Richiesta di accesso ai servizi Emporio della Solidarietà SILOE

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1 AUTOCERTIFICAZIONE Richiesta di accesso ai servizi Emporio della Solidarietà SILOE SPAZIO RISERVATO AL COMITATO DI VALUTAZIONE Protocollo N. Centro di Ascolto Parrocchiale Credito mensile Componenti familiari N. Card Baby N. Card Scuola N Scheda n. del Io sottoscritt Nat a il / / ; di nazionalità Residente nel Comune di in C.F. ; validità C.I. Passaporto Permesso di Soggiorno via/p.zza Documento d identità in corso di rilasciato da con scadenza il / / n. cellulare ; CHIEDO di poter usufruire dei servizi dell Emporio della Solidarietà SILOE, in via A. Manzoni, n Perugia (Ponte San Giovanni) consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 D.P.R. n. 445/2000) e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 D.P.R. n. 445/2000) sotto la sua personale responsabilità R i c h i e s t a d i a c c e s s o E m p o r i o S i g P a g. 1 6

2 DICHIARO QUANTO SEGUE Di essere occupato Contratto a tempo indeterminato Contratto a tempo determinato Contratto a progetto Altro Di svolgere lavori saltuari Media importo mensile Di essere assistito in maniera continuativa da Caritas Tipo di servizio Di non essere assistito in maniera continuativa da Caritas Di non essere occupato Di non svolgere lavori saltuari Di essere assistito in maniera continuativa dai Servizi Sociali o da altri Enti Caritativi Tipo di servizio Di non essere assistito in maniera continuativa dai Servizi Sociali o da altri Enti Caritativi Di avere percepito negli ultimi 6 (sei) mesi un reddito mensile familiare di Proveniente da: lavoro a vario titolo pensione invalidità/accompagnamento assegno di mantenimento disoccupazione/cassa integrazione/mobilità lavori saltuari Di avere casa di proprietà Di sostenere un affitto di Privato ATER Di sostenere una rata di mutuo da per acquisto casa ristrutturazione casa altro Di aver ricevuto notifica di sfratto da R i c h i e s t a d i a c c e s s o E m p o r i o S i g P a g. 2 6

3 Di avere debiti con finanziarie per Di avere un automobile/autocarro/motociclo/ciclomore di proprietà Targa ; Targa ; Targa Di sostenere il costo dell assicurazione del veicolo Di sostenere il costo del bollo del veicolo Che nel mio nucleo familiare, i miei familiari occupati sono n. con contratto a tempo indeterminato n. con contratto a tempo determinato n. con contratto a progetto n. altro n. non son occupati Che al momento della richiesta, e per tutta la durata del servizio emporio, i componenti del nucleo familiare sono e saranno realmente presenti all interno dello stesso. In caso di variazione del n. dei componenti è fatto obbligo darne tempestiva comunicazione alla Caritas Parrocchiale A prova di quanto sopra dichiarato, allego quanto segue: 1. Documento di identità in corso di validità 2. ISEE N.B.: i documenti richiesti devono essere riconducibili all ultimo semestre. 3. Certificato storico lavorativo 4. Contratto di affitto o mutuo 5. Stato di famiglia Io sottoscritto/a mi impegno a comunicare ogni evento che determini variazioni della mia situazione familiare e a fornire, a richiesta degli operatori del servizio, qualsiasi ulteriore informazione e documentazione necessaria per l espletamento della pratica in oggetto. Perugia, lì / / Per i cittadini stranieri: Firma Io sottoscritto/a dichiaro di aver compreso bene il contenuto del presente documento redatto in lingua italiana. Firma R i c h i e s t a d i a c c e s s o E m p o r i o S i g P a g. 3 6

