Lotto 1: Servizio di copertura assicurativa infortuni obbligatoria e responsabilità civile per i tesserati sportivi dell Automobile Club CIG n.

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1 Allegato 1 Spett. Automobile Club d Italia Servizio Attività Sportive Via Solferino, Roma OGGETTO : PROCEDURA APERTA N. 1/2013 PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI COPERTURA ASSICURATIVA PER L AUTOMOBILE CLUB D ITALIA/SERVIZIO ATTIVITA SPORTIVE CIG n Lotto 1: Servizio di copertura assicurativa infortuni obbligatoria e responsabilità civile per i tesserati sportivi dell Automobile Club CIG n. Lotto 2: Servizio di copertura assicurativa tutela legale per i titolari di licenza speciale ed i componenti degli Organi sportivi dell ACI CIG n Il sottoscritto/a... nato a... (..) il. in qualità di (carica sociale) della società sede legale.. sede operativa. n. telefono. n. fax Codice Fiscale.. Partita IVA.. Referente per la gara Nome e Cognome.. Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara: Via Città Cap... tel Fax n. cell.. indirizzo . Ai sensi dell art. 79, comma 5-quinquies del D.Lgs n. 163/2006 e s.m.i. elegge domicilio per le comunicazioni in. Posta elettronica certificata (PEC):.. n. di fax:.. Ai fini dell invio delle comunicazioni di cui all art. 79 comma 5 del D.Lgs n. 163/2006, autorizza espressamente l utilizzo in via esclusiva dell indirizzo di PEC e del numero di fax sopra indicato. In nome e per conto della predetta Società, autorizza l ACI, a richiedere ad Enti privati o pubblici conferma delle dichiarazioni rese ed esprime il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, al trattamento dei dati personali in relazione allo svolgimento delle procedure di gara. DICHIARA di partecipare alla gara di cui all oggetto 1

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE PER L IMPRESA ART. 38 D.LGS 163/2006 E S.M.I., Il sottoscritto.. nelle sua qualità di della società suddetta, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 per il caso di formazione o uso di atti falsi, rilascio di dichiarazioni mendaci o esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, assumendone piena responsabilità, ai sensi degli artt. 46/47 del D.P.R. 445/2000 e dell articolo 38 del D.Lgs 12 aprile 2006 n. 163: dichiara 1) L iscrizione alla CCIAA (o ad ogni altro organismo equipollente secondo la legislazione dello Stato di appartenenza) ex art. 39 del D.Lgs 163/2006 e che dal certificato risulta quanto segue: Denominazione/Ragione Sociale..; Codice Fiscale e Partita IVA. Data di iscrizione.. Luogo.. n. iscrizione ; Che l oggetto sociale della compagnia è il seguente:.. Che i soci, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per gli altri tipi di società, sono (precisare nome e cognome, data di nascita, carica e qualifica ricoperta, data della nomina e durata della carica): Per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto apposito modello allegato 4 Che soci, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per gli altri tipi di società, cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1 D.Lgs 163/2006) sono (precisare nome e cognome, data di nascita, carica e qualifica ricoperta, data della nomina e durata della carica): 2) di possedere l autorizzazione rilasciata dall IVASS all esercizio in Italia nei rami assicurativi relativi ai lotti cui si partecipa (indicare gli estremi) ovvero di possedere l assenso dell IVASS all inizio dell attività in Italia (riferita ai rami assicurativi relativa ai lotti cui si intende partecipare in regime di libertà di stabilimento nel territorio della Repubblica Italiana) per il tramite della propria sede secondaria (indicare gli estremi) ovvero di possedere l autorizzazione dell IVASS inerente la regolarità della documentazione ricevuta (riferita ai rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare in regime di libertà di stabilimento nel territorio della Repubblica Italiana) nonché di aver comunicato all Ufficio del Registro di Roma e all IVASS nomina del proprio rappresentante fiscale (indicare gli estremi) 2

3 3) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n.267, e che non sussistono procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni 4) che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato/decreto penale di condanna divenuto irrevocabile/sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18 di avere subito condanne relativamente a:... ai sensi dell art.. del C.P.P nell anno. e di aver. (indicare se patteggiato, estinto, o altro) La dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.) 5) che nei confronti dei soggetti cessati non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18 che il soggetto, cessato nell anno antecedente ha subito condanne relativamente a:.., ai sensi dell art.. del C.P.P nell anno. e la Società si è dissociata in modo completo ed effettivo dalla condotta penalmente sanzionata, ponendo in essere gli atti e le misure di seguito indicate: ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.) 6) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 (ora art.6 del decreto legislativo n.159 del 2011) o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (ora art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011) 7) di non incorrere nel divieto di cui all art. 38 comma 1 lett. m-ter del Codice dei contratti; 8) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la Legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico; Al fine della verifica indicare l Ufficio/sede dell Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi: Ufficio Indirizzo CAP Città fax Tel. NOTE 3

