I SOTTOSCRITTI: (riquadro per il richiedente) Cognome Nome Nato a il Residente in c.a.p. via Codice Fiscale

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1 Allegato alla richiesta di Permesso di Costruire / Denuncia di Inizio Attività DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA ESCAVAZIONE E UTILIZZO DI TERRE E ROCCE ESCLUDIBILI DAL REGIME DEI RIFIUTI. (art. 186 del D.Lgs. 152/2006 modificato dal D.Lgs. 4/2008) I SOTTOSCRITTI: (riquadro per il richiedente) Cognome Nome Nato a il Residente in c.a.p. via Denominazione Sede legale in c.a.p. via Legale rappresentante (riquadro per il geologo) Cognome Nome Nato a il Residente in c.a.p. via (riquadro per il direttore dei lavori) Cognome Nome Nato a il Residente in c.a.p. via (riquadro per la ditta esecutrice dei lavori di scavo e riutilizzo) Denominazione Sede legale in c.a.p. via Legale rappresentante 1

2 (riquadro per il proprietario del sito di ricevimento se diverso dal richiedente) Cognome Nome Nato a il Residente in c.a.p. via Denominazione Sede legale in c.a.p. via Legale rappresentante Consapevoli che in caso di false dichiarazioni accertate dall Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 e 76 D.P.R. 445/2000). Consapevoli che le attività di gestione rifiuti non conformi alla normativa vigente saranno perseguite ai sensi del titolo VI della parte quarta del D.Lgs. 152/2006 così come modificato dal D.Lgs. 4/2008. DICHIARANO 1) Che sono rispettate le prescrizioni di cui all art. 186 del D.Lgs. 152/2006 così come modificato dal D.Lgs. 4/2008, come dettagliatamente specificato nell allegata relazione e come si evince dall allegata certificazione relativa alle analisi eseguite sulle terre e rocce; 2) Che il sito di produzione delle terre è ubicato nel comune di in via / località distinto al Catasto Terreni / Fabbricati al foglio di mappa n particella n subalterno/i n (autorizzato dal con atto n del ) è classificato urbanisticamente come: area verde pubblico, privato e residenziale agricolo sito commerciale e industriale altro: che gli accertamenti ambientali nel sito di provenienza è stato / sarà svolto mediante: campionamento sui cumuli del materiale scavato indagine ambientale preliminare dell attività di escavazione Così come indicato nella relazione geologica allegata alla richiesta di Permesso di Costruire / Denuncia di Inizio Attività 2

3 che il materiale prodotto non è mai stato interessato da attività o eventi di potenziale contaminazione ed in particolare: - da serbatoi o cisterne interrate, sia dimesse che rimosse che in uso, contenenti, nel passato o attualmente, idrocarburi o sostanze etichettate pericolose ai sensi della direttiva 67/548/CE e successive modificazioni ed integrazioni - dalla localizzazione di impianti: a) di cui all allegato A del D.M. 16/05/1999 b) ricompresi nella disciplina del D.Lgs. 334/1999 c) ricompresi nella disciplina del D.Lgs. 372/99 (tipologie di impianti di cui all allegato 1) d) ricompresi nella disciplina di cui all ex D.Lgs. 22/1997: impianti di gestione dei rifiuti eserciti in regime di autorizzazione (ex artt. 27 e 28 del D.Lgs. 22/1997) o di comunicazione (ex artt. 31 e 33 del D.Lgs. 22/1997), nonché impianti autorizzati ai sensi del D.Lgs. 152/2006 così come modificato dal D.Lgs. 4/ da impianti con apparecchiature contenenti PCB di cui al D.Lgs. 209/99 - da interventi di bonifica ai sensi del Titolo V della Parte Quarta del D.Lgs. 152/2006 così come modificato da D.Lgs. 4/ da potenziali fonti di contaminazione quali scarichi di acque reflue industriali e/o urbane - l area di escavazione dei materiali non è stata interessata da interventi di bonifica ai sensi del Titolo V della Parte Quarta del D.Lgs. 152/2006 così come modificata dal D.Lgs. 4/2008 e/o le concentrazioni rilevate sono inferiori ai limiti previsti dalle norme vigenti per la destinazione d uso prevista; che l area non è compresa nella fascia limitrofa a strade di grande comunicazione e non ricade in zone interessate da fenomeni di inquinamento diffuso; che il sito è o è stato interessato dalla presenza delle seguenti attività: SI NO Attività produttive Commercio all ingrosso e depositi Attività di coltivazione in serra che l intervento di escavazione prevede la produzione di mc. (metri cubi) complessivi di terre e rocce; che l allegato progetto di cantiere specifica esattamente le modalità di produzione e gestione dei materiali di scavo cui dovranno obbligatoriamente attenersi i soggetti interessati (Proprietà, Direttore dei Lavori, Ditta esecutrice). Nel progetto di cantiere dovranno essere fornite indicazioni su modalità e tecniche di escavazione, su eventuali luoghi di accumulo e le relative caratteristiche, sui tempi massimi di accumulo previsti, i quantitativi massimi di materiali accumulati e le modalità di conferimento al sito di utilizzo; devono essere inoltre definite modalità gestionali anche di eventuali terre contaminate e/o rifiuti rinvenuti durante gli scavi. 3) Che il sito di ricevimento è ubicato nel Comune di in via / località distinto al Catasto Terreni / Fabbricati al foglio di mappa n particella n subalterno/i n autorizzato dal con atto n del è classificato urbanisticamente come: area verde pubblico, privato e residenziale agricolo sito commerciale e industriale altro: 3

