centre. Virological influenza surveillance in Italy ( season). Isabella Donatelli, Simona Puzelli, Annapina Palmieri, Angela Di Martino, Marzia Facchini, Monica Meola, Laura Calzoletti, Concetta Fabiani, Tiziana Grisetti 2013, iii, 37 p. Rapporti ISTISAN 13/43 (in Italian) Influenza viruses continue to be a major cause of respiratory tract infection in humans, resulting every year in a significant morbidity and mortality all over the world. Vaccination is currently the main influenza prevention method. The influenza vaccine must be adjusted each year to match the current viruses, due to the constantly change of the circulating influenza viruses. For this reason, the World Health Organization (WHO) created an international network of National Influenza Centres working together with the six WHO Collaborating Centres for Reference and Research on Influenza (Atlanta, London, Melbourne, Tokyo, Memphis, and Beijing). This network helps to monitor influenza activity all over the world; it allows the timely identification of any emerging variant and provides an antigenic and molecular evaluation of the variability degree of the influenza viruses circulating world-wide. This report is a summary of the surveillance data relative to the influenza season in Italy. Key words: Influenza virus; Vaccination; Italy; WHO Si ringrazia il Dott. Paolo Roazzi per il contributo tecnico-informatico fornito nella gestione della banca dati dei virus influenzali. Per informazioni su questo documento scrivere a: isabella.donatelli@iss.it Il rapporto è accessibile online dal sito di questo Istituto: Citare questo documento come segue: Donatelli I, Puzelli S, Palmieri A, Di Martino A, Facchini M, Meola M, Calzoletti L, Fabiani C, Grisetti T. Centro Nazionale OMS per l Influenza. Sorveglianza virologica dell influenza in Italia (stagione ). Roma: Istituto Superiore di Sanità; (Rapporti ISTISAN 13/43). Presidente dell Istituto Superiore di Sanità e Direttore responsabile: Fabrizio Oleari Registro della Stampa - Tribunale di Roma n. 131/88 del 1 marzo 1988 (serie: Rapporti e congressi ISTISAN) Redazione: Paola De Castro e Sandra Salinetti La responsabilità dei dati scientifici e tecnici è dei singoli autori. Istituto Superiore di Sanità 2013 viale Regina Elena, Roma

5 Rapporti ISTISAN 13/xx Rete di sorveglianza virologica dell influenza INFLUNET Coordinamento Centro Nazionale Influenza (National Influenza Centre, NIC) Isabella DONATELLI, Simona PUZELLI, Annapina PALMIERI, Angela DI MARTINO, Marzia FACCHINI, Concetta FABIANI, Laura CALZOLETTI, Monica MEOLA, Tiziana GRISETTI Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie e Immunomediate, Istituto Superiore di Sanità Laboratori regionali (sorveglianza sentinella) Prof. Filippo ANSALDI Dipartimento di Scienze della Salute, Università di Genova Prof.ssa Alberta AZZI Dipartimento di Igiene e Sanità Pubblica, Università di Firenze Prof. Fausto BALDANTI Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Dott.ssa Maria CHIRONNA UOC Policlinico di Bari DIMO, Bari Prof. Pierlanfranco D AGARO UCO Igiene e Medicina Preventiva, Università di Trieste Prof.ssa Caterina SERRA Dipartimento di Scienze Biochimiche, Università di Sassari Prof. Maurizio SANGUINETTI Istituto di Microbiologia, Università Cattolica S. Cuore, Roma Dott.ssa Valeria GHISETTI Laboratorio di Microbiologia e Virologia, Ospedale Amedeo di Savoia, Torino Dott.ssa Barbara CAMILLONI Dipartimento di Igiene e Sanità Pubblica, Università di Perugia Dott.ssa Elisabetta PAGANI Laboratorio di Microbiologia e Virologia/Comprensorio Sanitario di Bolzano Prof. Giorgio PALÚ Dipartimento di Istologia, Microbiologia e Biotecnologie Mediche, Università di Padova Prof.ssa Maria Luisa TANZI Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Parma Prof. Francesco VITALE Dipartimento di Igiene e Microbiologia, Università di Palermo Prof. Alessandro ZANETTI Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Milano Ministero della Salute Dott. Giuseppe RUOCCO Direttore Generale della Direzione Generale della Prevenzione (DGPRE) Dott.ssa Maria Grazia POMPA, Dott.ssa Anna CARAGLIA Ufficio V - Malattie Infettive e Profilassi Internazionale, D. G. Prevenzione i

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7 Rapporti ISTISAN 13/xx INDICE Introduzione... 1 Dati del Centro Nazionale Influenza in Italia... 3 Sorveglianza virologica... 3 Organizzazione e strutture coinvolte... 3 Metodi impiegati nella diagnosi virologica... 4 Analisi di sequenziamento nucleotidico e filogenesi... 4 Metodo impiegato per lo studio della sensibilità degli isolati virali agli inibitori della neuraminidasi... 4 Risultati delle indagini virologiche in Italia... 5 Flusso dei dati... 8 Caratterizzazione sierologica e molecolare degli isolati virali... 9 Sottotipo A/H3N Sottotipo A/H1N1pdm Tipo B Farmaco-resistenza dei virus influenzali Circolazione dei virus influenzali in Europa e nel mondo Isolamenti virali in Europa Isolamenti virali nel mondo Sottotipo A/H3N Sottotipo A/H1N1pdm Tipo B Raccomandazioni dell OMS per la composizione del vaccino antinfluenzale per la stagione (Emisfero Nord) Composizione del vaccino per la stagione Bibliografia Appendice Protocollo operativo (stagione ) del sistema di sorveglianza FLU-ISS: estratto della parte virologica iii

