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1 copertina_layout 1 21/03/ :01 Pagina 1 In Italia l'epatite C è la causa prevalente delle epatiti virali croniche, cirrosi, tumori del fegato e trapianto di fegato. Di fatto, è anche la causa principale di decessi per malattie infettive trasmissibili. I malati sono centinaia di migliaia e molti cittadini sono ancora completamente all oscuro della propria condizione di portatore dell infezione. L epatite C spesso decorre del tutto asintomatica ed è facilmente comprensibile che l informazione e la prevenzione rivestono un ruolo fondamentale in una pluralità di ambiti: favorire la diagnosi precoce, evitare nuove infezioni, discriminazioni, inutili allarmismi o scarsa importanza di eventi a rischio. La buona notizia è che si può guarire, grazie anche a nuovi e potenti farmaci. Il presente fascicolo si propone di descrivere l utilizzo proprio di uno di questi ritrovati, il TELAPREVIR. EpaC Onlus è da 14 anni al servizio della comunità per aiutare chiunque a informarsi, capire, comprendere, e dare indicazioni utili per avere una qualità di vita migliore e riuscire a guarire. Associazione EpaC Onlus Tel. 06/ info@epac.it

2 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 2 Una guida pensata, curata e realizzata dall Associazione EpaC Onlus La triplice terapia con TELAPREVIR

3 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 3 Hanno collaborato: Ivan Gardini, Massimiliano Conforti, Rosanna Fontana - Associazione Epac Onlus Dott.ssa Giulia Magini - U.S.C. Gastroenterologia Ospedali Riuniti -Bergamo Dott. Pierluigi Toniutto - Sezione di Epatologia e Trapianto di Fegato, Ospedale Santa Maria della Misericordia - Udine Prof. Pietro Andreone - U.O.S. di Epatologia Ambulatoriale, Policlinico S. Orsola Malpighi - Bologna Prof.ssa Mariagrazia Rumi - U.O. Epatologia, Ospedale S. Giuseppe Multimedica, Università degli Studi di Milano Progetto grafico: Weblicity - Fonti informative: Studi registrativi TELAPREVIR Scheda tecnica TELAPREVIR Note prescrittive AIFA Copyright 2013: EpaC Onlus - Tutti i diritti sono riservati a norma di legge. Nessuna parte di questo libro può essere riprodotta con sistemi elettronici, meccanici o altri, senza l autorizzazione scritta dell Associazione Epac Onlus. Finito di stampare in aprile 2013

4 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 4 Sommario L epatite C e le fasi d infezione pag. 1 Informazioni importanti per il paziente pag. 2 Cos'è telaprevir pag. 4 Indicazioni e controindicazioni pag. 5 Gruppi particolari di pazienti pag. 6 Efficacia terapeutica pag. 7 Durata del trattamento e schema terapeutico pag. 9 Monitoraggio pag.11 Regole per l interruzione pag.11 Modalità di assunzione pag.12 Assunzione terapia pag.13 L importanza dell aderenza alla terapia pag.14 Alimentazione in terapia pag.15 Tabella dei grassi pag.16 Possibili effetti collaterali pag.18 Eruzioni cutanee e prurito (rash) pag 18 Anemia pag.19 Irritazioni ano-rettali e congestione emmorroidaria pag.20 Neutropenia pag.20 Interazione con altri farmaci pag.21 Sviluppo di resistenze pag.22 Domande frequenti pag.23 Glossario pag.26 Testimonianza pag.27 L Associazione EpaC Onlus pag.2 8

5 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 5 pagina bianca x

6 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 6 L epatite C L epatite è definita come un infiammazione a carico del fegato, un organo di fondamentale importanza per il corretto funzionamento del nostro organismo. Nello specifico, l epatite cronica C non è altro che l infiammazione cronica del fegato causata dal virus dell epatite C (HCV). Le fasi dell infezione Quando si contrae il virus C dell epatite, il virus entra nel torrente sanguigno e va a localizzarsi prevalentemente a livello del fegato, dove inizia a moltiplicarsi. Il sistema immunitario, ovvero il sistema di difesa dell organismo, individua le cellule infettate dal virus e cerca di combattere il virus stesso distruggendo le cellule che lo contengono. Questo momento rappresenta la fase acuta dell infezione e può durare fino a 6 mesi. Nella maggior parte dei casi, l infezione acuta decorre in maniera asintomatica, se non per la presenza di astenia (stanchezza) e/o una sensazione di malessere generale simil influenzale. Solo un'esigua percentuale di pazienti manifesta dei segni clinicamente evidenti quali: colorazione giallastra della cute e delle sclere (ittero), feci chiare, urine scure. Durante la fase acuta, circa il 20% -30% dei pazienti riesce a debellare il virus - e quindi guarisce - mentre la restante parte va incontro alla cronicizzazione dell infezione. Tutti i pazienti che sono entrati in contatto con il virus sviluppano gli anticorpi specifici per l epatite C (HCV-Ab). La positività di tali anticorpi, pertanto, non è in grado di distinguere tra chi ha debellato il virus e chi invece mantiene un infezione attiva. Solo attraverso la ricerca del virus nel sangue, cioè con la ricerca dell' HCV-RNA e' possibile distinguere l infezione attiva nella quale l HCV-RNA è positivo o un pregresso contatto in cui l HCV-RNA è negativo. Anche nella fase cronica di malattia gran parte dei pazienti rimangono asintomatici, e solo alcuni possono lamentare stanchezza e dolori muscolari. 1