4 l intervento previsto apporterà nel sito di utilizzo un totale di mc. (metri cubi) nel periodo da comunicare contestualmente all inizio dei lavori suddiviso in n lotti di scavo; per garantire la rintracciabilità del materiale sarà compilato, per ogni trasporto, l allegata dichiarazione; i materiali di scavo presso il sito di utilizzo saranno gestiti come negli allegati di progetto di cantiere inoltrati contestualmente alla presente (devono essere fornite indicazioni su eventuali luoghi di accumulo e le relative caratteristiche, sui tempi massimi di accumulo previsti, i quantitativi massimi di materiali accumulati e le relative modalità gestionali prima dell utilizzo); Le terre e rocce di scavo saranno conferite direttamente al sito di utilizzo sopra specificato senza subire trasformazioni preliminari. 4) Che i tempi dell eventuale deposito in attesa di utilizzo non sarà superiore ai 12 (dodici) mesi dalla Comunicazione di inizio lavori. Letto, confermato e sottoscritto il. IL PROPRIETARIO IL GEOLOGO IL DIRETTORE LAVORI LA DITTA ESECUTRICE IL PROPRIETARIO DEL SITO DI RICEVIMENTO Siamo a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui alla Legge n 675 (Legge sulla Privacy), avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di Legge (art. 10 Legge 675/1996). LA FIRMA NON DEVE ESSERE AUTENTICATA. (Art. 38 D.P.R. 445/2000) Allegati obbligatori: a) elaborati grafici (piano quotato, sezioni longitudinali e trasversali, documentazione fotografica) in adeguata scala e debitamente quotati in stato attuale di progetto e sovrapposto del sito di escavazione e di riutilizzo b) originali dei certificati di tutte le analisi effettuate c) relazione tecnica del progetto di cantiere e relativi elaborati grafici d) copia della Carta d Identità dei dichiaranti 4

5 DICHIARAZIONE DA COMPILARE PER OGNI SINGOLO TRASPORTO DI TERRE E ROCCE La presente dichiarazione verrà consegnata al responsabile del cantiere del sito di riutilizzo, che la conserverà in originale e provvederà a sottoscriverla per accettazione e ad esibirla dietro richiesta alle Autorità di Controllo DICHIARAZIONE DA COMPILARSI A CURA DEL RESPONSABILE DEL CANTIERE DEL SITO DI PROVENIENZA Le terre di cui alla presente dichiarazione derivano dal lotto di scavo n. del sito di provenienza ubicato nel Comune di in via / loc. con Autorizzazione / Permesso di Costruire / Denuncia di Inizio Attività n. del, mezzo di trasporto n. di m 3, targato (dati da inserire per singolo trasporto) lì / / ore : (Timbro e firma del responsabile del cantiere del sito di provenienza) DICHIARAZIONE DA COMPILARSI A CURA DEL RESPONSABILE DEL CANTIERE DEL SITO DI RIUTILIZZO Non avendo nulla da rilevare si sottoscrive per accettazione e presa in consegna del materiale. lì / / ore : (Timbro e firma del responsabile del cantiere del sito di riutilizzo) 5