MODULO DI ADESIONE CONVENZIONE ASSICURATIVA SIP

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1 MODULO DI ADESIONE CONVENZIONE ASSICURATIVA SIP PERIODO ORE DEL ORE DEL Customer Care Service da lunedì a giovedì: ore e venerdì: ore polizzasip@aon.it Da: A: Aon S.p.A. / Professional Services Convenzione SIP Data: Oggetto: Polizza Convenzione RC Professionale e Tutela Legale ATTENZIONE La presente copertina fax ed i documenti contrassegnati come documenti da allegare, debitamente compilati e/o sottoscritti ove necessario, devono essere inviati ad Aon S.p.A. con una delle seguenti all indirizzo: polizzasip@aon.it fax al n posta all indirizzo: Aon S.p.A. - Via A. Ponti 8/ Milano Convenzione SIP Note (eventuali) ATTENZIONE: N 5 PAGINE DA RINVIARE DEBITAMENTE SOTTOSCRITTE UNITAMENTE ALLA COPIA DEL PAGAMENTO DEL PREMIO, TOTALE 9 FIRME

2 DATI DELL ADERENTE Cognome Nome Codice Fiscale P.IVA (per i liberi professionisti) Data e luogo di nascita CAP Località Provincia Indirizzo residenza N. Telefonico N. Fax N. Cellulare Data iscrizione all ordine dei medici ADESIONE E SCELTA DELLE GARANZIE Sezione 1 Responsabilità Civile Professionale PartnerRe / SIP ATTIVITA ASSICURABILI L assicurazione è prestata per la responsabilità civile derivante all Assicurato per i danni involontariamente cagionati a terzi nell esercizio esclusivo della seguente attività: Codice Categoria 01 A SPECIALIZZANDO IN PEDIATRIA Codice Categoria 02 A / 02 B PEDIATRA DI FAMIGLIA E/O LIBERA SCELTA (escluse attività in sala parto e neonatologia) Codice Categoria 03 A / 03 B (indicare la sottocategoria corretta) PEDIATRA DIPENDENTE DI STRUTTURE SANITARIE DI DIRITTO PUBBLICO, compresa attività intramoenia anche allargata (incluse attività in sala parto e neonatologia). Sono equiparati ai dipendenti di strutture sanitarie di diritto pubblico i Medici dipendenti di strutture accreditate dal SSN che per contratto di lavoro od altri accordi tra le parti, sono resi indenni dal datore di lavoro dalle conseguenze della Responsabilità Civile che a titolo personale possa loro derivare nei confronti di terzi per eventi riconducibili alla loro attività Sanitaria. PEDIATRA DIPENDENTE DI STRUTTURE SANITARIE DI DIRITTO PUBBLICO, compresa attività extramoenia (escluse attività in sala parto e neonatologia svolte in regime extramoenia) PEDIATRA DIPENDENTE DI STRUTTURE SANITARIE DI DIRITTO PRIVATO (escluse attività in sala parto e neonatologia) PEDIATRA LIBERO PROFESSIONISTA (escluse attività in sala parto e neonatologia) Codice Categoria 04 A PEDIATRA LIBERO PROFESSIONISTA / EXTRAMOENIA (incluse attività in sala parto e neonatologia svolte all interno di strutture sanitarie pubbliche e/o private) TABELLA PREMI Codice Categoria SIP Attività Massimale Premio annuo 01 A SPECIALIZZANDO IN PEDIATRIA ,00 230,00 02 A PEDIATRA DI FAMIGLIA E/O LIBERA SCELTA ,00 520,00 02 B PEDIATRA DI FAMIGLIA E/O LIBERA SCELTA ,00 630,00 03 A PEDIATRA DIPENDENTE E/O LIBERO PROFESSIONISTA ,00 620,00 03 B PEDIATRA DIPENDENTE E/O LIBERO PROFESSIONISTA ,00 760,00 04 A PEDIATRA LIBERO PROFESSIONISTA/EXTRAMOENIA ,00 950,00 Avvertenza: il premio e pari al 50% per le coperture assicurative aventi effetto dal 1 Luglio LA GARANZIA DECORRE DALLE ORE DEL GIORNO DEL PAGAMENTO DEL PREMIO E DELLA SOTTOSCRIZIONE DEL PRESENTE MODULO, SALVO CHE PER GLI ASSOCIATI CHE RINNOVANO LA COPERTURA ASSICURATIVA. IN QUESTO CASO, IL PREMIO DEVE ESSERE CORRISPOSTO ENTRO IL PER MANTENERE LA CONTINUITA ASSICURATIVA. SIP RC Professionale e Tutela Legale Pagina 2

