Biopsia escissionale con repere metallico delle lesioni non palpabili della mammella: indicazioni e limiti

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1 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 5 PP Biopsia escissionale con repere metallico delle lesioni non palpabili della mammella: indicazioni e limiti ANTONIO SANTORIELLO, MASSIMO DI MAIO a, RAFFAELLA BENEVENTO, ANDREA FATTOPACE, ANGELA DELLA CORTE, ISABELLA FIERRO a, SILVESTRO CANONICO Divisione di Chirurgia Generale e Geriatrica Dipartimento di Chirurgia Generale e Specialistica II Università degli Studi di Napoli a ASL Napoli 1 - Servizio di Patologia Mammaria DSB 53 Riassunto La necessità di una precisa caratterizzazione tissutale delle lesioni mammarie non palpabili comporta l utilizzo di tecniche di localizzazione preoperatoria della lesione da asportare. Attualmente sono disponibili numerose metodiche: repere metallico (sotto guida ecografica o stereotassica), traccia di carbone o isotopi radioattivi (ROLL). Oggetto di tale studio retrospettivo è stata la revisione della nostra esperienza con l uso del repere metallico. Con tale tecnica sono state trattate 182 pazienti portatrici di lesioni non palpabili comprese fra 0.4 e 1.5 cm (121 con guida stereotassica, 61 con guida ecografica). Tutte le pazienti sono state trattate in anestesia locale e in regime di day surgery. Non si sono verificate complicanze gravi immediate e/o a distanza. Tre pazienti (2 con ematomi postoperatori e 1 con infezione della ferita) sono state trattate con terapia conservativa. Sono state rilevate lesioni benigne in 67 casi (37%), cancro duttale e/o lobulare invasivo in 42 casi (23%), carcinoma in situ in 23 casi (12.5%), iperplasie atipiche in 50 pazienti (27.5%). Nella nostra esperienza le biopsie escissionali con repere metallico rappresentano una valida opzione chirurgica per l elevata potenzialità diagnostica (100% di lesioni escisse) e per la valutazione prognostica di lesioni ad alto rischio evolutivo quali l iperplasia duttale e lobulare atipica. Parole chiave: lesioni non palpabili della mammella, biopsia escissionale, repere metallico Summary Excisional biopsy with wire localisation of non-palpable breast lesions: indications and limitations. A. Santoriello, M. Di Maio, R. Benevento, A. Fattopace, A. Della Corte, I. Fierro, S. Canonico Preoperative localisation of non-palpable breast lesions is necessary for excisional biopsies. This can be achieved with methods such as anchor wire, charcoal marking, or radio-guided localisation. The aim of the present study was to evaluate retrospectively our experience with the wire localisation technique. One hundred and eighty-two patients with non-palpable breast lesions (diameter: cm) were operated on under local anaesthesia. Corrispondenza a: Prof. Silvestro Canonico - Via Mezzocannone, Napoli.

2 626 BIOPSIA ESCISSIONALE CON REPERE METALLICO DELLE LESIONI NON PALBABILI DELLA MAMMELLA: INDICAZIONI E LIMITI Intraoperative X-rays were performed in all cases. No serious perioperative complications occurred. Three patients (2 with postoperative haematomas and 1 with wound infection) underwent conservative therapy. The lesions were benign in 67/182 patients (37%), ductal and/or lobular invasive cancer in 42 (23%), carcinoma in situ in 23 patients (12.5%) and ADH-ALH in 50 patients (27.5%). Our experience confirms that wire localisation biopsies constitute an excellent method for the excision of non-palpable breast lesions. This technique is characterised by high reliability (100% total excisions) and assures a prognostic evaluation of high-risk lesions such as ductal an/or lobular atypical hyperplasia. Key words: non-palpable breast lesions, excisional biopsy, wire localisation Chir Ital 2005; 57, 5: Introduzione Gli ampi programmi di screening del carcinoma della mammella e le continue innovazioni tecnologiche in campo radiologico e strumentale (mammografia tradizionale e digitale, ecografia ad alta risoluzione) hanno determinato un notevole incremento delle diagnosi di lesioni mammarie della grandezza di pochi millimetri classificate come lesioni non palpabili. Si è resa sempre più evidente, quindi, la necessità di una precisa caratterizzazione di tali lesioni attraverso un approccio diagnostico interdisciplinare che coinvolga