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1 Spett.le COMUNE di Rodengo Saiano P.zza Vighenzi n Rodengo Saiano (BS) Oggetto: Riutilizzo delle terre e rocce da scavo comunicazione ai sensi dell art. 186, del d.lgs. n.152/2006, così come modificato d.lgs. n.4/2008. Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell atto di notorietà (art. 46 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n. 10). Il/la sottoscritto /a nato/a Prov. il / / residente in Prov. cap via /piazza n. C.F. in qualità di: committente progettista con riferimento alla 1 alla richiesta de permesso di costruire del / / n. della D.I.A. presentata in data / / per quanto attiene alla richiesta di utilizzo delle terre e rocce da scavo, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R , n. 445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. suddetto, nonché del fatto che le attività di gestione rifiuti saranno perseguite ai sensi del D.Lgs 152/06 DICHIARA 1. che sono rispettate le prescrizioni di cui all art. 186 del D.Lgs. 152/2006 così come modificato dal D.Lgs. 4/2008 ; 2. che i responsabili della produzione del materiale sono: Concessionario Il/la sottoscritto /a nato/a Prov. il / / residente in Prov. CAP Tel. Cell. Fax In qualità di 2 con riferimento al rilascio del permesso a costruire / DIA del / / n Esecutore dei Lavori dell intervento Ditta /Società denominata ragione sociale con sede legale in Prov. CAP Tel. Cell. Fax Iscrizione Camera di Commercio Registro Imprese di n. Iscrizione all Albo Provinciale delle Imprese Artigiane di n. 1 Campo da compilare qualora già in possesso di permesso di costruire o D.I.A. che ha assunto efficacia per silenzio assenso decorsi i termini di legge 2 Concessionario / affittuario / altro: specificare

2 3. che i soggetti responsabili del riutilizzo del materiale Concessionario / Utilizzatore Il/la sottoscritto /a nato/a Prov. il / / residente in Prov. CAP Tel. Cell. Fax In qualità di 1 Con riferimento al rilascio del permesso a costruire / DIA del / / n Esecutore dei Lavori dell intervento Ditta /Società denominata Legale rappresentante con sede legale in Prov. CAP Tel. Cell. Fax Iscrizione Camera di Commercio Registro Imprese di n. Iscrizione all Albo Provinciale delle Imprese Artigiane di n. 4. che il sito di produzione delle terre è identificato come segue: Immobile / Lotto / Area ubicato in: Via /piazza n. Comune Prov. CAP N.C.T.R. Fg. n. Mapp. n. Sub. N.C.E.U. Fg. n. Mapp. n. Sub. Superficie catastale (m²) Zona omogenea (Art. 4 del D.M. n del 01/04/1968) P.R.G.: Zona Tipo di intervento Nuova costruzione Mutamento destinazione d uso: Ristrutturazione Stato del sito Il sito è contraddistinto, per le attività svolte o svoltesi in passato: dalla presenza di serbatoi o cisterne interrate contenenti idrocarburi o sostanze etichettate pericolose ai sensi della direttiva 67/548/CE e successive modificazioni ed integrazioni; dalla locazione di impianti ricadenti: nell allegato A del D.M. 16/05/89; nella disciplina del D. Lgs. 334/1999; nella disciplina del D. Lgs. 372/99; nella disciplina di cui al D. Lgs. 152/06: impianti di gestione dei rifiuti eserciti in regime di autorizzazione o di comunicazione; da impianti con apparecchiature contenenti PCB di cui al D. Lgs. 209/99; da potenziali fonti di contaminazione quali punti di recapito di scarichi di acque reflue industriali e/o urbane; da interventi di bonifica ai sensi dell art. 240 D. Lgs. 152/06; da concentrazioni rilevate superiori ai limiti previsti dalle norme vigenti per la destinazione d uso prevista (vedi le analisi allegate);

