DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/2000

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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/2000 Il sottoscritto/la sottoscritta in qualità di dell'impresa con sede in capitale sociale euro iscritta presso il Registro delle Imprese della Camera di Commercio di, al n. Codice Fiscale n. e P. IVA (di seguito definito per brevità il Partecipante ) che partecipa singolarmente oppure in ATI/Consorzio con consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria responsabilità dichiara 1) di aver preso visione e di accettare il contenuto della sollecitazione a presentare domanda di partecipazione ( Sollecitazione ) pubblicata nel sito internet di Tangenziale Esterna S.p.A. con riferimento all affidamento in subconcessione della gestione integrata dei servizi di distribuzione carbolubrificanti e ristoro nella realizzanda Area di Servizio Muzza Ovest in prossimità dello svincolo di Paullo (direzione Sud); 2) che nei confronti del Partecipante non sussistono le cause di esclusione previste dal paragrafo 2.1 della Sollecitazione; 3) che nei confronti del sottoscritto / della sottoscritta e dei soggetti individuati ai sensi delle lettere b) e c) del paragrafo 2.1 della Sollecitazione, come indicati nella Tabella A sottoriportata, non sussistono le cause di esclusione previste dal paragrafo 2.1, lettere b), c) e k) della Sollecitazione: Dichiarazione Sostitutiva Pagina 1 di 5

2 TABELLA A 1 Nome e Cognome Carica rivestita Comune di nascita e data (eventualmente, se applicabile) che nei confronti dei seguenti soggetti, fra quelli individuati nella Tabella A, è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per i reati 2 indicati nella seguente Tabella B: TABELLA B Nome e Cognome 3 Carica rivestita Provvedimento giurisdizionale 4 Reato 5 1 I soggetti da indicare nella Tabella A sono quelli individuati ai sensi del commi b) e c) del paragrafo 2.1 della Sollecitazione. 2 Si rammenta che, ai sensi del paragrafo 2.1 della Sollecitazione, il Partecipante è tenuto ad indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione. In relazione alle condanne di cui al paragrafo 2.1, lettera c) della Sollecitazione, il Partecipante non è tenuto ad indicare le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. 3 Ove si tratti di amministratori cessati dalla carica nell'anno precedente alla Sollecitazione, il Partecipante deve indicare, in un allegato alla dichiarazione sostitutiva, le misure o azioni di completa dissociazione che ha intrapreso dalla condotta penalmente sanzionata. 4 Indicare la sentenza di condanna passata in giudicato e/o l'emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile e/o la sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale. Il Partecipante ha l'onere di allegare alla dichiarazione sostitutiva copia dei provvedimenti in esame. 5 Indicare la disposizione (o le disposizioni) di legge, in relazione alla cui violazione sono stati emessi i provvedimenti indicati nella nota precedente. Dichiarazione Sostitutiva Pagina 2 di 5

3 4) che nei confronti del Partecipante non sussistono le cause di esclusione previste dal paragrafo 2.1, lettera l) della Sollecitazione e, in particolare, che il Partecipante (indicare l'opzione di pertinenza): non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e formulerà l offerta autonomamente; non è a conoscenza della partecipazione alla procedura di soggetti che si trovano, rispetto al Partecipante, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e formulerà l offerta autonomamente; è a conoscenza della partecipazione alla procedura di soggetti che si trovano, rispetto al Partecipante, in situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e formulerà l offerta autonomamente; 5) che il Partecipante è iscritto nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio (o in registri professionali analoghi per le imprese aventi sede all estero) per le seguenti attività inerenti l oggetto dell affidamento (indicare l opzione/le opzioni di pertinenza): servizi di distribuzione carbolubrificanti servizi di ristoro ed è in regola con tutte le prescrizioni vigenti in materia di esercizio di tali attività; 6) che il Partecipante possiede i seguenti requisiti tecnico-economici (indicare l'opzione / le opzioni di pertinenza): Requisiti Ristoro, di cui alla lettera a) del paragrafo della Sollecitazione; Requisiti Oil, di cui alla lettera a) e b) del paragrafo della Sollecitazione;, 7) (compilare se indicato il possesso dei requisiti ristoro) che il Partecipante direttamente o tramite terzi esercisce, in Italia o all estero, i punti di vendita RISTORO di seguito indicati TABELLA C Nome o ragione Marchio del Luogo/ medio sociale Esercente punto vendita Indirizzo su ultimi tre anni 1 (MEDIA) 2 (MEDIA) 3 (MEDIA) 4 (MEDIA) 5 (MEDIA) 6 (MEDIA) (MEDIA DELLE (SOMMA) (SOMMA) (SOMMA) SOMME) Dichiarazione Sostitutiva Pagina 3 di 5

4 8) (compilare se indicato il possesso dei requisiti oil) che il Partecipante è titolare, in Italia e/o all estero, di concessioni e/o autorizzazioni relative ad impianti di distribuzione carburante su strade e/o autostrade, che complessivamente abbiano avuto negli ultimi tre anni il seguente erogato TABELLA D Erogato complessivo 2012 Erogato complessivo 2013 Erogato complessivo 2014 Erogato medio su ultimi tre anni (MEDIA) 9) (compilare se indicato il possesso dei requisiti oil) che il Partecipante è titolare, in Italia o all estero, delle concessioni e/o autorizzazioni relative ai seguenti impianti di distribuzione carburante (di seguito anche punti di vendita OIL ) su strade e/o autostrade, gestiti direttamente o tramite terzi, che complessivamente hanno avuto negli ultimi tre anni il seguente erogato TABELLA E Denominazione o Marchio del Luogo/ Erogato 2012 Erogato 2013 Erogato 2014 Erogato medio su ragione sociale Punto di Indirizzo ultimi tre anni Esercente Vendita 1. (MEDIA) 2. (MEDIA) 3. (MEDIA) 4. (MEDIA) 5. (MEDIA) (SOMMA) (SOMMA) (SOMMA) (MEDIA DELLE SOMME) 10) (compilare se indicato il possesso dei requisiti oil) che il Partecipante è titolare di contratti pluriennali di fornitura di carburante indicati nella Tabella F oppure in alternativa, è provvisto dei sistemi di approvvigionamento indicati nella tabella G Dichiarazione Sostitutiva Pagina 4 di 5

5 TABELLA F (da compilare alternativamente rispetto alla TABELLA G) Denominazione o Ragione sociale Ammontare Data inizio contratto Data fine contratto ragione sociale titolare fornitore annuo in litri [gg.mm.aaaa] [gg.mm.aaaa] contratto (SOMMA) TABELLA G (da compilare alternativamente rispetto alla TABELLA F) Denominazione o ragione Tipologia sistema di Ubicazione Capacità di stoccaggio sociale titolare sistema di approvvigionamento complessiva in litri 6 approvvigionamento (SOMMA) In fede., lì (Data / Luogo) (Nome o denominazione o ragione sociale del Partecipante e firma del legale rappresentante o di un Procuratore Speciale munito dei necessari poteri) NB) Si deve allegare copia fotostatica di un documento d identità in corso di validità del sottoscrittore. 6 Per capacità di stoccaggio complessiva in litri si intende la quota di capacità di cui dispone il Partecipante che ha il titolo per disporre del sistema di approvvigionamento. Dichiarazione Sostitutiva Pagina 5 di 5