l oncologo, il chirurgo, il radiologo e l anatomopatologo. Sono state a tal fine introdotte numerose tecniche di prelievo [fine needle aspirative citology (FNAC), corebiopsy, vacuum assisted biopsy] con finalità di diagnosi di natura, ed esse, nella stragrande maggioranza dei casi, permettono un adeguata e certa caratterizzazione della lesione. Tali nuove tecnologie hanno permesso tra l altro di ridurre considerevolmente le biopsie chirurgiche, spesso eccessive per patologie risultate poi del tutto benigne 1,2. Al momento attuale la biopsia escissionale delle lesioni non palpabili della mammella trova indicazione soprattutto in casi selezionati e in particolare in presenza di: lesioni localizzate in vicinanza del piano cutaneo, al capezzolo, alla parete toracica o all ascella; microcalcificazioni particolarmente difficili nel campionamento (mammelle molto piccole, regione sottomammaria, quadranti esterni); diagnosi microistologiche che pongano indicazione all intervento chirurgico 3. Il reperimento della lesione ai fini della biopsia escissionale può essere effettuato con tre diverse metodiche, che utilizzano rispettivamente un colorante vitale, un repere metallico, o un tracciante radioattivo: nel complesso tutte le metodiche determinano una precisa localizzazione della lesione da escidere. La tecnica del colorante vitale prevede l iniezione di soluzione acquosa di carbone sterile al 3%; essa è molto stabile e permette di effettuare l intervento chirurgico anche dopo un mese dalla sua iniezione. La soluzione viene iniettata dopo l esecuzione del prelievo citologico e può trovare indicazione in tutti i casi di lesioni non palpabili. Gli svantaggi della metodica, tuttavia, sono legati alla sua indaginosità, in quanto il tatuaggio cutaneo non corrisponde, in caso di localizzazione stereotassica, alla sede della lesione, per cui il chirurgo deve calcolare la seconda coordinata in base alla proiezione cutanea della lesione quale risulta dall esame mammografico. Tale tecnica comporta quindi di solito l asportazione di una maggiore quantità di tessuto sano. La tecnica ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization), messa a punto alla fine degli anni Novanta dall IEO di Milano, prevede l impiego di macroaggregati di albumina marcata con Tc-99 che viene iniettata nella lesione, sempre sotto controllo ecografico e/o mammografico, e rimane stabilmente nella sede di inoculo grazie alle sue dimensioni. Viene utilizzata soprattutto nei cluster di microcalcificazioni e/o opacità singole, mentre non viene eseguita in caso di lesioni diffuse o multicentriche. I vantaggi sono legati alla maggiore precisione della localizzazione anche in corso di intervento e alla sua centralità rispetto all area da resecare. Tale tecnica richiede però un accurata programmazione fra medici nucleari, radiologi e chirurghi. Il costo della metodica è relativamente alto, anche se bisogna evidenziare la possibilità di utilizzo dell apparecchiatura anche per neoplasie di altri distretti (melanoma, testa e collo ecc.) 4-7. Oggetto di tale studio retrospettivo è stata l analisi della nostra personale esperienza nell ambito della biopsia escissionale con repere metallico.

3 628 BIOPSIA ESCISSIONALE CON REPERE METALLICO DELLE LESIONI NON PALBABILI DELLA MAMMELLA: INDICAZIONI E LIMITI Fig. 3. Stesso caso della figura precedente. Controllo Rx del pezzo asportato. giosa per la ricerca da parte dell anatomopatologo della lesione all interno del pezzo operatorio. Tale tecnica può essere utilizzata in tutti i casi di lesioni non palpabili, ma soprattutto è indicata nelle mammelle in cui la componente ghiandolare prevale sul tessuto adiposo, poiché consente un ancoraggio più saldo dell uncino. Essa permette inoltre di effettuare incisioni cutanee di ridotte dimensioni con una ricostruzione che prevede una piccola cicatrice, risultato di una sutura intradermica. Come tutte le nuove tecniche chirurgiche e/o interventistiche, necessita comunque di un adeguata curva di apprendimento, che potremmo, in accordo con esperienze più numerose, indicare in almeno 50 pazienti trattate 1,7,8. Se infatti da alcuni settori la chirurgia mammaria è considerata una chirurgia di facile apprendimento ed esecuzione, è altrettanto vero che un approccio troppo superficiale espone