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9 INTRODUZIONE L influenza è una malattia respiratoria acuta causata da virus appartenenti alla famiglia degli Orthomyxoviridae, che rappresenta una delle infezioni più diffuse su scala mondiale. I virus influenzali si trasmettono per via inalatoria, attraverso le secrezioni respiratorie e gli oggetti contaminati dalle stesse. La malattia è caratterizzata da febbre >38 C e sintomi a carico delle prime vie aeree (tosse, mal di gola, congestione nasale), accompagnati da dolori ossei e muscolari, astenia, cefalea. L infezione interessa inizialmente le cellule del tratto respiratorio (faringe, laringe, trachea, bronchi), dove il virus si riproduce in 4-6 ore. Il periodo di incubazione è compreso tra 18 e 72 ore, periodo in cui il virus si diffonde più o meno ampiamente, in relazione alla carica virale infettante e alla capacità di difesa dell organismo (reazioni anticorpali del sistema immunitario). L influenza è responsabile di un eccesso di mortalità nelle categorie di soggetti maggiormente a rischio, come ad esempio negli anziani o nei soggetti in cui erano già preesistenti condizioni patologiche predisponenti. Qualora si verifichino superinfezioni batteriche, si possono presentare serie complicanze. Le epidemie influenzali hanno un andamento stagionale e si manifestano, nelle zone temperate dell emisfero Nord, prevalentemente durante il periodo invernale. Il picco dell attività influenzale, di 6-8 settimane, si presenta tra i mesi di dicembre e marzo. Il virus influenzale è dotato di elevata variabilità genetica, che è causa del susseguirsi degli eventi epidemici, in quanto la capacità di mutare continuamente le caratteristiche antigeniche delle proteine di superficie (drift antigenico), vanifica l immunità acquisita sia da pregresse infezioni naturali sia da copertura vaccinale. La gravità delle epidemie può variare ampiamente di anno in anno, essendo influenzata da diversi fattori, quali ad esempio il tipo, il sottotipo e gli specifici ceppi virali circolanti, nonché dai livelli anticorpali presenti nella popolazione. I virus influenzali possono subire occasionalmente variazioni drastiche e improvvise dovute a sostituzione di una o entrambe le proteine di superficie (shift antigenico). Questo fenomeno porta all emergenza di nuovi sottotipi antigenici che, non incontrando alcuna resistenza immunitaria nella popolazione, sono in grado di provocare pandemie (1). L uso degli antibiotici per combattere la malattia è inefficace, poiché è una malattia virale. Tuttavia, tali farmaci sono necessari in caso di complicazioni batteriche. Attualmente sono disponibili farmaci antivirali che, se assunti tempestivamente, bloccano la diffusione del virus da una cellula all altra dell organismo e attenuano i sintomi rendendo più breve il decorso della malattia (2-11). Il modo migliore per prevenire e combattere il virus, in termini di costo-efficacia e costobeneficio, resta la vaccinazione perché aumentano le probabilità di non contrarre la malattia ed inoltre, in caso di sviluppo di sintomi influenzali, questi sono molto meno gravi e non seguiti da ulteriori complicanze. La vaccinazione è particolarmente raccomandata nei soggetti di ogni età con malattie respiratorie, cardiache o metaboliche e negli anziani con più di 65 anni (12-14). L aggiornamento annuale della composizione vaccinale antinfluenzale costituisce lo scopo principale del Programma Mondiale di Sorveglianza dell Influenza coordinato dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), attraverso i suoi 6 Centri internazionali di riferimento (Atlanta, Pechino, Londra, Melbourne, Memphis, Tokyo) che collaborano con 141 Centri Nazionali che costituiscono la rete del sistema di sorveglianza dell influenza, predisposti fin dal 1948 dall OMS con l obiettivo principale di identificare precocemente le nuove varianti 1

10 virali circolanti al fine di intraprendere misure appropriate e tempestive in risposta ad epidemie influenzali di una certa entità. A Ginevra, ogni anno, nel mese di febbraio, si svolge un incontro internazionale organizzato dall OMS, nel quale viene fissata, sulla base delle informazioni epidemiologiche, virologiche e sierologiche raccolte dai Centri Nazionali, la composizione del vaccino antinfluenzale. In Italia, la rete di sorveglianza virologica ed epidemiologica, è costituita dal Ministero della Salute, dall Istituto Superiore di Sanità (ISS) con il Centro Nazionale Influenza (National Influenza Centre, NIC), dai medici di base e dai pediatri di libera scelta. Principale obiettivo è quello di fornire dati utili a ridurre l incidenza dell influenza, a monitorare l andamento dell epidemia e a verificare l efficacia della campagna vaccinale. Specifiche campagne di vaccinazione per l immunoprofilassi vaccinale vengono promosse annualmente dal Ministero della Salute e dall ISS. 2

11 DATI DEL CENTRO NAZIONALE INFLUENZA IN ITALIA In questa sezione sono riassunti i dati relativi al monitoraggio della circolazione dei virus influenzali in Italia durante il periodo compreso tra la 46 a settimana del 2012 (12-18 novembre) e la 17 a settimana del 2013 (22-28 aprile). Questa attività viene svolta nell ambito del sistema integrato di sorveglianza virologica e clinico-epidemiologica, attivo in Italia dal In Appendice viene fornito l estratto del Protocollo operativo riguardante la parte virologica del sistema di sorveglianza sentinella dell influenza basata su medici di medicina generale e pediatri di libera scelta. Sorveglianza virologica Organizzazione e strutture coinvolte Anche nel periodo il programma di sorveglianza virologica dell influenza in Italia si è avvalso della collaborazione di alcuni Laboratori periferici sia universitari che ospedalieri (Rete INFLUNET). La rete che collabora con l ISS e partecipa alla sorveglianza virologica dell influenza è così composta: 1. AS Alto Adige, Laboratorio di Microbiologia e Virologia/Comprensorio sanitario di Bolzano; 2. Laboratorio di Microbiologia e Virologia, Ospedale Amedeo di Savoia, Torino; 3. Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute; 4. Virologia molecolare, Struttura complessa virologia/ microbiologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia; 5. Università degli Studi di Padova, Laboratorio di Virologia, Dipartimento di Medicina Molecolare; 6. Università degli Studi di Trieste, Dipartimento Universitario Clinico di Scienze mediche, chirurgiche e della salute; 7. Università degli Studi di Genova, Dipartimento di Scienze della Salute; 8. Università degli Studi di Parma, Dipartimento di Sanità Pubblica; 9. Università degli Studi di Firenze, Dipartimento di Sanità Pubblica, Laboratorio di Virologia; 10. Università degli Studi di Perugia, Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica; 11. Università Cattolica S. Cuore, Istituto di Microbiologia, Roma; 12. UOC Policlinico di Bari, Dipartimento di Scienze Biomediche ed Oncologia Umana; 13. Università degli Studi di Sassari, Dipartimento di Scienze Biomediche, Sez. Microbiologia Sperimentale e Clinica; 14. Università degli Studi di Palermo, Dipartimento di Igiene e Microbiologia, Sezione di Igiene. In aggiunta ai suddetti laboratori afferenti alla rete di sorveglianza sentinella, che hanno fornito dati e campioni clinici, i seguenti laboratori ospedalieri/universitari hanno contribuito, fornendo informazioni utilizzate nel presente rapporto: 1. Servizio di Virologia Azienda Ospedaliera Universitaria Ospedali Riuniti Ancona 2. UO Complessa di Virologia Universitaria Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana 3. IRCSS Lazzaro Spallanzani UOC Laboratorio Virologia, Roma. 3