7 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 7 Con il persistere dell infezione cronica si assiste alla progressiva distruzione delle cellule epatiche per opera del sistema immunitario. Il fegato cerca di auto-ripararsi producendo però del tessuto cicatriziale (la fibrosi). Tanto maggiore è il tessuto fibroso tanto più grave e' la malattia del fegato, fino al quadro tipico della cirrosi in cui l alterazionestrutturale, rappresentata dalla presenza di noduli, comporta l alterazione della normale circolazione sanguigna nel fegato e la riduzione della funzione epatica. Anche la fase iniziale della cirrosi può decorrere in maniera asintomatica e manifestarsi solo quando si sviluppano le complicanze tipiche della malattia (ascite, ittero, sanguinamento gastroenterico, encefalopatia, tumore del fegato). Per tale ragione se già presente, la cirrosi deve essere prontamente diagnosticata e curata. Nei casi di cirrosi avanzata o di alcuni casi di tumore epatico, il trapianto di fegato è l unica scelta terapeutica risolutiva disponibile. La rapidità con cui l epatopatia progredisce è estremamente variabile e non è prevedibile in anticipo. Molti soggetti presentano alterazioni minime anche a distanza di 30 anni dal contagio, mentre altri sviluppano cirrosi in meno di 10 anni. La velocità di progressione della malattia epatica non dipende dal genotipo virale o dalla quantità di virus presente nel sangue, ma è influenzata dallo stile di vita del paziente e da alcuni cosidetti co-fattori quali il consumo di alcolici, diabete, obesità o altre infezioni virali. Informazioni importanti per il paziente Scoprire di avere un infezione cronica da HCV potrebbe avere un notevole impatto emotivo. Devi essere consapevole del fatto che la presenza dell infezione può condizionare fortemente la tua qualità di vita. Per migliorare la tua salute è fondamentale l intervento dello specialista, che ti assisterà in tutte le fasi della malattia, dalla diagnosi alla guarigione o alla prevenzione e al trattamento delle complicanze. Le terapie farmacologiche ad oggi disponibili, correttamente somministrate, consentono in molti casi di arrestare la progressione della malattia e di eliminare completamente il virus dal sangue, ottenendo così la guarigione definitiva dall infezione. In quest opuscolo troverai alcune informazioni molto utili per seguire in modo ottimale il trattamento che ti è stato prescritto. 2

8 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 8 Probabilmente il tuo medico ti avrà già spiegato che sarai sottoposto, per le prime 12 settimane di trattamento*, a una triplice terapia che prevede un iniezione sottocutanea una volta la settimana di interferone pegilato e l assunzione giornaliera di due farmaci in compresse: ribavirina e telaprevir. Quest ultimo è un nuovo farmaco antivirale ad azione diretta per il trattamento dell epatite cronica C, cioè capace di inibire la replicazione del virus. *Nei pazienti mai trattati con fibrosi lieve o media (F0, F1, F2), è obbligatoria una somministrazione iniziale di 4 settimane di solo interferone pegilato e ribavirina (nota AIFA 2012). 3

9 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 9 Cos'è il telaprevir Telaprevir è un nuovo farmaco antivirale che blocca la replicazione del virus dell epatite C (HCV). Telaprevir è il nome del principio attivo, mentre il nome commerciale è INCIVO ed è disponibile sotto forma di compresse. La differenza sostanziale tra telaprevir e i farmaci fino ad oggi usati per il trattamento dell epatite C sta nel fatto che questo nuovo farmaco agisce direttamente contro il virus, bloccandone il processo di replicazione. L'interferone, invece, stimola la risposta del sistema immunitario contro il virus mentre la ribavirina interferisce indirettamente sulla replicazione virale. L'assunzione combinata dei tre farmaci incrementa la possibilità di eradicazione definitiva del virus. 4

10 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 10 Indicazioni e controindicazioni Indicazioni In quali pazienti è indicato telaprevir? Telaprevir, in associazione a interferone pegilato e ribavirina, è indicato per la cura dei pazienti adulti con epatite cronica C solo di genotipo 1 che abbiano una malattia di fegato compensata (inclusi i pazienti con cirrosi). Pertanto sono candidabili al trattamento: pazienti con genotipo 1 che non si sono mai sottoposti a nessun trattamento antivirale (Pazienti Naive); pazienti con genotipo 1 che sono già stati sottoposti a uno o più trattamenti antivirali con interferone alfa (pegilato o non pegilato) da solo o in combinazione con ribavirina, che hanno avuto una recidiva della malattia (Relapser), che hanno risposto parzialmente (Partial Responder) o che non hanno risposto del tutto (Null Responder). Nota: telaprevir nonpuòesseresomministrato nei pazienti con altri genotipi virali (2, 3, 4, 5, 6) poiché non esistono dati clinici sufficienti per comprovarne l efficacia. Perciò per questi pazienti lo standard di cura rimane per ora la duplice terapia a base di interferone pegilato e ribavirina. Distribuzione genotipi in Italia (Studio Hencore 1998) Genotipo 1a Genotipo 1b Genotipo 2 Genotipo 3 Genotipo 4 Altri 5