4 9) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara risultanti dai dati dell osservatorio; 10) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l operatore economico e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: INPS. INAIL (in caso di più posizioni aperte indicarle tutte) ovvero Indicare eventuali posizioni dello Stato in cui sono stabilite: 11) nel caso di operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei Paesi inseriti nelle black list di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell economia e delle finanze del 21 novembre 2001: di essere in possesso dell autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell economia e delle finanze 12) di essere in regola con la disciplina prevista dalla legge n.68/1999 (diritto al lavoro dei disabili) poiché: ha ottemperato al disposto della L. n.68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. n.68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio ) ai sensi dell art.1 bis,comma 14 della Legge n.383/2001, sostituito dall art.1 della Legge n.266/2002 (disciplina dell emersione progressiva) di non essersi avvalsa dei piani individuali di emersione di essersi avvalsa dei piani individuali di emersione ma che il periodo di emersione si è concluso 14) che al concorrente non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo n.231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 36 - bis, comma 1, del decreto legge n.223/2006, convertito, con modificazioni, dalla legge n.248/ ) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dall ACI; o di non aver commesso errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell ACI 4

5 16) che nei propri confronti non risulta iscrizione al casellario informatico dell Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori servizi e forniture, ai sensi e per gli effetti di cui al comma 1ter dell art. 38 del Codice dei contratti 17) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezze e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio dei Contratti pubblici di lavori, servizi e forniture 18) di non avere a proprio carico, nell anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara, accertamenti definitivi per la violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge n. 55/90 e, comunque, di avere rimosso ogni violazione nel caso di eventuali accertamenti definitivi precedenti all ultimo anno 19) di non essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con alcuno dei partecipanti alla medesima procedura e di aver formulato l offerta autonomamente di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, e di aver formulato l'offerta autonomamente di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (citare i soggetti..) che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, e di aver formulato l'offerta autonomamente 20) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e nello schema di contratto 21) di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell'offerta presentata 22) di non incorrere nei divieti di cui all art. 37, comma 7 del D.Lgs. n.163/06 23) di autorizzare l ACI, qualora un partecipante alla gara eserciti,ai sensi del D.Lgs. n.241/90, la facoltà di accesso agli atti, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara di non autorizzare l accesso agli atti inerenti le parti relative all offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa, ovvero delle giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, specificandone i motivi 24) che la presente offerta è irrevocabile e vincolante per 180 giorni dal momento della scadenza del termine ultimo fissato per la ricezione delle offerte, nonché di aver preso atto che detta offerta non sarà in alcun modo vincolante per l'aci 25) di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell'art.23 del D.Lgs. n.196/2003, che i dati personali forniti con la presente dichiarazione verranno utilizzati ai fini della partecipazione alla 5

6 gara e della selezione dei concorrenti e che tali dati verranno trattati con sistemi automatici e manuali e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza 26) di autorizzare l ACI a trasmettere ogni eventuale comunicazione inerente la procedura di gara, oltre alle comunicazioni di cui all art.79 del D.Lgs.n.163/2006, all indirizzo di posta certificata ovvero al numero di fax indicato nella prima pagina 27) che il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente all ACI qualsiasi modifica dovesse interessare i dati forniti con la presente autocertificazione CAPACITA ECONOMICO FINANZIARIA E REQUISITI DI CAPACITA TECNICO ORGANIZZATIVA 28) di aver realizzato complessivamente negli esercizi finanziari.., la seguente raccolta premi nel totale rami danni pari a: Euro.. Lotto 1 Euro.. Lotto 2 29) di avere eseguito o avere in corso di esecuzione, in favore di committenti pubblici o privati, negli ultimi tre anni i servizi di assicurazione nei rami oggetto di gara con indicazione degli importi, delle date e dei destinatari di seguito indicati COMMITTENTE PERIODO OGGETTO IMPORTO. (Luogo e data) (timbro e firma leggibile) Nota Bene: Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del soggetto firmatario. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza 6