Il sottoscritto, nato a Provincia ( ) il / / e residente a Provincia ( ), in Via/Piazza n. in qualità di: _ titolare della ditta individuale

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1 Marca da Bollo ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE PER AUMENTO/RIDUZIONE DI OLTRE IL 30% DELLA CAPACITA COMPLESSIVA DI STOCCAGGIO DI OLI MINERALI E GPL (L. 23 AGOSTO 2004, n. 23) Spett.le REGIONE UMBRIA Direzione regionale Risorsa Umbria. Federalismo, risorse finanziarie, umane e strumentali Servizio Energia, qualità dell ambiente, rifiuti, attività estrattive Piazza Partigiani, Perugia Il sottoscritto, nato a Provincia ( ) il / / e residente a Provincia ( ), in Via/Piazza n. in qualità di: _ titolare della ditta individuale _ legale rappresentante della società o con sede legale in ( ), in Via/Piazza o codice fiscale o n. registro imprese: presso la C.C.I.A.A. di o partita IVA o telefono ; fax o 1 _ altro 2 TITOLARE _ della concessione di cui al Decreto Ministeriale/Prefettizio 3 / / n. del _ dell autorizzazione di cui alla Determina Dirigenziale del Servizio Energia della Regione Umbria n. del / / 1 Eventuale 2 Procuratore speciale, mandatario, etc. 3 Barrare la voce che non interessa Mod. 02- Istanza autorizzazione per l aumento/riduzione di oltre il 30% della capacità pag. 1/5

2 relativa al deposito di oli minerali sito nel Comune di Provincia ( ), in Via/Piazza n. avente la seguente composizione: Numero serbatoi 4 Capacità unitaria 5 Tipologia serbatoi 6 Caratteristiche 7 Prodotto stoccato Indicare il numero dei serbatoi o delle bombole aventi le medesime caratteristiche di capacità e di impiego. 5 Indicare la quantità unitaria di prodotto stoccato in ciascun recipiente in mc se trattasi di serbatoi ovvero in kg se trattasi di bombole. 6 Indicare se trattasi di fusti, serbatoi, bombole, confezioni sigillate o altro. 7 Indicare se trattasi di fusti, serbatoi metallici fuori terra, serbatoi metallici interrati o metallici tumulati. 8 Indicare il prodotto stoccato (es: gasolio, bitume, g.p.l., olio lubrificante, etc.). In caso di necessità, usare un foglio aggiunto per indicare ulteriori recipienti Mod. 02- Istanza autorizzazione per l aumento/riduzione di oltre il 30% della capacità pag. 2/5

3 CHIEDE il rilascio dell autorizzazione ad aumentare/ridurre 10 la capacità di stoccaggio del predetto deposito di oli minerali mediante le seguenti modifiche agli impianti: Tali modifiche comportano l aumento/riduzione 10 della capacità massima autorizzata dell impianto da mc/kg 10 a mc/kg 10, per la seguente composizione finale a modifiche ultimate: Numero serbatoi 11 Capacità unitaria 12 Tipologia serbatoi 13 Caratteristiche 14 Prodotto stoccato Barrare la voce che non interessa. 11 Indicare il numero dei serbatoi aventi le medesime caratteristiche di capacità e di impiego. 12 Indicare la quantità unitaria di prodotto stoccato in ciascun recipiente in mc se trattasi di serbatoi ovvero in kg se trattasi di bombole. 13 Indicare se trattasi di fusti, serbatoi, bombole, confezioni sigillate o altro. 14 Indicare se trattasi di fusti, serbatoi metallici fuori terra, serbatoi metallici interrati o metallici tumulati. 15 Indicare il prodotto stoccato (es: gasolio, bitume, g.p.l., olio lubrificante, etc.). Mod. 02- Istanza autorizzazione per l aumento/riduzione di oltre il 30% della capacità pag. 3/5