12 Metodi impiegati nella diagnosi virologica I campioni clinici utilizzati per la ricerca del virus influenzale sono rappresentati da tamponi faringei prelevati durante la fase acuta dell infezione, generalmente caratterizzata da presenza di febbre elevata. La raccolta dei tamponi faringei è stata eseguita utilizzando un apposito kit diagnostico. La presenza del virus influenzale nei campioni biologici è stata evidenziata attraverso l isolamento virale e/o l identificazione di componenti virali. Per l isolamento del virus sono state utilizzate colture cellulari di rene di cane (Madin-Darby Canine Kidney Cells, MDCK) (15-17), particolarmente sensibili alla crescita del virus influenzale, e uova embrionate di pollo (18-19), sistema essenziale per avere a disposizione virus vivo per la preparazione del vaccino. La presenza di virus è stata evidenziata mediante la ricerca di attività emagglutinante nel liquido colturale sopranatante o nel liquido allantoideo delle uova embrionate. Per la tipizzazione e/o sottotipizzazione dell agente emagglutinante isolato sono stati utilizzati metodi di identificazione sierologica, come il test di inibizione dell emagglutinazione (Haemagglutination Inibition, HI) (20-22), utilizzando antisieri policlonali prodotti in pollo e/o furetto presso l ISS, qui di seguito elencati: antisiero A/Perth/16/09, A/Victoria/361/11e A/Texas/50/12; antisiero A/California/07/09; antisiero B/Brisbane/60/08, B/Winsconsin/01/10 e B/Massachusetts/02/2012. Per l identificazione di componenti virali nucleoproteina (NucleoProtein, NP) e proteina di superficie emoagglutinina (HemAgglutinin, HA) direttamente nei campioni clinici, si è fatto ricorso a metodi di diagnosi rapida, quali: Real Time RT-PCR one-step ; RT-PCR (reazioni polimerasiche a catena di tipo multiplex, precedute da trascrizione inversa) (23-31). La RT-PCR è stata condotta mediante l utilizzo di coppie di primer dirette verso regioni altamente conservate delle proteine virali interne tipo-specifiche (es. NP dei virus influenzali) e di superficie sottotipo-specifiche (es. HA dei virus influenzali), permettendo in tal modo, oltre alla diagnosi di influenza, anche la tipizzazione e/o sottotipizzazione del virus identificato. Analisi di sequenziamento nucleotidico e filogenesi Gli amplificati ottenuti mediante la reazione di RT-PCR sono stati purificati e utilizzati nella successiva fase di sequenziamento in cui si è fatto uso del kit Big Dye Terminator v 3.1 Cycle Sequencing (Applied Biosystems). I prodotti di sequenziamento sono stati infine sottoposti ad analisi con lo strumento 3500 Genetic Analyzer (Applied Biosystems). Le analisi e l allineamento delle sequenze sono stati eseguiti mediante il programma BIOEDIT (32-33). Le analisi filogenetiche relative al dominio HA1 della HA sono state effettuate utilizzando il pacchetto software MEGA5 e confrontando le sequenze dei virus isolati con quelle già presenti nelle banche dati specifiche (GenBank). La costruzione dell albero filogenetico è stata effettuata con il metodo Kimura-2 e con l algoritmo Neighbor-Joining (34-37). Metodo impiegato per lo studio della sensibilità degli isolati virali agli inibitori della neuraminidasi La sensibilità degli isolati virali agli Inibitori della Neuraminidasi (IN), oseltamivir e zanamivir, è stata testata mediante: 4

13 Saggio enzimatico di inibizione della neuraminidasi, utilizzando come substrato il MUNANA; Analisi di sequenza della neuraminidasi, per evidenziare l eventuale presenza di cambiamenti aminoacidici associati al carattere di resistenza. Risultati delle indagini virologiche in Italia Il monitoraggio virologico è stato eseguito nel periodo compreso tra la 46ª settimana del 2012 e la 17ª settimana del Complessivamente sono stati analizzati campioni, di cui (38%) positivi (Tabella 1). Tabella 1. Virus influenzali isolati e/o identificati in Italia nel periodo compreso tra la 46 a settimana del 2012 e la 17 a del 2013 su un totale di campioni clinici raccolti (dati aggiornati al 2 maggio 2013) Tipizzati Non sottotipizzati Sottotipizzati Varianti antigeniche prevalenti A 899 (42,3%) 65 (7,2%) H3N2 116 (12,9%) H1N1pdm (79,9%) A/Victoria/361/2011 A/California/07/2009 B (57,7%) B/Massachusetts/02/2012 (B/Yamagata/16/88-like) Il periodo di massima raccolta dei campioni è stato registrato tra la 5 a e la 10 a settimana La stagione è stata contraddistinta dalla co-circolazione dei ceppi di tipo A e B, con netta prevalenza dei virus di tipo B. In particolare, il 79,9% dei virus isolati e/o identificati, nell ambito del tipo A è risultato appartenente al sottotipo H1N1pdm09, mentre i ceppi H3N2 hanno rappresentato il 12,9% del totale. Per il restante 7,2% dei ceppi di tipo A, il dato di sottotipizzazione non è disponibile. La circolazione dei ceppi di tipo B è stata sostenuta durante tutta la stagione, in particolare i virus di tipo B hanno rappresentato il 57,7% dei virus isolati e/o identificati sull intero territorio nazionale. Nelle Figure 1 e 2 sono riportati il numero di campioni analizzati e i virus risultati positivi alle indagini di laboratorio a partire da novembre 2012 e fino ad aprile n. campioni raccolti/positivi campioni raccolti campioni positivi incidenza settimane Figura 1. Andamento settimanale dei campioni clinici raccolti, dei campioni positivi e dell incidenza della sindrome influenzale nella stagione incidenza: casi x 1000 assistiti 5