3 l area ricade nella fascia limitrofa a strade di grande comunicazione e non ricade in zone interessate da fenomeni di inquinamento diffuso; Vincoli esistenti l area non ricade in nessuna delle categorie precedenti; Ambientale o paesistico/monumentale (D. Lgs. 490/99) Cimiteriale (D.P.R. 10/09/1990, n. 285) Fiumi e corsi d acqua Sismico (T.U. 06/06/2001, n. 380) Boschi e Foreste Idrogeologico (R.D.L. 30/12/1923, n. 3267) Altro: Servitù esistenti Elettrodotti Fognature Metanodotti Acquedotti Telefoniche Passaggio Altro: 5. che la stima delle quantità del materiale scavato Area interessata dallo scavo (m²) Volume dello scavo (m³) Tipologia del materiale scavato 6. che le operazioni di scavo avverranno nel rispetto delle prescrizioni di cui all art. 186 del D.Lgs. n. 152/2006 così come modificato dal D.Lgs. n. 4/2008 e verranno utilizzate metodologie che: non contamineranno le terre e rocce scavate con sostanze inquinanti ovvero non verranno utilizzati sistemi di scavo / perforazione inquinanti sarà possibile una contaminazione delle terre e rocce scavate con sostanze inquinanti ovvero verranno utilizzati sistemi di scavo / perforazione potenzialmente inquinanti di cui si allega scheda tecnica 7. che il tipo di utilizzo cui è destinato il materiale di scavo Tipologia prevista: A utilizzo terre e rocce da scavo in cantieri edili per: Rinterri Rilevati B C D Riempimenti destinazione a differenti cicli di produzione industriali destinazione per la ricollocazione in altro sito Rimodellazioni segnalazione di momentanea impossibilità di utilizzo del materiale di scavo 8. Che il materiale scavato avrà la seguente destinazione A) Utilizzo terre e rocce da scavo per un volume di: m³ nel cantiere di via n. Comune Prov. cap N.C.T.R. Fg. n. Mapp. n. Sub. Superficie catastale (m²) Coordinate Gauss - Boaga E N a seguito del rilascio del permesso a costruire del / / n a seguito di D.I.A. presentata in data / / a seguito del contratto di appalto pubblico del / / n a seguito del verbale di aggiudicazione del / / prot. n

4 a seguito di conferenza dei servizi del / / per eseguire le seguenti opere (specificare tipo di utilizzo delle terre e rocce da scavo tra : reinterri, riempimenti, rilevati, macinati) l area di cantiere è sottoposta a vincolo (specificare il tipo di vincolo) l area di cantiere è sottoposta a servitù (specificare il tipo di servitù) Profondità falda dal piano di posa delle terre e rocce (m) stimata misurata in data / / Ricavata da bibliografia B) Destinazione a differenti cicli di produzione industriali per un volume di: m³ di materiale scavato saranno destinati a differenti cicli di produzione industriale (ad es. per la produzione di laterizi, oppure per la lavorazione/produzione di inerti, per la produzione di materiali per l edilizia, ecc. ) a favore della Ditta /Società denominata esercitante l attività di Legale rappresentante con sede legale in Prov. cap Tel. Cell. fax Iscrizione Camera di Commercio Registro Imprese di n. Iscrizione all Albo Provinciale delle Imprese Artigiane di n. C) Destinazione per la ricollocazione in altro sito per un volume di: m³ di materiale scavato saranno destinati alla ricollocazione in altro sito e più precisamente per eseguire, rispettando le modalità progettuali autorizzate dall Autorità Amministrativa competente di seguito riportata: per la rimodellazione ambientale del territorio ubicato nel comune di secondo le prescrizioni dell atto autorizzativo n. del D) Segnalazione di momentanea impossibilità di utilizzo del materiale per un volume di: m³ di materiale scavato saranno stoccati, non essendo possibile l immediato utilizzo, sia pure avendolo già individuato e indicato nei capoversi precedenti, ai sensi del comma 8 dell art. 186 del D. Lgs. n. 152/2006. La scrivente impresa esecutrice dei lavori di scavo, autorizzati dal Comune di a seguito del rilascio del permesso a costruire del / / n a seguito di D.I.A. presentata in data / / a seguito del contratto di appalto pubblico del / / n a seguito del verbale di aggiudicazione o conferenza dei servizi del / / prot. n segnala in merito:

5 1) il sito di deposito è ubicato 2) Il quantitativo depositato è di circa m³ 3) la tipologia delle terre e rocce da scavo è: 9. che i tempi massimi di utilizzo comporteranno il riutilizzo delle terre e rocce di scavo nel sito di produzione nel periodo dal / / al / / e nel sito di utilizzo dal / / al / /. 10. che qualora siano stati effettuati accertamenti analitici sul sito di provenienza dei materiali, le concentrazioni rilevate sono inferiori ai limiti previsti dalle norme vigenti per la destinazione d uso prevista; A corredo, nonché a completamento dellistanza si allegano alla presente i seguenti documenti di dettaglio: copia della classificazione urbanistica del luogo di provenienza delle terre e rocce da scavo, come da estratto da P.R.G., rilasciata dal Comune di ; copia della classificazione urbanistica del luogo di destinazione delle terre e rocce da scavo, come da estratto da P.R.G., rilasciata dal Comune di ; copia fotostatica dei documenti d identità dei dichiaranti sottoscrittori delle autocertificazioni di cui agli allegati precedenti; allegati planimetrici; risultati delle analisi chimiche condotte sul sito di provenienza dei materiali; risultati delle analisi chimiche condotte sul sito di destinazione dei materiali; Il/La sottoscritto/a ALLEGA la documentazione prevista per le singole autorizzazioni di cui si fa richiesta, e si impegna a presentare eventuale altra documentazione, o a fornire qualsiasi informazione, che gli uffici competenti dovessero richiedere per la conclusione del procedimento. Dichiara di essere informato/a ai sensi dell art. 10 Legge 675/96 (Privacy) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa (come da Allegato) Data Il richiedente (TIMBRO e FIRMA)