3 Codice Categoria SIP Sezione 2 Tutela Legale Roland / SIP Attività Massimale Premio annuo SPECIALIZZANDO IN PEDIATRIA ,00 35,00 PEDIATRA DI FAMIGLIA E/O LIBERA SCELTA PEDIATRI CHE NON RIENTRANO NELLE PRECEDENTI CATEGORIE E SVOLGONO UNA DELLE SEGUENTI ATTIVITA : Attività di pediatria svolta alle dipendenze di strutture sanitarie di diritto pubblico compresa attività intramoenia anche allargata. Sono equiparati ai dipendenti di strutture sanitarie di diritto pubblico i medici Dipendenti di Strutture accreditate con SSN che per contratto di lavoro od altri accordi tra le parti, li manlevano nei confronti dei terzi per le conseguenze che possano derivare a terzi per eventi riconducibili alla loro attività sanitaria. Attività di Pediatria svolta alle dipendenze di strutture sanitarie di diritto privato che non rientrano nella precedente definizione. Attività di Pediatria svolta in libera professione. Attività di pediatria svolta alle dipendenze di strutture sanitarie di diritto pubblico con contratto extramoenia ,00 50, ,00 80,00 Avvertenza: il premio è pari al 50% per le coperture assicurative aventi effetto dal 1 Luglio. LA GARANZIA DECORRE DALLE ORE DEL GIORNO DEL PAGAMENTO DEL PREMIO E DELLA SOTTOSCRIZIONE DEL PRESENTE MODULO, SALVO CHE PER GLI ASSOCIATI CHE RINNOVANO LA COPERTURA ASSICURATIVA. IN QUESTO CASO, IL PREMIO DEVE ESSERE CORRISPOSTO ENTRO IL PER MANTENERE LA CONTINUITA ASSICURATIVA. DETERMINAZIONE DEL PREMIO MODALITA DI PAGAMENTO PER NUOVE ADESIONI SOCI SIP NON ASSICURATI NEL 2016 l Aderente deve effettuare il pagamento del premio individuato nelle tabelle soprariportate per un importo pari ad: - per la polizza Responsabilità Civile Professionale PartnerRe / SIP di cui alla Sezione 1; e - per la polizza Tutela Legale Roland / SIP di cui alla Sezione 2; C/C POSTALE BENEFICIARIO Società Italiana di Pediatria Via Libero Temolo Milano CAUSALE OBBLIGATORIA Nome Cognome + Codice Categoria SIP + Tutela Legale Roland DICHIARAZIONI DELL ADERENTE L Aderente dichiara di essere consapevole che le Polizze/Convenzione RC Professionale PartnerRe e Tutela Legale Roland sono intermediate mediante tecniche di comunicazione a distanza, ossia attraverso strumenti di comunicazione ed organizzativi che consentono la conclusione di un contratto senza la presenza fisica e simultanea delle parti. Firma: SIP RC Professionale e Tutela Legale Pagina 3

4 L Aderente dichiara: di aver ricevuto, come previsto dalle disposizioni dei Regolamenti IVASS n. 5/2006 e n. 34/2010, le informazioni precontrattuali, contenute nei documento denominato Informazioni da rendere al contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto, disponibile anche presso il sito di avere preso visione e di accettare le Condizioni di Contratto e le Condizioni di Assicurazione di cui alle Convenzioni RC Professionale e Tutela Legale sottoscritte da SIP Società Italiana Pediatri e visionabili sul sito di avere ricevuto e di avere preso visione delle predette Condizioni di Contratto e Condizioni di Assicurazione ai sensi dell art. 56 del Regolamento Ivass n. 5/2006 ed Art. 30 n. 7 del Regolamento IVASS n. 35/2010. di essere consapevole che l'iscrizione a SIP è condizione necessaria per l'efficacia delle garanzie. Il sottoscritto dichiara di affidare in via esclusiva la gestione della/e copertura/e assicurativa/e e degli eventuali sinistri di Responsabilità Civile Professionale e/o Tutela Legale ad Aon S.p.A., broker di assicurazioni iscritto al Registro Unico degli Intermediari assicurativi (RUI) con il numero B L aderente dichiara altresì di conoscere ed accettare la limitazione di responsabilità per colpa lieve del broker e la decadenza dall azione di responsabilità precisati nella Parte V delle Informazioni da rendere al contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto disponibili presso il sito L aderente dichiara di aver attentamente valutato e di approvare espressamente, ai sensi e per gli effetti di cui all art e 1342 c.c., le disposizioni dei seguenti articoli del Modulo Informazioni da rendere al contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto : PARTE V Limitazione della responsabilità civile professionale del broker e decadenza dall azione di responsabilità, disponibili presso il sito DICHIARAZIONI DELL ADERENTE RELATIVE ALLA POLIZZA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE Agli effetti degli Art e 1342 del Codice Civile, le Parti dichiarano di conoscere il contenuto delle Condizioni sopra menzionate e di approvare specificamente le seguenti clausole delle Condizioni Addizionali: Art. 1 - Dichiarazioni dell Assicurato e Aggravamento del Rischio; Art. 3 - Recesso in caso di sinistro; Art. 6 - Condizioni Addizionali Condizioni Generali: Art. 5 - Inizio e termine della garanzia (formula Claims Made ); Art Esclusioni; Art Ulteriori Esclusioni; Art Esclusione degli Interventi Invasivi; Art Responsabilità solidale; Art Estensione Territoriale; Art Tentativo obbligatorio di Conciliazione amichevole; Art Denuncia dei sinistri e gestione delle vertenze di danno -spese legali; Art. 27 Premio annuo e limiti di indennizzo. Il sottoscritto Assicurato dichiara altresì di aver preso visione della Informativa per il trattamento dei dati personali ex. Art.13 D. Lgs. 196/2003 (contenuta nelle Condizioni di Assicurazione e nel Fascicolo Informativo) e presta il consenso per il trattamento ed eventuale trasferimento a terzi anche all estero compresi paesi extra UE - dei dati per le finalità, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa. DICHIARAZIONI DELL ADERENTE RELATIVE ALLA POLIZZA TUTELA LEGALE ROLAND Agli effetti degli artt e 1342 del Codice Civile, il sottoscritto Assicurato dichiara di accettare specificatamente le disposizioni contenute nei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione, Contratto n Art.1 - Pagamento del premo e decorrenza della garanzia; Art. 2 - Dichiarazioni/indicazioni relative alla circostanza del rischio e buonafede; Art. 4 - Regolazione premio; Art. 6- Foro competente; Art Insorgenza del caso assicurativo; Art Gestione del caso assicurativo; Art 14 - Inabilitazione, Interdizione, Sospensione/ Radiazione dall albo dell Assicurato; Art Esclusioni, Art Assicurati e massimale; Art Operatività della garanzia; Art.21 - Franchigie. _ SIP RC Professionale e Tutela Legale Pagina 4

5 ADEGUATEZZA Gli intermediari assicurativi hanno l obbligo di proporre esclusivamente polizze adeguate alle esigenze assicurative dell Aderente. Si rende, quindi, indispensabile l assunzione di alcune informazioni, in assenza delle quali sarebbe impossibile adempiere a tale obbligo. È possibile rifiutare di fornire tali informazioni; tuttavia, posto che ciò potrebbe pregiudicare la valutazione dell adeguatezza della polizza offerta rispetto alle effettive esigenze assicurative dell Aderente, tale rifiuto comporta il rilascio di una dichiarazione attestante tale circostanza. Pertanto: Le dichiarazioni che seguono risultano appropriate? I. l Aderente intende tutelarsi contro il rischio di dover esborsare somme da corrispondere a titolo di risarcimento per danni involontariamente cagionati a terzi a seguito di errori ed omissioni colposi direttamente connessi all'esercizio dell attività professionale di Medico ( RC PROFESSIONALE ) SI II. l Aderente intende tutelarsi contro il rischio di esborsi per la propria difesa dall accusa di aver commesso un reato in ambito dello svolgimento dell attività professionale dichiarata ( TUTELA LEGALE ) NO III. l Aderente è consapevole che la polizza offerta prevede limiti di indennizzo, limiti di operatività ed esclusioni, evidenziati in apposite sezioni (Parte VIII, IX e X) del documento Informazioni da rendere al Contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto, di cui ha preso visione con la sottoscrizione del presente modulo In caso di risposta negativa alla dichiarazione che precede, l Aderente dichiara che non intende fornire alcuna dichiarazione circa le proprie esigenze assicurative ma di voler comunque sottoscrivere la polizza per la Responsabilità Civile Professionale e Tutela Legale se espressamente richiamata, pur consapevole che potrebbe non essere adeguata rispetto alle proprie esigenze assicurative. _ AVVISO PER IL PROPONENTE ai sensi del Regolamento IVASS 35/2010 si ricorda che la documentazione precontrattuale e contrattuale è pubblicata alla sezione Documenti Tecnici. È diritto del ciascun proponente/assicurato di richiedere la documentazione sopra indicata anche a mezzo fax-posta/ supporto cartaceo facendone richiesta all indirizzo polizzasip@aon.it SIP RC Professionale e Tutela Legale Pagina 5