14 Figura 2. Andamento settimanale dei campioni positivi nella stagione La distribuzione settimanale dei campioni positivi durante la stagione influenzale e la distribuzione geografica dei virus identificati vengono mostrate, rispettivamente, nelle Figure 3 e 4. Figura 3. Distribuzione settimanale dei campioni positivi durante la stagione influenzale per tipo (dati aggiornati alla 17 a settimana di sorveglianza) 6

15 H3N2:9 H1N1pdm: 40 B:163 H3N2:7 H1N1 pdm09: 37 B:69 A: 6 H3N2:12 H1N1 pdm09: 71 B:92 A: 9 Bolzano H3N2:18 H1N1pdm: 53 B:76 Pavia Trieste A:15 H3N2:3 H1N1 pdm09: 42 B: 49 A: 7 H3N2:2 H1N1 pdm09: 59 B: 23 A:11 H3N2:2 H1N1 pdm09: 14 B: 40 A: 2 H1N1 pdm09: 17 B: 16 Torino Sassari Genova H1N1 pdm09: 3 B: 2 Milano Pisa A: 5 H3N2:5 H1N1 pdm09: 31 B: 36 Parma Padova Firenze Perugia Roma H3N2:17 H1N1 pdm09: 166 B: 451 Ancona A:1 H3N2:12 H1N1pdm09: 16 B:11 A:2 H3N2:9 H1N1pdm09: 35 B:40 H3N2:14 H1N1 pdm09: 59 B:18 A: 6 H3N2:4 H1N1 pdm09: 33 B:27 Bari TOTALE NAZIONALE Campioni totali raccolti: Virus isolati e/o identificati: (38%) Tipo A: 899 (42,2%) Non sottotipizzati 65 (7,2%) Sottotipo A/H3N2 116 (12,9%) Sottotipo A/H1N1pdm 718 (79,9%) A: 1 H3N2:2 H1N1 pdm09: 42 B: 113 Palermo Tipo B: (57,8%) Regioni non partecipanti alla sorveglianza virologica Regioni partecipanti alla sorveglianza virologica Centro Nazionale OMS (NIC) per la sorveglianza dell influenza (Dipartimento MIPI -ISS) Laboratori periferici in collaborazione con il Centro Nazionale Figura 4. Distribuzione geografica dei ceppi virali identificati sull intero territorio nazionale (dati aggiornati alla 17ª settimana di sorveglianza) Gruppi di età In Figura 5 è mostrata la percentuale per classi di età dei pazienti risultati positivi alla diagnosi di laboratorio. La Figura 6 riporta il numero assoluto dei campioni positivi per classi di età. Prevalentemente colpiti sono risultati i soggetti di età compresa tra 0 e 4 anni e tra 5 e 14 anni. Leggermente inferiori sono state le positività registrate nei campioni provenienti da pazienti appartenenti alle classi di età tra i 15 e i 44 anni e tra i pazienti con più di 64 anni. 7

16 dato non fornito 14% % >64 11% % % % Figura 5. Distribuzione percentuale dei soggetti positivi alla diagnosi di laboratorio per classi di età Tipo A Tipo B >64 dato non fornito Figura 6. Numero di campioni positivi per classi di età Flusso dei dati L invio dei dati, da parte dei laboratori periferici, avviene settimanalmente per via telematica mediante la compilazione di una scheda online. L accesso è regolato dal riconoscimento del laboratorio di riferimento mediante username e password. I laboratori periferici sprovvisti di connessione Internet inviano settimanalmente i dati al NIC, il quale provvede all immissione dei dati nel database online. L ISS provvede, settimanalmente, a stilare un rapporto contenente i risultati virologici della sorveglianza, che viene poi pubblicato sul sito internet del Ministero della Salute al seguente indirizzo: &menu=sorveglianza. I dati nazionali sono inoltre condivisi a livello internazionale sia con l ECDC, mediante il sistema informativo TESSy, attraverso il Weekly Influenza Surveillance Overview (WISO), sia con l OMS attraverso il sistema informativo Euroflu, che produce settimanalmente un rapporto di aggiornamento sull influenza. Tali rapporti sono disponibili rispettivamente 8

17 all indirizzo: /EPIDEMIOLOGICAL _DATA/Pages/Weekly_Influenza_Surveillance_Overview.aspx e Caratterizzazione sierologica e molecolare degli isolati virali Si riportano, di seguito, i risultati delle analisi di caratterizzazione antigenica e molecolare eseguite su alcuni ceppi virali, isolati in Italia durante la stagione Sottotipo A/H3N2 L analisi antigenica dei virus appartenenti al sottotipo H3N2 è stata eseguita dal Centro OMS di riferimento di Londra, mediante un test HI effettuato con emazie di cavia in presenza di Oseltamivir, metodica introdotta di recente a causa delle difficoltà riscontrate nella caratterizzazione sierologica di questi virus con le emazie di diverse specie animali (Tabella 2 e 3) (38). I virus analizzati hanno mostrato una maggiore reattività verso i sieri prodotti contro ceppi di riferimento propagati in cellula (A/Stockholm/18/2011, A/Berlin/93/2011, A/Victoria/361/2011 e A/Athens/112/2012) rispetto ai sieri prodotti contro ceppi di riferimento cresciuti in uovo (A/Perth/16/2009, A/Victoria/208/2009, A/Iowa/19/2010, A/Victoria/361/2011, A/Texas/50/2012). Tabella 2. A/H3N2: caratterizzazione antigenica (test HI) di virus influenzali isolati in Italia Virus A/Perth 16/09 U A/Vic 208/09 U A/Stock 18/11 Antisieri prodotti in furetto A/Iowa 19/10 U A/Vic 361/11 U A/Berlin 93/11 A/Vic 361/11 A/Athens 112/12 A/Texas 50/12 U Gruppo genetico 3A 6 3C 3C 3C 3B 3C Data analisi 5/2/2013 A/Perth/16/2009 a U A/Victoria/208/2009 U A/Stockholm/18/ A/Iowa/19/2010 U A/Victoria/361/2011 b U A/Berlin/93/ A/Victoria/361/2011 b A/Athens/112/ A/Texas/50/2012 c U A/Roma/02/2013 < < A/Roma/03/2013 < A/Roma/04/2013 < A/Trieste/01/ A/Trieste/65/ <: < 40 a A/Perth/16/2009 (ceppo vaccinale , ) b A/Victoria/361/2011 (ceppo vaccinale ) c A/Texas/50/2012 (ceppo vaccinale ) U virus propagati in uova embrionate di pollo 9