11 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 11 Controindicazioni Di seguito sono riportate le principali controindicazioni al trattamento con telaprevir: P Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti. P Gravi patologie cutanee (vedi capitolo su effetti collaterali). P Impossibilità a sospendere eventuali terapie concomitanti che non si possono assumere contemporaneamente a telaprevir. P Età avanzata (oltre i 65 anni). Oltre questo limite di età sono candidabili i pazienti che presentano uno stato psicofisico idoneo a sostenere un trattamento terapeutico impegnativo e senza controindica zioni, a giudizio dello specialista. P Intolleranze già previste per l'assunzione di interferone pegilato o ribavirina, quali: intolleranza alla terapia per sviluppo di severi effetti collaterali (depressione severa, anemia non controllabile); cirrosi scompensata per ascite, emorragia digestiva ed encefalopatia epatica in atto o pregressa; gravi patologie associate (sindrome crioglobulinemica severa, cardiopatie, malattie polmonari, malattie autoimmuni, psichiatriche, oculistiche o epilessia) che possono ulteriormente peggiorare in corso di trattamento; gravidanza o allattamento al seno la gravidanza deve essere evitata durante il trattamento e per i 6 mesi dopo la fine del trattamento. Gruppi particolari di pazienti Nelle seguenti categorie di pazienti l'impiego di telaprevir è ammesso solo nell'ambito di studi clinici controllati, poiché le informazioni sin qui acquisite sono al momento insufficienti per stabilire l'efficacia ma soprattutto la sicurezza del trattamento. P Pazienti con HCV e co-infezione con HIV P Pazienti con HCV e co-infezione con HBV P Pazienti pediatrici P Pazienti con insufficienza renale P Pazienti sottoposti a trapianto di organi 6

12 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 12 Efficacia terapeutica L impiego di telaprevir determina un aumento significativo del tasso di guarigione (superiore al 30%) rispetto alla terapia standard, con percentuali variabili a seconda della tipologia dei pazienti presi in considerazione. Gli studi hanno valutato l'efficacia di telaprevir in termini di capacità di ottenere una risposta virologica sostenuta (SVR) ovvero la persistente negatività dell'hcv-rna a 24 settimane dalla conclusione del trattamento. Riportiamo alcuni risultati degli studi che hanno permesso la registrazione di telaprevir. Pazienti mai trattati ovvero che non si sono mai sottoposti a un trattamento antivirale (Naive); Percentuale pazienti guariti con triplice terapia rispetto alla duplice (Studio Advance) 7

13 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 13 Pazienti che non hanno risposto a un precedente trattamento antivirale (Pazienti Relapser 1, Partial Responder 2 e Null Responder 3 ) Le variabili associate a una maggiore o minore efficacia della triplice terapia sono: il sottotipo virale 1a rispetto a 1b e il genotipo IL28b; il profilo di risposta durante i precedenti trattamenti (Relapser/Non Responder); la presenza o meno della cirrosi. 8

14 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 14 Durata del trattamento e schema terapeutico Schema terapeutico per: Pazienti adulti mai trattati senzacirrosi* Pazienti con recidiva a un precedente trattamento senzacirrosi Telaprevir deve essere assunto per le prime 12 settimane in associazione all interferone pegilato e alla ribavirina. I pazienti con HCV-RNA non rilevabile alle settimane 4 e 12 proseguono per altre 12 settimane con il solo interferone pegilato e la ribavirina (durata totale del trattamento = 24 settimane). In questo caso (precoce negativizzazione del virus), è stato dimostrato che abbreviare la durata della terapia da 48 settimane a 24 settimane come previsto con la duplice, non ne compromette l'efficacia (89-92% di SVR). TELAPREVIR PEg InTERfEROnE + RIbAVIRInA settimane di trattamento I pazienti con HCV-RNA rilevabile ma inferiore a 100 IU/ml alla settimana 4 o 12 devono prolungare il trattamento con interferone pegilato e ribavirina di ulteriori 36 settimane (durata totale del trattamento = 48 settimane). TELAPREVIR PEg InTERfEROnE + RIbAVIRInA 0 12 settimane di trattamento 48 Nota*:Nei pazienti mai trattati con fibrosi lieve o media (F0, F1, F2), è obbligatoria una somministrazione iniziale di 4 settimane di solo interferone pegilato e ribavirina (nota AIFA 2012). 9

15 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 15 Schema terapeutico per: Pazienti con risposta parziale a un trattamento precedente senza cirrosi Pazienti con risposta nulla a un trattamento precedente senza cirrosi* Telaprevir deve essere assunto per le prime 12 settimane in associazione all interferone pegilato e alla ribavirina. Anche in caso di HCV-RNA negativo alle settimane 4 o 12 è raccomandato il prolungamento del trattamento di ulteriori 36 settimane con il solo interferone pegilato e ribavirina (durata totale del trattamento = 48 settimane). TELAPREVIR PEg InTERfEROnE + RIbAVIRInA 0 12 settimane di trattamento 48 Nota*:Nei pazienti con risposta nulla e con fibrosi lieve o media (F0, F1, F2), è obbligatoria una somministrazione iniziale di 4 settimane di solo interferone pegilato e ribavirina (nota AIFA 2012). Schema terapeutico per: Pazienti con cirrosi Nei pazienti in cirrosi appartenenti a tutte le categorie sopracitate, anche in caso di HCV-RNA negativo alle settimane 4 o 12, è raccomandato il prolungamento del trattamento di ulteriori 36 settimane con interferone pegilato e ribavirina (durata totale del trattamento = 48 settimane). TELAPREVIR PEg InTERfEROnE + RIbAVIRInA 0 12 settimane di trattamento 48 10

16 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 16 Monitoraggio La scheda tecnica raccomanda la misurazione dell'hcv-rna alle settimane 4 e 12. L'esecuzione di controlli 'supplementari' è a discrezione del medico curante. TELAPREVIR PEg InT. + RIbAVIRInA ulteriori controlli in base alla durata settimane Controllo HCV-RnA alla settimana 4 o 12 Regole per l'interruzione In presenza di HCV-RNA superiore a 1.000* UI/ml alla settimana 4 o 12 deve essere sospesa l assunzione di tutti i farmaci (telaprevir, interferone pegilato e ribavirina). TELAPREVIR PEg InTERfEROnE + RIbAVIRInA settimane di trattamento Sospendere la triplice terapia se HCV-RnA superiore Ul/ml alla settimana 4 o 12 Sospendere la duplice terapia se HCV-RnA positivo alla settimana 24 o 36 Nota*: L Associazione Italiana Studio Fegato ritiene idoneo un limite di 100 UI/ml per evitare prevedibili fallimenti terapeutici e quindi garantire maggiore sicurezza. E' importante attenersi alle indicazioni per la sospensione, perché protrarre la terapia quando non indicato può favorire la comparsa di ceppi resistenti del virus che potrebbero precludere trattamenti futuri. 11