a una serie di rischi che pongono problematiche di estrema rilevanza sia per la paziente sia per l operatore. In particolare potrebbero verificarsi, nel trend iniziale della curva di apprendimento, i seguenti inconvenienti: mancato reperimento della lesione, dislocazione del repere, sezione del repere. La possibilità di non reperire la lesione durante la biopsia con repere metallico è molto bassa, inferiore allo 0.5% in varie esperienze 1,7-9, ma tale percentuale è sovrapponibile a quella riscontrata con le altre tecniche di localizzazione 1, Può essere determinata da un non preciso posizionamento del repere nella fase diagnostica e/o da una scorretta condotta chirur- gica dell operatore. Elemento determinante per ovviare a tale inconveniente è l esecuzione immediata in tutti i casi della radiografia di controllo del pezzo asportato. La dislocazione del repere è un evento che si verifica più frequentemente a causa dei tempi eccessivi trascorsi tra il suo posizionamento e l intervento chirurgico di biopsia escissionale. Anche nella fase iniziale della nostra esperienza, antecedente al periodo considerato in questo studio retrospettivo, tale evento si è verificato in 2 pazienti che erano state sottoposte a localizzazione stereotassica 24 ore prima dell intervento: evidentemente i normali atti quotidiani, compreso il riposo notturno, hanno costituito importanti fattori di dislocazione del repere stesso. Preferiamo, pertanto, che la messa a dimora avvenga la mattina stessa dell intervento. Ulteriore accorgimento è di praticare l incisione con una piccola losanga di cute circostante il punto di uscita del repere e guidare la successiva exeresi con la palpazione progressiva della sua parte terminale, ove possibile, per evitarne la dislocazione. La sezione del repere, eventualità anch essa molta rara, dipende chiaramente da un errore tecnico dell operatore, legato per lo più a un eccessiva rapidità e superficialità d azione, all uso indiscriminato dei taglienti, o all eccessiva trazione effettuata sul repere stesso. È preferibile al riguardo utilizzare il più possibile il bisturi a lama fredda, con l accortezza di asportare un cuneo di tessuto a base inferiore, procedura che protegge sicuramente dalla sezione inavvertita del filo 1,7,8. In una minima percentuale di casi tale evento si verifica con alcuni tipi di uncini, troppo sottili e flessibili, la cui estremità si rompe anche per trazioni minime. Nella nostra esperienza diamo pertanto la preferenza ad aghi-repere a doppio uncino terminale. In tal modo è molto più difficile sezionare il repere e risulta molto più facile, grazie alla sua rugosità, palparne progressivamente il decorso. Dall analisi delle diagnosi istologiche riscontrate nella nostra sia pur limitata esperienza, il primo elemento da sottolineare è l elevata incidenza di lesioni borderline (ADH-ALH), riscontrate nel 27.5% dei casi. La biopsia stereotassica in queste pazienti ha rappresentato un momento diagnostico-terapeutico definitivo e indispensabile, permettendo la valutazione completa della lesione asportata attraverso lo studio di tutti i parametri ultrastrutturali, immunoistochimici e biochimici atti a definire il rischio di cancerizzazione del tessuto mammario della paziente in esame. Tale completezza di dati non è certamente ottenibile con altre metodiche microinvasive (corebiopsy, mammotome) Altro dato rilevante è il cospicuo numero di carcinomi in situ (12.5%), problematica di grandissima attualità, oggetto di pareri

4 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 5 PP divergenti e in alcuni casi opposti, nelle varie esperienze internazionali. In 15 di queste pazienti non è stato effettuato nessun altro intervento chirurgico, in quanto si trattava di pazienti in età postmenopausale e/o geriatrica, con focolaio neoplastico microscopico e/o con recettori positivi. Anche in tali casi quindi la biopsia guidata ha rappresentato un atto definitivo diagnostico-terapeutico con scarso discomfort della paziente e ottimale risultato terapeutico 17,18. Nei restanti 8 casi si è proceduto a un ulteriore tempo chirurgico, con quadrantectomia e ispezione del linfonodo sentinella, così come per tutte le pazienti con carcinoma invasivo. In conclusione possiamo affermare che, nella nostra esperienza, la biopsia