18 Tabella 3. A/H3N2: caratterizzazione antigenica (test HI) di virus influenzali isolati in Italia Virus A/Perth 16/09 U A/Vic 208/09 U A/Stock 18/11 Antisieri prodotti in furetto A/Iowa 19/10 U A/Vic 361/11 U A/Berlin 93/11 A/Vic 361/11 A/Athens 112/12 A/Texas 50/12 U Gruppo genetico 3A 6 3C 3C 3C 3B 3C Data analisi 14/6/2013 A/Perth/16/2009 a U A/Victoria/208/2009 U A/Stockholm/18/ A/Iowa/19/ A/Victoria/361/2011 b U A/Berlin/93/ A/Victoria/361/2011 b A/Athens/112/ A/Texas/50/2012 c U A/Parma/27/2013 < A/Perugia/14/2013 < A/Trieste/12/2013 < A/Perugia/13/2013 < A/Firenze/13/2013 < A/Milano/28/2013 < <: < 40 a A/Perth/16/2009 (ceppo vaccinale , ) b A/Victoria/361/2011 (ceppo vaccinale ) c A/Texas/50/2012 (ceppo vaccinale ) U virus propagati in uova embrionate di pollo Tuttavia, la reattività dei suddetti ceppi virali è risultata maggiore contro il ceppo A/Texas/50/2012 (virus incluso nel vaccino 2013/2014, antigenicamente simile al virus A/Victoria/361/2011), rispetto a quella ottenuta con i sieri prodotti contro altri ceppi di riferimento propagati in uovo, compreso il ceppo vaccinale A/Victoria/361/2012. Al fine di approfondire ulteriormente l analisi delle caratteristiche dei virus A/H3N2 circolanti in Italia, è stato effettuato, presso il nostro laboratorio, il sequenziamento del gene dell emagglutinina. Dall analisi delle relazioni filogenetiche (Figura 7), risulta che gli isolati italiani vengono inclusi maggiormente nel raggruppamento genetico del ceppo A/Victoria/208/2009, rispetto al ceppo A/Perth/16/2009, presentando le sostituzioni aminoacidiche riportate in Figura 7. In particolare, ad eccezione dei due isolati A/Milano/17/2013 e A/Trieste/13/2013 (gruppo genetico 5), la maggior parte dei virus analizzati si distribuisce all interno del gruppo genetico 3 ed, in particolare, nel sottogruppo 3C.3. Il virus A/Genova/21/2012 si colloca invece nel sottogruppo 3A. Tali gruppi e sottogruppi sono caratterizzati dalle seguenti mutazioni: (3) N145S, V223I (3A) N144D (3B) A198S (3C) S45N, T48I, A198S (3C.1) Q33R, N278K (3C.2) Q33R, N278K, N145S (3C.3) Q33R, N278K, N145S, T128A, R142G (5) K2E, N8D, D53N, Y94H, I230V, E280A. 10

19 a A/Perth/16/2009 (ceppo vaccinale , ) b A/Victoria/361/2011 (ceppo vaccinale ) c A/Texas/50/2012 (ceppo vaccinale ) A/Milano/01/2013 A/Parma/82/2013 A/Perugia/01/2013 A/Roma/04/2013 A/Trieste/65/2012 A/Firenze/13/2013 A/Perugia/28/2013 T128A R142G N145S A/Bari/05/2013 A/Perugia/27/2013 A/Milano/28/2013 A/Parma/73/2013 3C.3 3C Gruppo genetico 3 N278K Q33R A/Perugia/17/2013 A/Milano/02/2013 S45N T48I A/Parma/33/2013 A/Trieste/01/2013 A/Bari/07/2013 A198S A/Ireland/M28390/2013 A/Texas/50/2012 c A/Samara/73/2013 3C.2 3C.1 V223I A/Victoria/361/2011 b A/England/259/2011 A/Maevatanana/974/2013 3B D53N Y94H E280A I230V N144D N145S A/Victoria/208/ A/Genova/21/2012 A/Stockholm/18/2011 A/Milano/17/2013 A/Trieste/13/2013 A/Iowa/19/2010 A/Alabama/05/2010 A/Perth/16/2009 a 3A Gruppo genetico 5 Gruppo genetico 6 Figura 7. Relazioni filogenetiche relative al gene HA di recenti isolati umani A/H3N2 in Italia Sottotipo A/H1N1pdm09 La maggior parte dei virus analizzati, mediante saggio HI, ha mostrato una buona reattività antigenica verso tutti gli antisieri prodotti contro le varianti A/California/7/2009-like di più recente identificazione, ad eccezione dell antisiero prodotto contro il ceppo A/Christchurch/16/2010. Questa minor reattività è attribuibile al fatto che il virus A/Christchurch/16/2010 appartiene al gruppo genetico 4, evidentemente non più in circolazione (Tabella 4). 11

20 Tabella 4. A/H1N1pdm09: caratterizzazione antigenica (test HI) di virus influenzali isolati in Italia Virus Antisieri prodotti in furetto A/Cal 7/2009 A/Chch 16/2010 A/HK 3934/2011 A/Astrak 1/2011 A/St. P 27/2011 A/St. P 10/2011 A/HK 5659/2012 Gruppo genetico Data analisi 12/2/2013 A/California/7/09 a A/Christchurch/16/ A/Hong Kong/3934/ A/Astrakhan/1/ A/St. Petersburg/27/ A/St.Petersburg/100/ A/Hong Kong/5659/ A/Parma/02/ A/Parma/01/ A/Parma/03/ A/Parma/04/ A/Parma/06/ A/Trieste/02/ A/Trieste/03/ A/Trieste/04/ A/Parma/158/ A/Pavia/175/ A/Pavia/1/ A/Roma/01/ A/Roma/06/ A/Roma/07/ A/Roma/05/ Data analisi 2/7/2013 A/California/7/2009 a A/Christchurch/16/ A/Hong Kong/3934/ A/Astrakhan/1/ A/St. Petersburg/27/ A/St. Petersburg/100/ A/Hong Kong/5659/ A/Perugia/7/ A/Perugia/18/ A/Firenze/9/ A/Parma/13/ A/Parma/28/ A/Parma/52/ A/Perugia/29/ A/Trieste/07/ A/Trieste/22/ A/Roma/15/ A/Firenze/12/ A/Pavia/28/ A/Pavia/47/ A/Perugia/39/ A/Perugia/44/ A/Trieste/27/ A/Trieste/30/ a A/California/7/2009 (ceppo vaccinale , , , ) 12