17 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 17 Modalità di assunzione di telaprevir Telaprevir deve essere assunto esclusivamente insieme a interferone pegilato e ribavirina, sin dal primo giorno di trattamento, formando una triplice terapia. Il farmaco va assunto alla dose di 750 mg (due compresse rivestite con film da 375 mg) per via orale ogni 8 ore* a stomaco pieno, perciò la dose totale giornaliera è di 6 compresse. Le compresse devono essere inghiottite intere, non devono essere masticate, rotte o sciolte. L assunzione senza cibo potrebbe essere associata ad una perdita di efficacia del telaprevir. Se un paziente dimentica una dose di telaprevir e sono trascorse meno di 4 ore dall'orario di assunzione abituale, deve assumere la dose dimenticata il prima possibile, a stomaco pieno. Se invece sono trascorse più di 4 ore dall'orario di assunzione abituale, il paziente non deve assumere la dose dimenticata ma riprendere il normale schema posologico. La dose non va ridotta perché ciò facilita l'insorgenza di ceppi resistenti e provoca il fallimento terapeutico. *Nota: sono attualmente in corso studi clinici di fase III mirati a confrontare la schedula che prevede la somministrazione di 2 compresse da 375 mg di telaprevir ogni 8 ore (range di tolleranza 7-9 ore) con una somministrazione di 3 compresse (375 mg) ogni 12 ore. Poiché gli studi sembrano dimostrare la pari efficacia, alcuni centri potrebbero già proporre una schedula di assunzione di 3 compresse ogni 12 ore. 12

18 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 18 Assunzione Terapia Poiché telaprevir va assunto insieme all'interferone pegilato e alla ribavirina, è ipotizzabile uno schema di assunzione simile a questo: Interferone alfa pegilato: iniezione una volta alla settimana Ribavirina: assunzione di compresse/capsule ogni 12 ore (num. di capsule stabilito dal medico) Telaprevir: assunzione di 2 compresse ogni 8 ore Nota: Come accennato nella nota precedente, in futuro lo schema di assunzione potrebbe variare con l'assunzione di 3 compresse di telaprevir ogni 12 ore Telaprevir: assunzione di 3 compresse ogni 12 ore Ulteriori dettagli sul numero di compresse/capsule di ribavirina da assumere e sulla tipologia di interferone ti saranno indicati dal vostro medico specialista curante. 13

19 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 19 L importanza dell aderenza alla terapia Aderire a un trattamento non significa solo assumere le medicine prescritte dal medico, ma anche rispettare gli orari di somministrazione, gli appuntamenti per i controlli e le raccomandazioni sui cibi da assumere o sugli altri farmaci che non possono essere assunti contemporaneamente. Solo in questo modo è possibile ottenere il massimo beneficio dalla terapia prescritta. È fondamentale che il paziente aderisca correttamente alla terapia che il medico ha indicato per la cura dell epatite cronica C. È vero che si tratta di una triplice terapia che prevede l impiego di tre farmaci, due dei quali da assumere più volte nell arco della giornata, ma questo non deve spaventare o demoralizzare. Seguendo alcuni semplici accorgimenti sarà meno complicato rispettare gli orari di somministrazione e quindi ottenere la massima efficacia dalla terapia. Consigli e avvertenze Per aiutarti a ricordare i vari orari di somministrazione nell arco della giornata, puoi utilizzare un porta pillole con timer e allarme sonoro, un telefono cellulare che dispone di suonerie multiple, o l applicazione My Epac per dispositivi Apple e Android messa a disposizione dall'associazione. Ulteriori informazioni disponibili sul sito Epac : SCARICA MY EPAC L APPLICAZIONE PER RICORDARE DI ASSUMERE I FARMACI per ipad, iphone, Android 14

20 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 20 Alimentazione in terapia Per massimizzare l'assorbimento e l'efficacia, telaprevir va assunto dopo un pasto o uno snack che contenga circa 20 grammi di grassi. Gli studi clinici hanno dimostrato che assumere il farmaco a stomaco vuoto o con una quantità limitata di grassi e calorie provocherebbe una riduzione dell assorbimento e una conseguente minore efficacia terapeutica. Pertanto è fondamentale assumere telaprevir a stomaco pieno per ottenere il massimo beneficio possibile dalla terapia prescritta. Le immagini e la tabella che seguono, rappresentano solo un indicazione di massima, per quanto non esaustiva, di alcuni cibi calorici e con robuste quantità di grassi. Il tipo e la quantità di cibo possono ovviamente variare in ragione dei gusti e abitudini personali, quello che conta è la quantità di grassi e calorie ingerite prima dell'assunzione di telaprevir. 15

21 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 21 Tabella dei grassi presenti in alcuni alimenti ALIMENTO Grassi per unità N /Quantitativo ideale da mangiare Grassi totali Biscotti frollini 1,93 g ,7-19,3 g Biscotti frollini con gocce di cioccolato Biscotti frollini con burro o margarina e gocce di cioccolato 3,64 g ,9-21,8 g 4,53 g ,6-22,6 g Brioches 12 g g Cornetto al cioccolato 13,75 g ,75-27,5 g Plum-cake al cioccolato 7,4 g ,8-22,2 g Crostatina al cioccolato 10 g g Cappuccino (110 ml di latte intero) Caffellatte (125 ml di latte intero) 4 g 1 4 g 4,5 g 1 4,5 g Merendina pasta frolla 6,84 g ,7-20,5 g Arachidi 1,67 g ,0-20,0 g Noci 5 g ,0-25,0 g Gorgonzola (10 grammi) 3,7 g g 11,1-18,5 g 16