escissionale con repere metallico rappresenta una valida opzione nella diagnosi di lesioni non palpabili, limitatamente alle indicazioni su esposte, per la sua elevata potenzialità diagnostica (100% delle lesioni escisse) e soprattutto per il rilevamento e la valutazione prognostica di lesioni ad alto rischio evolutivo (ADH-ALH) non completamente definibili con l uso di altre metodiche. Bibliografia 1. Le Boudec G, Feillel V, Dauplat J. Chirurgie des lésions mammaires infracliniques. J Chir 1998; 135: Di Martino L. Lesioni non palpabili. In: Il cancro della mammella. Relazione biennale. Collana Monografica Soc It Chir, Roma, 2003; Veronesi U. Senologia oncologica. Milano, Masson, Burelli P, Da Ros D. La biopsia mammaria radioguidata ROLL. Gen Surg 2000; 21: Gennari R, Galimberti V, De Cicco C, Zurrida S, Zerwes F, Pigatto F, Luini A, Paganelli G, Veronesi U. Use of technetium-99 labeled colloid albumin for preoperative and intraoperative localization of non palpable breast lesions. J Am Coll Surg 2000; 190: De Cicco C, Pizzamiglio M, Trifido G, Luini A, Ferrari M, Prisco G, Galimberti V, Cassano E, Viale G, Intra M, Veronesi P, Paganelli G. Radioguided occult lesion localization (ROLL) and surgical biopsy in breast cancer. Technical aspects. Q J Nucl Med 2002; 46: Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario (FONCAM). I tumori della mammella: linee guida sulla diagnosi il trattamento e la riabilitazione. Scient Press 2003; 1: Jortay AM, Daled H, Faverly D. Contribution of hook guided breast biopsy to the pathological diagnosis of mammographic lesions. Acta Chir Belg 1999; 99: Luini A, Zurrida S, Paganelli G. Comparison of radioguided excision with wire localization of occult breast lesions. Br J Surg 1999; 86: Florio MA, Famà F, Pillitteri M, Pollicino A, Giacobbe A, Venuti A. La chirurgia radioimmunoguidata in patologia mammaria. Chir Ital 2001; 53: Paganelli G, Luini A, Veronesi U. Radioguided occult lesion localization (ROLL) in breast cancer: maximing efficacy, minimizing mutilation. Ann Oncol 2002; 18: Barbera L, Illnes L, Terrier F, Dopta G. Occult breast cancer. Detection and radioguided surgery with 99m Tc-MIBI. Rev Esp Med Nucl 2003; 22: Feggi L, Basaglia E, Concione S, Querzoli P, Soliani G, Ascanelli S, Grandini N, Bergossi L, Carcoforo P. An original approach in the diagnosis of early breast cancer: use of the same radiopharmaceutical for both non-palpable lesions and sentinel node localisation. Eur J Nucl Med 2001; 28: Lifrange E, Dondelinger RF, Foidart JM, Bradfer J, Quatresooz P, Colin C. Percutaneous stereotactic en bloc excision of non palpable breast carcinoma: a step in the direction of supraconservative surgery. Breast 2002; 11: Bussieres E, Barrean B, De la Quintane BD. Breast biopsies: stereotactic vacuum-assisted core biopsy and stereotactic surgical breast biopsy. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31: Sueige N, Lim SC, Whitenon GJ. Atypical ductal hyperplasia diagnosis by directional vacuumassisted stereotactic biopsy of breast microcalcification. Consideration for surgical excision. AM J Clin Pathol 2003; 119: Irfan K, Brem RF. Surgical and mammographic follow-up of papillary lesions and atypical lobular hyperplasia diagnosis with stereotactic vacuum-assisted biopsy. Breast J 2002; 8: Chun K, Velanovich V. Patients-pereceived cosmesis and satisfaction after breast biopsy: comparison of stereotactic incisional, excisional and wire-localized biopsy techniques. Surgery 2002; 131:

5 UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE Policlinico Universitario A. Gemelli - Roma DIPARTIMENTO di MEDICINA CARDIOVASCOLARE U.O. di CHIRURGIA VASCOLARE SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA VASCOLARE ISTITUTO DI CLINICA CHIRURGICA MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO IN FLEBOLOGIA CHIRURGICA (60 Crediti Formativi Universitari) A.A. 2005/ /2007 Direttore: Prof. GREGORIO CINA REQUISITI E NORME DI AMMISSIONE L ammissione al Master è riservata a Laureati in Medicina e Chirurgia in possesso di Diploma di Specializzazione o esperienza documentata in Chirurgia Vascolare o Chirurgia Generale. Scadenza domande di ammissione: 30 novembre 2005 Posti disponibili: 8 Per informazioni Tel FAX master.corsi@rm.unicatt.it Prof. G. CINA Tel FAX g.cina@rm.unicatt.it