21 Al fine di approfondire l analisi delle caratteristiche dei virus A/H1N1pdm09 circolanti in Italia, è stato effettuato il sequenziamento del gene dell emagglutinina. La Figura 8, in cui sono riportate le relazioni filogenetiche dei suddetti ceppi, mostra che i virus si distribuiscono nei tre gruppi genetici 6, 7 e 8, in sostanziale accordo con quanto riscontrato nei diversi Paesi dell Europa occidentale. Le differenze tra i vari gruppi seguono l andamento evolutivo del virus, i ceppi identificati nei primi mesi della stagione influenzale si distribuiscono nel gruppo 8 (es. A/Parma/158/2012) mentre ai gruppi genetici 6 e 7 appartengono i virus isolati più di recente. La maggior parte dei virus analizzati si colloca all interno del gruppo genetico 6 e, in particolare, nel sottogruppo 6C. a A/California/7/2009 (ceppo vaccinale , , , ) A/Trento/03/2013 A/Perugia/31/2013 V234I A/Roma/07/2013 A/Perugia/04/2013 A/Parma/37/2013 A/Perugia/44/2013 K283E E499K A/Trieste/05/2013 A/Firenze/05/2013 A/Perugia/08/2013 A/Parma/21/2013 A/Trento/05/2013 6C Gruppo genetico 6 A/Parma/03/2013 A/Firenze/12/2013 H138R V249L D97N A/St.Petersburg/27/2011 A/Estonia/76677/2013 A/Trieste/07/2013 A/Stockholm/15/2013 A/Trieste/02/2013 6B S185T S451N A/Roma/05/2013 A/Pavia/28/2013 A/Parma/47/2013 6A A/Hong Kong/5659/2012 A/St.Petersburg/100/2011 A/Firenze/09/2013 S143G A197T S84G K163I V520A A186T V272A A/Perugia/19/2013 A/Pavia/175/2012 A/Roma/12/2013 A/Trieste/03/2013 A/Parma/06/2013 A/Norway/1675/2013 A/Czech Republic/32/2011 A/Parma/158/2012 A/Astrakhan/1/2011 A/Christchurch/16/2010 A/Norway/2552/2012 Gruppo genetico 7 Gruppo genetico 8 A/Hong Kong/3934/2011 A/California/07/2009 a Figura 8. Relazioni filogenetiche relative al gene HA di recenti isolati umani A/H1N1pdm09 in Italia 13

22 In Figura 8 vengono, inoltre, evidenziate alcune delle mutazioni aminoacidiche presentate dagli isolati H1N1pdm09 italiani, rispetto al ceppo A/California/7/2009. Tali mutazioni sono caratteristiche dei seguenti gruppi e sottogruppi genetici: (6) D97N (6A) H138R, V249L (6B) K283E, E499K (6C) V234I, K283E, E499K (7) S143G, A197T, S84G, K163I, V520A (8) A186T, V272A. Tipo B Durante la stagione , i virus influenzali di tipo B appartenenti ai due diversi lineaggi, B/Victoria/2/87 e B/Yamagata/16/88, hanno continuato a co-circolare. Tuttavia, i ceppi B/Yamagata sono risultati ampiamente prevalenti rispetto a quelli B/Victoria. Per quanto riguarda i ceppi appartenenti a quest ultimo lineaggio, le analisi di caratterizzazione antigenica hanno mostrato una bassa reattività dei virus verso gli antisieri prodotti contro i ceppi propagati in uovo, ma buona reattività verso antisieri prodotti contro ceppi propagati esclusivamente in cellula e geneticamente correlati al ceppo di referenza propagato in uova, B/Brisbane/60/2008 (B/Paris/1762/2008, B/HongKong/514/2009, B/Odessa/3886/2010 e B/Formosa/V2367/2012) (Tabella 5). I virus appartenenti al lineaggio B/Yamagata hanno mostrano una maggiore reattività verso l antisiero prodotto contro il ceppo B/Massachusetts/02/2012 (inserito nella composizione vaccinale per la stagione 2013/2014) propagato in cellula, così come verso altri antisieri prodotti da ceppi propagati in cellula (B/Estonia/55669/2011 e B/Hong Kong/3577/2012). Una minore reattività è stata invece osservata nei confronti del ceppo B/Wisconsin/1/2010 (Tabelle 6 e 7). Al fine di approfondire l analisi delle caratteristiche dei virus di tipo B circolanti in Italia, è stato effettuato il sequenziamento del gene dell emagglutinina dei virus appartenenti ad entrambi i lineaggi. Tabella 5. Tipo B (lin. Victoria): caratterizzazione antigenica (test HI) di virus influenzali isolati in Italia Virus Antisieri prodotti in furetto B/Mal 1 B/Eng 1 B/Bris 1 B/Paris 1 B/HK 1 B/Odessa 1 B/Malta 1 B/Jhb 1 B/For /05 393/08 60/ /08 514/ / / /12 V2367/12 Gruppo genetico 1A 1A 1A 1B 1B 1A 1A 1A Data analisi 5/7/2013 B/Malaysia/2506/ < < < B/England/393/ B/Brisbane/60/2008 a B/Paris/1762/2008 < B/Hong Kong/514/2009 < B/Odessa/3886/ B/Malta/636714/ B/Johannesburg/3964/ B/Formosa/V2367/ B/Firenze/1/2013 < < 80 B/Firenze/3/ B/Milano/101/2013 < <: <10; a B/Brisbane/60/2008 (ceppo vaccinale , , ) 14