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7 Modalità di effettuazione di campionamento e analisi delle terre e rocce de scavo (art. 186 d. lgs. 152/06) Si forniscono di seguito alcune indicazione, proposte da ARPA Lombardia, sulla gestione delle determinazioni analitiche relative alle terre e rocce da scavo, qualora ritenuto opportuno o necessario effettuarle. Indicazioni generali Per le sostanze da ricercare dovranno essere determinati i parametri che l analisi storica del sito consiglia di ricercare. Se le tecnologie di scavo introducono elementi di contaminazione, allora saranno necessariamente aggiunti tali inquinanti per la scelta dei quali ci si orienterà principalmente sulla tipologia di scavo ed i prodotti impiegati nello stesso Nel caso di siti in cui si sospettino contaminazioni dovute a fonti diffuse andranno ricercati quei contaminanti di cui si sospetti la presenza. Ad esempio in prossimità di strade di grande traffico indicativamente potranno essere ricercati parametri quali piombo, cadmio, BTEX ed IPA. In queste situazioni, generalmente, l eventuale contaminazione interessa lo strato di terreno più superficiale (i primi cm), in fase operativa sarà pertanto importante separare detto terreno dal resto e prevedere una specifica caratterizzazione dello stesso. Modalità di campionamento Le modalità di formazione del campione e le determinazioni analitiche andranno effettuate secondo le indicazioni dell Allegato 2 al titolo V del D.L.vo 152/06, Bonifica dei siti Contaminati. Qualora il materiale sia depositato in cumuli il campionamento dei cumuli può essere effettuato secondo quanto indicato nella norma UNI per i materiali massivi, oppure come criterio di massima e per cumuli di media entità si può considerare il seguente criterio: posto uguale a n il numero totale dei cumuli realizzabili dall intera massa da scavare, il numero m dei cumuli da campionare è dato dalla seguente formula: m = k n 1/3 dove k=5 per un volume complessivo da scavare fino a m 3 e k=6 per un volume complessivo superiore a mc, mentre i singoli m cumuli da campionare sono scelti in modo casuale. (Il campo di validità della formula è n>m, al di fuori di detto campo (per n<m) si dovrà procedere alla caratterizzazione di tutto il materiale ogni mc). Salvo evidenze organolettiche, per le quali potrà essere disposto un campionamento puntuale, ogni singolo cumulo dovrà essere caratterizzato in modo da prelevare almeno 8 campioni elementari, di cui 4 in profondità e 4 in superficie, al fine di ottenere un campione composito, che per quartatura, darà il campione finale da sottoporre ad analisi chimica. Con la modalità di campionamento suddetta, al fine di assicurare la rappresentatività del campione, si ritiene che i cumuli dovranno avere una volumetria mediamente pari a circa m 3. Per i cantieri di grandi opere risulta indispensabile valutare le modalità di campionamento nell ambito di un piano di campionamento ed analisi, che il proponente è tenuto ad elaborare in relazione al piano di gestione del materiale, comprensivo anche della gestione degli eventi critici, ed a presentare nelle diverse fasi progettuali e comunque prima della formazione delle terre e rocce. Il piano di gestione dovrà prevedere un protocollo di campionamento ed analisi di dettaglio da attuare dal proponente e da verificare da ARPA Lombardia. Nei casi in cui non sia possibile campionare i cumuli fuori terra, si può prevedere la caratterizzazione in situ del volume interessato secondo le modalità specificate dal progetto e dal piano di campionamento e analisi specifico di cui al punto precedente, garantendo la stessa rappresentatività. Modalità di effettuazione delle analisi I metodi di analisi utilizzati dovranno essere metodi riconosciuti a livello nazionale e/o internazionale.

8 Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali Desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. i dati personali da Lei forniti sono trattati per assolvere a finalità connesse agli obblighi previsti da leggi, statuti, regolamenti e dalla normativa comunitaria nonché da disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge e da organi di vigilanza e di controllo; 2. in relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene a mezzo di strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi; 3. il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento delle pratiche Amministrative di competenza di questa Unità Tecnica, l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà l impossibilità di assolvere le pratiche a Lei relative; 4. i dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione, salvo quanto previsto eventualmente da specifiche disposizioni di legge; 5. titolare del trattamento dei dati personali all' interno del presente Ufficio è il Comune di Rodengo Saiano, con sede in P.zza Vighenzi n. 1; 6. responsabile del trattamento dei dati personali all interno del presente Ufficio è il Responsabile del procedimento; 7. in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente nella pagina seguente. Decreto Legislativo n.196/2003 Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.