22 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 22 È sempre consigliabile verificare attentamente tali quantità sull etichetta del prodotto, poichè i valori riportati sono solo una media che potrebbero differire tra le diverse marche. Per un calcolo più preciso bisogna tenere presente che i valori nutrizionali degli alimenti sono spesso espressi in quantità per 100 grammi di prodotto, e che quindi è necessario ogni volta calcolare la quantità di cibo utile a raggiungere la quantità di grassi necessari per un'adeguata assunzione di telaprevir. Consigli e avvertenze In previsione di spostamenti quotidiani procurati degli snack (barrette o simili) da portare con te, ricordati però di controllare la confezione per verificarne il giusto apporto e in casodidubbiconsultail medicospecialista, cui è sempre bene fare riferimento. 17

23 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 23 Possibili effetti collaterali Agli effetti collaterali causati dall'assunzione di interferone pegilato e ribavirina (che possono variare da paziente a paziente ed essere lievi, moderati o intensi), vanno sommati gli effetti indesiderati causati dall'assunzione di telaprevir. Dagli studi clinici emerge che gli eventi avversi più frequentemente associati alla terapia con telaprevir sono: EFFETTO COLLATERALE FREQUENZA Rash (eruzione cutanea) 56% Stanchezza 56% Prurito 47% Nausea 39% Anemia 36% Diarrea 26% Vomito 13% Emorroidi 12% Fastidio ano-rettale 11% Alterazione del gusto 10% Eruzioni cutanee e prurito (rash cutaneo) Il trattamento con telaprevir può determinare la comparsa di eruzioni cutanee di gravità lieve o moderata, accompagnate da prurito. Tali reazioni si manifestano generalmente entro le prime 4 settimane di trattamento, ma possono comparire anche durante il resto del trattamento con il farmaco. Casi severi di reazioni avverse cutanee sono molto rari. L eruzione cutanea può essere accompagnata da altri sintomi quali: febbre, stanchezza, gonfiore del viso e dei linfonodi, desquamazione della pelle. In qualsiasi caso è necessario avvertire immediatamente il medico curante. 18

24 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 24 La comparsa di alterazioni cutanee può essere prevenuta seguendo alcuni semplici consigli: 1) Bere ogni ora almeno un bicchiere di qualsiasi bevanda (acqua, succhi ecc.), salvo durante i pasti per evitare di rallentare la digestione. 2) Utilizzare sempre saponi/doccia schiuma molto delicati. 3) Preferire la doccia al bagno e usare acqua calda, ma non bollente, perché quest ultima rende la pelle secca. 4) Non strofinare la pelle, asciugarsi con delicatezza. 5) Mantenere la pelle ben idratata, evitando creme che chiudano i pori o che sono molto profumate (possibilmente applicare un idratante subito dopo essersi asciugati). 6) Indossare fibre naturali, come il cotone, che garantiscono un adeguata traspirazione. 7) Evitare l esposizione a prodotti potenzialmente irritanti, come quelli per la pulizia della casa. 8) Tenere umidificati gli ambienti in cui si vive. 9) Evitare l'esposizione diretta al sole. Le eruzioni cutanee si risolvono con l'interruzione del trattamento. Solo il 6% dei pazienti è costretto a sospendere telaprevir a causa della severità del rash e il 3% a interrompere tutti e tre i farmaci. Una consulenza da parte di un dermatologo con esperienza nella gestione delle reazioni da farmaci può essere utile per identificare quelle lesioni infrequenti che per la sola presenza impongono la sospensione della terapia. I consigli indicati per la prevenzione delle alterazioni cutanee devono essere seguiti per tutta la durata della terapia, poiché la ribavirina provoca frequentemente secchezza, irritazioni cutanee, prurito e fotosensibilità. Anemia (riduzione dell'emoglobina <10 g/dl) Raramente comporta la sospensione del trattamento. La gestione dell anemia deve essere fatta su base individuale da parte dello specialista. Gli interventi possono essere i seguenti: Riduzionedeldosaggiodiribavirina. Studi recenti hanno dimostrato che la riduzione del dosaggio della ribavirina nei pazienti trattati con triplice 19

25 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 25 terapia consente di ottenere tassi di guarigione sovrapponibili a quelli osservati nei pazienti che non hanno ridotto la dose di ribavirina. Laco-somministrazionedieritropoietina (o biosimilari) può essere considerata come alternativa e in aggiunta alla riduzione di dosaggio della ribavirina in situazioni cliniche particolari, quali ad esempio i soggetti con cirrosi. Letrasfusionidisangue possono essere impiegate per la gestione dell'anemia in casi di anemia severa, specie nei pazienti con elevate possibilità di risposta al trattamento, per evitare la sospensione della ribavirina. In caso di sospensione del trattamento per una grave forma di anemia incontrollabile, telaprevir non può essere re-introdotto. Irritazione ano-rettale e congestione emorroidaria Probabilmente sono sintomi secondari all'eliminazione fecale del farmaco. Compaiono in genere dopo 2 settimane di trattamento. La gestione prevede l impiego di: creme al cortisone per uso topico preparazioni con anestetici e antistaminici per uso topico (es. lidocaina) bagni emollienti assunzione di fibre Neutropenia (riduzione globuli bianchi) L'impiego di G-CSF (fattori di crescita) può essere preso in considerazione in pazienti con un incremento del rischio di infezioni respiratorie, soprattutto in soggetti cirrotici e con infezioni da HIV e compatibilmente con le regole di utilizzo consentite dal Servizio Sanitario Nazionale. Consigli e avvertenze Evitareilfai-da-te. Riferire tempestivamente allo specialista la comparsa di eritemi, prurito, bolle, occhi rossi, ulcerazioni delle mucose (l'infiammazione del cavo orale è talvolta un segno iniziale di eritemi severi). Il medico, eventualmente con l'aiuto di un dermatologo, stabilirà il grado di severità dell eruzione e deciderà il trattamento più opportuno. Procuratevi un recapito telefonico al quale potete chiamare in qualsiasi momento per riferire la comparsa di effetti collaterali improvvisi. 20