23 Tabella 6. Tipo B (lin.yamagata): caratterizzazione antigenica (test HI) di virus influenzali isolati in Italia Virus Antisieri prodotti in furetto B/Fl 4/06 1 B/Bris 3/07 2 B/Wis 1/10 1 B/Estonia/ 55669/11 2 B/Stock 12/11 2 B/Novo 1/12 B/HK 3577/12 B/Mass 2/12 Gruppo genetico Data analisi 5/2/2013 B/Florida/4/06 a B/Brisbane/3/ B/Wisconsin/1/10 b B/Estonia/55669/ < B/Stockholm/12/ B/Novosibirsk/1/12 < B/Hong Kong/3577/ B/Massachusetts/02/12 c B/Parma/02/ < B/Parma/03/2012 < < < B/Parma/04/ B/Milano/37/ B/Milano/38/2012 < 20 < B/Milano/36/ B/Milano/42/ < B/Milano/44/ < B/Torino/06/ < B/Torino/01/ < B/Roma/02/ B/Roma/03/ B/Parma/01/ B/Parma/02/ B/Trieste/01/ B/Trieste/02/ <: <40; 2 <: <10; a B/Florida/4/06 (ceppo vaccinale ); b B/Wisconsin/1/10 (ceppo vaccinale ); c B/Massachusetts/02/12 (ceppo vaccinale ) Tabella 7. Tipo B (lin.yamagata): caratterizzazione antigenica (test HI) di virus influenzali isolati in Italia Virus Antisieri prodotti in furetto B/Fl 1 B/Bris 2 B/Wis 2 B/Stock 2 B/Novo 2 B/HK 2 B/Mass 2 B/Mass 2 4/06 3/07 1/10 12/11 1/ /12 2/12 Uova 2/12 Gruppo genetico Data analisi 5/7/2013 B/Florida/4/06 a B/Brisbane/3/ B/Wisconsin/1/2010 b B/Stockholm/12/ B/Novosibirsk/1/ B/Hong Kong/3577/ B/Massachusetts/02/ B/Massachusetts/02/2012 c B/Perugia/6/ B/Firenze/6/ B/Milano/72/ B/Parma/50/ B/Parma/129/ B/Perugia/19/ B/Trieste/06/ B/Trieste/11/ B/Roma/14/ B/Firenze/11/ segue 15

24 continua Virus Antisieri prodotti in furetto B/Fl 1 B/Bris 2 B/Wis 2 B/Stock 2 B/Novo 2 B/HK 2 B/Mass 2 B/Mass 2 4/06 3/07 1/10 12/11 1/ /12 2/12 Uova 2/12 Gruppo genetico B/Pavia/7/ B/Pavia/52/ B/Pavia/76/ B/Perugia/25/ B/Perugia/35/ B/Trieste/15/ <: <40; 2 <: <10; a B/Florida/4/06 (ceppo vaccinale ); b B/Wisconsin/1/10 (ceppo vaccinale ); c B/Massachusetts/02/12 (ceppo vaccinale ) L albero filogenetico, relativo al gene HA dei virus appartenenti al lineaggio B/Victoria, evidenzia come la totalità dei virus analizzati si distribuisca all interno del sottogruppo genetico 1A, che ha come virus di riferimento il ceppo vaccinale B/Brisbane/60/2008 (Figura 9). a B/Florida/4/06(ceppo vaccinale ) b B/Wisconsin/1/10(ceppo vaccinale ) c B/Massachusetts/02/12(ceppo vaccinale ) S150I G229D R48K P108A B/Milano/44/2012 B/Roma/14/2013 B/Perugia/08/2013 B/Parma/04/2012 B/Firenze/08/2013 B/Parma/02/2012 B/Firenze/05/2013 T181 B/Parma/72/2013 A B/Perugia/35/2013 B/Trieste/01/2013 B/Parma/92/2013 B/Torino/06/2012 B/Genova/2/2013 B/Massachusetts/02/2012 B/Estonia/55669/2011 B/Brisbane/03/2007 B/Florida/04/2006 B/Milano/40/2012 B/Milano/34/2012 B/Parma/03/2012 B/Trieste/02/2012 B/Stockholm/12/2011 B/Serbia/1894/2011 B/Roma/02/2012 B/Firenze/06/2013 B/Wisconsin/01/2010 B/Bangladesh/3333/2007 Gruppo genetico 2 Gruppo genetico Figura 9. Relazioni filogenetiche relative al gene HA degli isolati umani B appartenenti al lineaggio B/Victoria 16

25 Per quanto riguarda i virus appartenenti al lineaggio B/Yamagata, la maggior parte degli isolati si distribuisce all interno del gruppo genetico 2, che ha come virus di riferimento il ceppo B/Brisbane/3/2007. In tale gruppo sono inclusi anche i virus di riferimento B/Estonia/55669/2011 e B/Massachusetts/02/2012 (ceppo vaccinale ) come riportato nell albero filogenetico in Figura 10. a B/Brisbane/60/2008 (ceppo vaccinale , , ) B/Roma/01/2013 N75K N165K S172P A169E B/Johannesburg/3964/2012 B/Firenze/01/2013 B/Milano/101/2013 B/Formosa/V2367/2012 B/Roma/13/2013 B/Perugia/16/2013 1A Gruppo genetico 1 B/Firenze/03/2013 B/Brisbane/60/2008 B/Odessa/ 3886/2010 B/Hong Kong/514/2009 1B B/Malaysia/2506/ Figura 10. Relazioni filogenetiche relative al gene HA degli isolati umani B appartenenti al lineaggio B/Yamagata Farmaco-resistenza dei virus influenzali Come per le precedenti stagioni influenzali, anche durante quest ultima stagione , il laboratorio del NIC ha effettuato il monitoraggio della suscettibilità virale ai farmaci antiinfluenzali, con particolare riferimento agli inibitori della neuraminidasi (IN), oseltamivir/zanamivir (39). In particolare, più del 30% degli isolati virali pervenuti al NIC, nell ambito delle attività di sorveglianza virologica, sono stati saggiati per valutarne la suscettibilità ad entrambi gli IN. Le analisi sono state condotte su un totale di 108 ceppi virali isolati in Italia (26 A/H3N2, 41 A/H1N1pdm09 e 41 B) ed hanno rivelato una totale sensibilità dei virus testati sia allo zanamivir che all oseltamivir. I saggi fenotipici hanno, infatti, mostrato valori di IC 50 (concentrazione di farmaco inibente il 50% dell attività della NA virale) tipici dei virus influenzali sensibili ad entrambi gli IN (Tabella 8). Le analisi genotipiche, inoltre, non hanno evidenziato nessuno dei marcatori molecolari noti per essere associati alla resistenza ai suddetti farmaci. 17