4 SOLIDARIETÀ CARITAS RAMO ONLUS DELLA CONFRATERNITA SS. SACRAMENTO E DELLE CINQUE PIAGHE (copia per il richiedente) INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER FRUITORI DEI SERVIZI /PRESTAZIONI- ART. 13 DLGS. 196/ Gentile Sig.re/Sig.ra, [Cognome, nome e data di nascita]... desideriamo informarla che il DLgs n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Finalità del trattamento Ai sensi dell'articolo 13 del DLgs 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: i dati da Lei forniti verranno trattati per poter offrirle al meglio i servizi e gli aiuti offerti dalla nostra Associazione: ascolto, valutazione della situazione e definizione del progetto di aiuto secondo quanto meglio specificato nello statuto dell Associazione. Modalità di trattamento Dati Personali 1. Il trattamento dei dati sarà effettuato sia mediante l uso di schede cartacee che di sistemi informatici; entrambe le modalità sono mantenute e protette secondo quanto richiesto dalla normativa vigente. 2. Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta la mancata prosecuzione del rapporto (art. 24, co. 1, lettera b) e quindi non potremo prestarle alcun aiuto. 3. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione, se non nei casi previsti dalla legge o da Lei esplicitamente autorizzati, ad eccezione di quanto previsto dal successivo punto In applicazione del principio di cui al n. 3, per svolgere al meglio il servizio richiesto, chiediamo il consenso a comunicare i dati personali anche a - Caritas diocesi Perugia-Città della Pieve, e altri soggetti religiosi con cui l organizzazione collabora - Enti, Strutture e Servizi Sociali, studi legali, studi medici, familiari che si ritiene utile coinvolgere per offrire il miglior intervento possibile. Dati Sensibili 1. Il trattamento potrà riguardare anche dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili, ai sensi dell art. 4 comma 1 lett. d) del DLgs 196/2003, se è necessario o utile per offrire l intervento richiesto. 2. Detto trattamento sarà effettuato sia mediante l uso di schede cartacee che di sistemi informatici; entrambe le modalità sono mantenute e protette secondo quanto richiesto dalla normativa vigente. 3. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione, se non nei casi previsti dalla legge o autorizzati dal titolare dei dati, ad eccezione di quanto previsto dal successivo punto Per svolgere al meglio il servizio richiesto, chiediamo il consenso a comunicare i dati sensibili anche a - Caritas diocesi Perugia- Città della Pieve, e altri soggetti religiosi con cui l organizzazione collabora - Enti, Strutture e Servizi Sociali, studi legali, studi medici, familiari che si ritiene utile coinvolgere per offrire il miglior intervento possibile. 5. I dati potranno anche essere comunicati in modo anonimo a terzi per esclusivi scopi storici, scientifici e statistici, utilizzati per ricerche ed analisi economiche, sociali, statistiche, ecc. al fine di approfondire la conoscenza delle dinamiche in atto sul territorio in materia di povertà e disagio psico-sociale 6. Il conferimento dei dati sensibili è facoltativo, tuttavia l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta la mancata prosecuzione del rapporto (art. 24, co. 1, lettera b) se sono necessari per offrile al meglio l aiuto offerto dalla nostra Associazione. Soggetti del trattamento 1. Il Titolare del trattamento è Solidarietà Caritas ramo Onlus della Confraternita del SS. Sacramento e delle Cinque Piaghe, con sede in via Montemalbe n. 1, Perugia (Pg), in persona del Presidente pro tempore R i c h i e s t a d i a c c e s s o E m p o r i o S i g P a g. 4 6

5 2. L elenco completo degli Incaricati del trattamento è reperibile presso la sede dell Ente e contattando il Titolare o il Responsabile sopra indicati. Esercizio del diritto di accesso In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del DLgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente: Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5,comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale ACQUISIZIONE DEL CONSENSO DELL'INTERESSATO Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del DLgs 196/2003, presta il suo consenso al trattamento e alla comunicazione dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa. Presta, inoltre, il suo consenso per il trattamento e comunicazione dei dati sensibili per i fini indicati nella suddetta informativa. La presente sottoscrizione attesta anche che è stata consegnata l Informativa. Perugia lì Nome Cognome data di nascita Firma leggibile. R i c h i e s t a d i a c c e s s o E m p o r i o S i g P a g. 5 6

6 ACQUISIZIONE DEL CONSENSO DELL'INTERESSATO (copia per l Associazione) Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del DLgs 196/2003, presta il suo consenso al trattamento e alla comunicazione dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa. Presta, inoltre, il suo consenso per il trattamento e comunicazione dei dati sensibili per i fini indicati nella suddetta informativa. La presente sottoscrizione attesta anche che è stata consegnata l Informativa. Perugia, lì Nome Cognome data di nascita Firma leggibile. R i c h i e s t a d i a c c e s s o E m p o r i o S i g P a g. 6 6