26 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 26 Interazioni con altri farmaci Durante il trattamento con telaprevir è assolutamente sconsigliato assumere farmaci o prodotti erboristici senza consultare il medico. Vi sono numerosi farmaci che possono interferire con telaprevir riducendone l'efficacia o potenziandone la tossicità causando così interazioni e possibili effetti collaterali severi. Sono farmaci di diverse categorie: antibiotici antidepressivi antipertensivi antiaritmici antifungini anticoagulanti immunosoppressori antistaminici anticoncezionali Evitare anche l'assunzione di: Iperico (erba di S. Giovanni) che può ridurre la quantità di telaprevir nel sangue, o succo di pompelmo. Consigli e avvertenze L'elenco sopra riportato dei farmaci che possono causare interferenze è solo parziale. Prima di iniziare e durante il trattamento è pertanto necessario riferire allo specialista tutti i farmaci assunti quotidianamente (compresi i prodotti da banco e quelli di erboristeria) edevitarecategoricamentel auto medicazione. 21

27 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 27 Sviluppo di resistenze Il virus dell'epatite C, nell'atto di replicarsi o riprodursi, compie una serie di errori, in altre parole non riesce a replicare una copia perfetta di sè stesso e il risultato di questo "errore di trascrizione" sono miliardi di virus diversi l'uno dall'altro che persistono nel sangue del malato. Se tra questi virus così simili ma diversi uno dall'altro ne esiste una specifica tipologia con caratteristiche tali da renderlo capace di replicarsi anche in presenza di un farmaco antivirale, questo ceppo si riprodurrà e si amplificherà a tal punto da rendere la maggioranza del virus circolante resistente al farmaco. Lo sviluppo di resistenze può avvenire per diverse cause: potenza del farmaco inadeguata; quantità del farmaco inadeguata; aderenza inadeguata (farmaco non assunto in modalità corretta); resistenza preesistente. Mutazione e Sviluppo Virus Resistente E' importante identificare lo sviluppo delle resistenze il più precocemente possibile per impedire una elevata replicazione dei ceppi resistenti. 22

28 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 28 Domande frequenti Per quanto tempo va assunto telaprevir? Telaprevir va assunto per 12 settimane insieme a interferone pegilato e ribavirina. Come va assunto telaprevir? Telaprevir va assunto ogni 8 ore (2 compresse 3 volte al giorno) a stomaco pieno, possibilmente con un pasto ricco di grassi. Che cosa succede se dimentico o non riesco ad assumere telaprevir all'orario prestabilito? Se sono passate meno di 4 ore dall'orario prestabilito, assumere comunque telaprevir. Se sono passate più di 4 ore dall'orario prestabilito, saltare la dose e passare a quella successiva. Posso assumere telaprevir a stomaco vuoto? Telaprevir deve essere sempre assunto dopo un pasto. E' possibile interrompere e poi riprendere l'assunzione di telaprevir? No, non è possibile. È possibile ridurre il dosaggio di telaprevir? No, non è possibile nemmeno ridurre il dosaggio. In caso di fallimento si può ripetere il trattamento con telaprevir? No. Non è indicato. Assumo già altri medicinali. Succede qualcosa se aggiungo telaprevir? E necessario consultare il medico in quanto può interagire con i farmaci che sta assumendo. Posso avere figli durante il trattamento? No, la gravidanza va evitata. La triplice terapia (in particolare per effetto della ribavirina) può causare ad esempio malformazioni del feto. Le donne in età fertile verranno sottoposte a un test di gravidanza alla visita basale ed eventualmente anche nelle visite successive fino a quando non 23

29 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 29 saranno trascorsi almeno 6 mesi dall'assunzione dell'ultima dose di ribavirina. Saranno fornite le istruzione necessarie su precise modalità di contraccezione per evitare la gravidanza sia alle donne in età fertile, sia agli uomini partner di donne in età fertile, tenendo presente che telaprevir riduce la efficacia della pillola anti-concezionale. In caso di buona risposta virologica ma di fronte all'insorgenza di effetti collaterali severi con telaprevir, posso passare a boceprevir? Anche se teoricamente possibile, non esistono attualmente dati scientifici che supportino e giustifichino in termini di efficacia e sicurezza questo passaggio. Cosa succede se si assume più telaprevir di quello raccomandato? Informare il medico curante o, se non rintracciabile, recarsi in Pronto Soccorso con il foglietto illustrativo del farmaco. E' possibile usare telaprevir dopo la fase d induzione (lead-in) con la duplice? La registrazione del farmaco è stata effettuata per una somministrazione iniziale di 12 settimane insieme a interferone pegilato e ribavirina. Questo non significa che telaprevir non possa essere usato dopo un periodo iniziale di duplice terapia. Eritropoietina e granulochine si possono usare in caso di riduzione consistente dei valori ematici? Sono entrambi farmaci "off label" (ovvero fuori indicazione terapeutica) ma possono essere usati in casi selezionati secondo la valutazione dello specialista. Il telaprevir può essere usato nei genotipi 2, 3 e 4? No, perchè non c'è l'indicazione. Esistono cibi fortemente sconsigliati che possono interferire con la terapia? No, nessuno. 24