26 Tabella 8. Valori di IC50 osservati per i virus influenzali isolati in Italia stagione 2012/2013. Saggio fenotipico - MUNANA Virus tipo/sottotipo Oseltamivir Zanamivir media IC50 (nm) % resistenza media IC50 (nm) % resistenza B ,3 0 A/H1N1pdm09 1,05 0 0,36 0 A/H3N2 0,35 0 0,27 0 I valori ottenuti sui virus isolati in Italia risultano essere in linea con quanto osservato anche in altri Paesi europei, durante quest ultima stagione. Infatti, secondo i dati raccolti dalla rete dei laboratori europei (European Surveillance System, TESSy) durante l intera stagione influenzale , in nessuno dei ceppi virali analizzati, appartenenti ai diversi tipi e sottotipi, è stato evidenziato il fenotipo di resistenza agli IN. Al contrario, il 100% dei virus A/H3N2 e A/H1N1pdm2009 è risultato resistente agli inibitori della proteina M2 (Amantadani) (40). 18

27 CIRCOLAZIONE DEI VIRUS INFLUENZALI IN EUROPA E NEL MONDO Isolamenti virali in Europa I dati complessivi, relativi all attività di sorveglianza virologica condotta dai Centri Nazionali di tutta Europa, inclusi quelli raccolti dal NIC italiano, sono stati analizzati e discussi in un apposito meeting che si tiene annualmente, nel mese di febbraio, presso l OMS di Ginevra e a cui partecipano tutti i Paesi inseriti nel Programma Mondiale dell Influenza. Scopo di tale incontro è procedere, attraverso la valutazione delle caratteristiche dei virus isolati nelle diverse parti del mondo e l identificazione delle varianti emergenti, all aggiornamento del vaccino antinfluenzale utilizzabile nella stagione successiva. In linea con i nostri dati, anche in Europa nella stagione , è stata osservata una co-circolazione dei virus influenzali di tipo A e B. Tra i virus di tipo A, in questa stagione il sottotipo A/H1N1pdm09 è stato quello dominante in Europa. La distribuzione settimanale (dalla settimana 46 a alla 17 a ) dei campioni positivi rilevati durante la stagione influenzale , per tipo, viene mostrata nella Figura settimane Tipo A Tipo B A non sottotipizzati A/H1N1pdm09 A/Victoria/361/2011 (H3N2) Figura 11. Numero dei campioni identificati e/o isolati in Europa nella stagione

28 Come mostrato nella Tabella 9, il 62% dei ceppi isolati e caratterizzati sono risultati di tipo A. In particolare, di questi il 28% non è stato sottotipizzato, il 32% è risultato appartenere al sottotipo H3, il 40% al sottotipo H1N1pdm09. Il 38% dei ceppi isolati è risultato, invece, di tipo B. Tabella 9. Virus influenzali isolati e/o identificati in Europa nella stagione (dati aggiornati alla settimana 17/2013 ) Tipizzati Non sottotipizzati Sottotipizzati n. % n. % n. % A H H1 pdm Lineaggio B/Victoria Lineaggio B/Yamagata n. % n. % B Fonte: Flunet (WHO) La Figura 12 mostra la distribuzione percentuale di tutti i virus isolati e/o identificati in Europa. A/Victoria/361/11 (H3N2) 20% lineaggio B/Victorialike 2% lineaggio B/Yamagata-like 11% B lineaggio non determinato 25% A/Californa/7/2009 A(H1)pdm % A non sottotipizzati 18% Figura 12. Distribuzione percentuale dei campioni identificati e/o isolati in Europa nella stagione

29 Isolamenti virali nel mondo Durante la stagione , l influenza ha circolato in tutti i continenti (Africa, America, Asia, Europa e Oceania). Nell emisfero Nord, una discreta attività dei virus influenzali si è cominciata a registrare a partire dal mese di novembre 2012; in dicembre si è osservato un incremento in Nord America e in Asia, mentre in gennaio in Europa. La circolazione dei virus influenzali A/H1N1pdm09 è stata osservata in Nord America, Nord Europa, Cina e Federazione Russa. I virus influenzali A/H3N2 hanno circolato ad alti livelli in Nord - Centro America, Asia ed Inghilterra. I virus di tipo B hanno co-circolato sin dal mese di novembre 2012, ma con minore frequenza rispetto ai virus di tipo A (Figura 13) settimane Tipo A Tipo B A non sottotipizzati A/H1N1pdm09 A/H3N2 Figura 13. Numero dei campioni identificati e/o isolati nel mondo nella stagione Sottotipo A/H3N2 Sulla base delle analisi antigeniche, effettuate con il test HI, molti dei ceppi influenzali circolanti appartenenti al sottotipo A/H3N2 hanno mostrato una ridotta reattività verso l antisiero A/Victoria/361/2011 propagato in uova, ma hanno reagito bene con l antisiero A/Victoria/361/2011 propagato in cellula, come riportato anche nella Tabella 10 (41). 21

30 Tabella 10. Caratterizzazione antigenica mediante test HI di virus influenzali di sottotipo A/H3N2 isolati nel mondo Virus Antisieri prodotti in furetto A/Perth 16/09 A/Vic 208/09 A/Stock 18/11 A/Iowa 19/10 A/Vic 361/11 U A/Berlin 93/11 A/Vic 361/11 A/Athens 112/12 A/Texas 50/12 Gruppo genetico 3A 6 3C 3C 3C 3B 3C A/Perth/16/ A/Victoria/208/ A/Stockholm/18/ A/Iowa/19/ A/Victoria/361/ A/Berlin/93/ A/Victoria/361/ A/Athens/112/ A/Texas/50/ A/Galicia/RR9908/ A/Ukraine/5500/2012 < A/Ghana/DILI / A/Israel/10/2012 < < A/Madrid/323/ A/Turkey/193/ A/Denmark/20/2013 < A/Finland/311/ A/Galicia/RR9911/ A/Arges/126697/2012 < A/Algiers/120/ A/Latvia/ / U virus propagati in uova embrionate di pollo Sottotipo A/H1N1pdm2009 Le analisi di caratterizzazione sierologica non hanno evidenziato l emergenza di varianti antigeniche sufficientemente diverse dal ceppo vaccinale A/California/7/09. Tipo B I virus influenzali di tipo B appartenenti ai due diversi lineaggi, Victoria- e Yamagata-like, hanno co-circolato durante la stagione influenzale , nei diversi Paesi. La maggior parte dei virus è risultata antigenicamente e geneticamente correlata al ceppo vaccinale B/Wisconsin/1/10, appartenente al lineaggio B/Yamagata (Tabella 11), mentre molti dei virus Victoria-like hanno mostrato una maggiore similarità con il virus di riferimento B/Brisbane/60/