4 Dichiara altresì che: - gli interventi di modifica sopra indicati rientrano/non rientrano 17 nelle fattispecie sottoposte a procedure di Verifica o di Valutazione di Impatto Ambientale ai sensi della vigente normativa regionale e nazionale; - che il progetto è conforme alle vigenti disposizioni in materia ambientale, sanitaria, fiscale, di sicurezza e prevenzioni incendi; - di accettare fin d ora tutte le prescrizioni eventualmente apposte in sede di autorizzazione da parte della Regione Umbria e degli altri enti ed amministrazioni competenti; - di impegnarsi a mantenere il deposito in efficienza ed in perfetto stato di manutenzione. Note: Allega alla presente: - copia del provvedimento di autorizzazione/concessione del deposito di cui trattasi; - relazione tecnica, sottoscritta da un tecnico abilitato, contenente: o il progetto di massima dell opera; o la capacità di stoccaggio (espressa in metri cubi) dello stabilimento con l indicazione della capacità di ciascun serbatoio con la relativa destinazione d uso; o l individuazione del soggetto proprietario del suolo sul quale si intende realizzare l opera nonché gli estremi degli atti relativi alla disponibilità, attuale o potenziale, dello stesso da parte del richiedente; - tavole grafiche relative all impianto, complete di planimetrie, particolari costruttivi e planimetria su base catastale dell area dove sorge l impianto (le opere oggetto di autorizzazione dovranno essere evidenziate con apposita legenda); - estremi di riferimento relativi all eventuale trasmissione alle autorità competenti della documentazione, ai sensi del d.lgs. 17 agosto 1, n. 334 come modificato dal d.lgs. 21 settembre 2005, n ; - dichiarazione che attesti l avvenuta richiesta, ove prescritta, della denuncia di compatibilità ambientale di cui al Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 10 agosto 188, n. 377; In caso di necessità, usare un foglio aggiunto per indicare ulteriori recipienti 17 Barrare la voce che non interessa. 18 Se dovuta ai sensi della normativa vigente. Mod. 02- Istanza autorizzazione per l aumento/riduzione di oltre il 30% della capacità pag. 4/5

5 - certificato aggiornato rilasciato dalla competente Camera di Commercio (con in calce la certificazione antimafia di cui al d.lgs. 8 agosto 14, n. 40 e del D.P.R. 3 giugno 18, n. 252); - fotocopia di un documento di riconoscimento valido del soggetto richiedente ai sensi dell art. 38 comma 3 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; - n. 1 marche da bollo da apporre nella determina dirigenziale autorizzativa. Consapevole delle conseguenza previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/00 in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara inoltre la veridicità di tutte le informazioni contenute nella presente istanza, nonché nella documentazione allegata. Data Timbro e firma del titolare/legale rappresentante La domanda di variazione della capacità del deposito ed i relativi allegati dovranno essere obbligatoriamente prodotti in: - n. 4 copie in caso di deposito di oli minerali ad uso industriale - n. 5 copie in caso di deposito di oli minerali ad uso commerciale - n. 6 copie in caso di depositi di g.p.l. per consentire l invio delle stesse alle amministrazioni ed agli enti di cui sia necessario acquisire il parere. Unitamente alla domanda anche una copia della relazione tecnica e degli elaborati grafici dovrà essere prodotta in bollo. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL Dlgs /2003 Si informa la S.V. che: - i suoi dati saranno conservati e trattati, anche in forma automatizzata, presso l amministrazione Regione ai fini dell espletamento dell istruttoria necessaria al rilascio dell autorizzazione per l aumento/riduzione della capacità di stoccaggio del deposito di oli minerali e g.p.l. (L. n. 23/04); - il conferimento dei dati è obbligatorio; - il mancato conferimento dei dati comporterà l impossibilità di rilasciare l autorizzazione; - i dati potranno essere comunicati alla Regione Umbria per ogni finalità prevista dalla legge ad altre amministrazioni pubbliche per eventuali altre finalità di legge, oltre ai soggetti aventi diritto di cui all art. 22 della L. 7 agosto 10, n. 241; - potranno essere esercitati i diritti di cui all art. 7 del d.lgs. /03; - titolare del trattamento dei suoi dati è la Regione Umbria Direzione Risorsa Umbria. Federalismo, risorse finanziarie, umane e strumentali Servizio Energia, qualità dell ambiente, rifiuti, attività estrattive presso la quale è presentata la domanda ed a cui potrà essere richiesto anche il nominativo del responsabile del trattamento; - in base all art. 22, comma 2 del d.lgs. /03 si comunica, inoltre, che i suoi dati giudiziari verranno trattati in base agli obblighi di cui alla L. 31 maggio 5, n. 575 ed al D.P.R. 3 giugno 18, n Mod. 02- Istanza autorizzazione per l aumento/riduzione di oltre il 30% della capacità pag. 5/5