30 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 30 Sto seguendo una dieta ipocalorica che mi ha consigliato il dietologo. Come faccio ad assumere telaprevir? Nel caso si seguano diete particolari (ipocaloriche, iposodiche, iperproteiche) è meglio informare lo specialista curante che valuterà la necessità di una consulenza da parte di un medico nutrizionista. Faccio molta fatica a ingoiare le compresse. Posso spezzarle? Non c è altro modo per prendere telaprevir? Purtroppo non c è altra possibilità. Le compresse di telaprevir vanno assunte intere. Perché si consiglia l'assunzione di cibi "grassi e calorici"? Perché aumentano l'assorbimento del principio attivo e quindi l'efficacia del farmaco. Come si conserva il prodotto? Telaprevir va conservato nella confezione originale e il flacone deve essere ben chiuso per proteggere il medicinale dall'umidità. Il disidratante non va rimosso. Telaprevir deve essere mantenuto a temperatura ambiente che non superi i 25 C. In estate, con temperature superiori ai 25 C, si consiglia di trasportare il farmaco all'interno di appositi contenitori termici acquistabili in farmacia. Gli eccipienti del telaprevir possono indurre lo sviluppo di reazioni allergiche? Attualmente non ci sono state segnalazioni significative su quest'argomento. Tuttavia le allergie sono spesso personali, e vanno riferite al medico prima di iniziare il trattamento. Un paziente co-infetto con HIV può assumere il telaprevir? I dati sull'impiego di telaprevir in questa categoria di pazienti sono in corso di valutazione all'interno di studi clinici, che stanno indagando anche l'aspetto delle interazioni con altri farmaci anti-retrovirali per l'hiv. I primi risultati appaiono abbastanza soddisfacenti. 25

31 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 31 glossario Paziente Naive: paziente che non ha mai ricevuto alcun trattamento antivirale. Paziente Relapser: paziente che ottiene la risposta virologica (HCV-RNA non rilevabile) a fine trattamento ma che successivamente presenta una ripresa della replicazione virale. Paziente Null Responder: paziente con scarsa riduzione della carica virale dopo 12 settimane di trattamento antivirale. Eritropoietina: è un ormone normalmente prodotto dai reni che stimola la produzione dei globuli rossi da parte del midollo osseo. Per quanto concerne i pazienti in trattamento con farmaci antivirali per l epatite C, l eritropoietina prodotta in laboratorio è il farmaco utilizzato per curare l anemia che si sviluppa a seguito del trattamento stesso. G-CSF/fattori di crescita/granulochine: con questi termini si fa riferimento al farmaco impiegato per incrementare la conta dei leucociti neutrofili (i globuli bianchi che ci difendono dalle infezioni). Per quanto concerne i pazienti in trattamento con farmaci antivirali per l epatite C, tale farmaco viene impiegato per contrastare l effetto soppressivo del midollo osseo da parte dell interferone. Fase di induzione (lead-in): viene così definita la fase iniziale di 4 settimane di trattamento con interferone pegilato e ribavirina che precede l inizio della terapia triplice con interferone pegilato, ribavirina e inibitore della proteasi. 26

32 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 32 Testimonianza di un paziente in terapia con telaprevir La mia storia inizia circa dodici anni fa, quando in occasione di esami di routine, consigliati dal medico curante, scopro ahimè di aver contratto l infezione da HCV. La mia vita da quel giorno è cambiata e, negli anni, ho sempre rifiutato ostinatamente di curarmi, seppure spinto dai miei familiari. Forse per poca pazienza o, a dir la verità, per paura di terapie con effetti collaterali che avrebbero in qualche modo ostacolato i miei numerosi impegni lavorativi. Circa sette mesi fa decido di rivolgermi ad uno dei centri di riferimento campani: l ambulatorio di epatologia dell AOUFedericoIIdiNapoli. Un po di amici me ne avevano parlato bene, decido quindi di sottopormi a visita ambulatoriale. Dal primo giorno sono rimasto piacevolmente colpito dal clima giovane dell ospedale, polo universitario, e dalla cordialità e gentilezza dell equipe del Prof. N. Caporaso e della Prof.ssa F. Morisco. Su loro indicazione mi sottopongo ad esami diagnostici; mi parlano di un epatiteunpo invecchiata ma nello stesso tempo mi comunicano di essere il candidato ideale alla nuova terapia antivirale, da loro in sperimentazione, capace di aumentare le mie possibilità di guarigione. Sono unuomodi66anni e sottolineo la mia età perché credo non sia elemento secondario nella scelta di sottopormi alla nuova terapia. Eppure decido di curarmi. Ilfarmacochemivienepropostosichiamatelaprevir. Prima di iniziare mi viene consegnato un opuscolo ed anch io navigo un po in internet per trarne qualche informazione in più. Si tratta di sei compresse al giorno a cui si aggiungono altre cinque di ribavirina, oltre la fiala di interferone settimanale. Potrete capire la mia perplessità e soprattutto la paura di trovarmi difronte qualcosa a me sconosciuto. Eppuredecidodiscendereincampo e di combattere la mia battaglia. Mi sento sicuro, vengo sottoposto periodicamente a scrupolose visite ambulatoriali. Allo stato attuale ho finito il telaprevir, che, a dir la verità, nonmihadatogrossiproblemi. L unica cosa che ho lamentato è stata la riaccensione di disturbi emorroidari già presenti in precedenza ma silenti prima di iniziare la terapia antivirale. L equipe che mi ha seguito mi ha affidato alle cure di un proctologo dedicato (specialista in colon, retto, ano) che mi ha indicato una terapia con lenitivi con totale risoluzione dei disagi che accusavo. Continuo ancora interferone e ribavirina e ho negativizzato il virus già dopo quattro settimane. Sono felice e speranzoso e mi sembrapianpianodiusciredaunincubo. M.S. - Napoli 27

33 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 33 L Associazione EpaC Onlus L Associazione EpaC Onlus è un organizzazione senza scopo di lucro che si occupa di malattie del fegato, è al servizio dei cittadini e opera su tutto il territorio nazionale. Di fatto, è un movimento di malati e medici che si sono posti l obiettivo di migliorare la qualità di vita dei pazienti attraverso una buona prevenzione e informazione sulla malattia. EpaC non ha padri né padrini: è apolitica, aconfessionale e saldamente in mano agli ammalati. Tutti i componenti del Consiglio Direttivo e diversi collaboratori stanno lottando contro l epatite virale. Attività principale Una consulenza personalizzata particolare, finalizzata a rimuovere stati emotivi invalidanti molto frequenti nei malati di epatite quali: sensazioni di fallimento e impotenza; sensazioni di umiliazione; sensazioni di rimorso verso le persone più care; paura di comunicare i propri disagi. Il ripristino della forza interiore attraverso il dialogo, la solidarietà, il sostegno morale e informativo sono i cardini dell attività quotidiana dell Associazione. Il servizio informativo viene fornito in forma gratuita telefonicamente, per posta elettronica o presso le sedi di Milano e Roma a migliaia di pazienti affetti da epatite, ai loro familiari, a operatori sanitari o a chiunque necessiti di informazioni. La cronicità della malattia genera un numero elevatissimo di domande di aiuto; in particolare, sono tante le richieste di consigli e chiarimenti da parte dei pazienti e cittadini riconducibili a un assente, scarsa o errata informazione sulla patologia in oggetto. 28

34 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 34 Le tematiche più trattate sono: Patologia in genere (modalità di trasmissione, diffusione, pericolosità, ecc.); Cure, terapie disponibili e centri specializzati; Tutela dei malati e suggerimenti in ambito lavorativo, previdenziale, esenzioni ticket; Consulenza legale inerente la legge 210/92 e successive modifiche (indennizzo e risarcimento del danno a seguito di trasfusioni di sangue infetto); Ascolto e sostegno a favore di tutti coloro che sono toccati da vicino dalla malattia (subdola, silente e infettiva) e si sottopongono a una terapia antivirale gravata da notevoli effetti collaterali e con ripercussioni di natura fisica e psicologica non facili da gestire. Struttura Attualmente il gruppo opera su tutto il territorio nazionale ed è formato da un Consiglio Direttivo di sette membri, un assemblea soci e alcuni referenti regionali. A loro si affiancano: P Oltre sostenitori; P 35mila iscritti alla newsletter informativa; P 8 consulenti (medici, legali, trasfusionisti, nutrizionisti, ecc.); P Diversi volontari attivabili per iniziative particolari. Infine, EpaC Onlus: Ha collaborato per vari progetti, con il Ministero della Salute e con Cinque Aziende Sanitarie Locali Organizza convegni propri per i malati Fa parte del Consiglio Direttivo della (ELPA) European Liver Patient Association E socia dell Associazione italiana Studio Fegato (AISF); E partner fondatore con FIRE (Fondazione Italiana Ricerca Epatologica) di ACE (Alleanza Contro Epatite) Svolge attività in collaborazione con Cittadinanzattiva; Promuove attività di sensibilizzazione istituzionale, ma anche manifestazioni di piazza a tutela dei malati. 29

35 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 35 Strumenti informativi I principali strumenti informativi sono: I siti internet dell Associazione (circuito SOS Fegato): Le newsletter informative via , inviate a oltre 30mila iscritti; Il notiziario cartaceo, diffuso in 30mila copie l anno; I forum dedicati all'epatite C e all'epatite B con migliaia di iscritti La rubrica L Esperto Risponde curata da medici specialisti I servizi informativi dell Associazione forniti telefonicamente, via e- mail, in sede. Fascicoli informativi dell Associazione Epatite C: l informazione ti protegge Epatite B: le risposte degli esperti 30

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37 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 37 Come sostenere l Associazione EpaC Onlus Donazione online con carta di credito o paypal Puoi effettuare donazioni online da tutti i siti del circuito Conto Corrente Postale Conto Corrente Postale N : Intestazione: ASSOCIAZIONE EPAC ONLUS IBAN: IT 26K Bonifico Bancario Conto Corrente Bancario N : Banca Popolare di Bergamo Credito Varesino, Filiale di Vimercate Intestazione: ASSOCIAZIONE EPAC ONLUS IBAN: IT 86A Assegno Non Trasferibile Intestazione: ASSOCIAZIONE EPAC ONLUS Inviato a: ASSOCIAZIONE EPAC ONLUS Via Luigi Cadorna 17/A Vimercate (MB) Per approfondire ulteriori modalità di sostegno consultare il sito Seguici anche su: 32

38 Impaginato_2013_Layout 1 02/04/ :58 Pagina 38 pagina bianca x La triplice terapia con telaprevir Associazione EpaC Onlus Web: info@epac.it Per contattare l Associazione EpaC Onlus Sede legale e amministrativa Via Luigi Cadorna 17 A Vimercate (MB) Tel Fax Sede operativa nazionale Via Col. Tommaso Masala, 42 c/o Parco Altamira Roma Tel Fax

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