6 DOCUMENTO PRIVACY INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N.196 Gentile Cliente, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003, ed in relazione ai dati personali che La riguardano e di cui Aon S.p.A., in qualità di Titolare del Trattamento, è entrato o entrerà in possesso, a seguito dell incarico di brokeraggio assicurativo o riassicurativo, La informiamo di quanto segue: 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI: Il trattamento: A. è diretto all'espletamento da parte di Aon S.p.A. (di seguito denominata AON) delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione dell incarico nonché delle attività ad esso connesse e liquidazione dei sinistri, attinenti esclusivamente all'esercizio dell'attività di brokeraggio assicurativo e riassicurativo, ivi eventualmente comprese le attività di tutela legale a favore degli assicurati per i prodotti assicurativi che prevedono esplicitamente tale tipo di servizio; B. può anche essere diretto all'espletamento da parte di Aon delle finalità di informazione e promozione commerciale, indagini di mercato e scopi statistici o di ricerca. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO: Il trattamento: è realizzato per mezzo di operazioni o complessi di operazioni indicate all art. 4, comma 1 lett. a) del D.Lgs.196/03: raccolta; registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, raffronto, interconnessione; selezione, estrazione, consultazione, comunicazione; blocco, cancellazione e distruzione; è effettuato con o senza l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; è svolto dall'organizzazione del Titolare e da società di fiducia, il cui elenco è disponibile presso il Titolare, che sono nostre dirette collaboratrici e che operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, obbligati ad adempiere in proprio alla normativa in materia di tutela di protezione dei dati personali. Si tratta in modo particolare di società che svolgono servizi di assunzione rischi, archiviazione della documentazione riguardante i rapporti intercorsi con la clientela, svolgimento di sopralluoghi, perizie, gestione e liquidazione sinistri. 3. CONFERIMENTO DEI DATI: La raccolta dei dati può avvenire presso l'interessato ovvero presso la nostra sede ove è effettuato il trattamento. Il conferimento di dati personali comuni, sensibili e, se dal caso, giudiziari, è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1-A, ossia conclusione di nuovi contratti, gestione ed esecuzione dei rapporti in essere, inclusa gestione e liquidazione dei sinistri (ivi eventualmente compresa la tutela legale). Tale consenso diventa facoltativo ai fini dello svolgimento di attività d informazione e promozione commerciale di cui al punto 1-B. 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI: L'eventuale rifiuto da parte dell'interessato di conferire i dati personali di cui al punto 3, relativamente alla finalità di cui al punto 1-A, comporta l'impossibilità di adempiere a quanto previsto dai contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri. L eventuale rifiuto al conferimento dei dato di cui al punto 3, per la finalità 1-B, non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale dei prodotti assicurativi di Aon nei confronti dell'interessato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI: I dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1-A, per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge, agli altri soggetti del settore assicurativo- anche all estero compresi paesi extra UE - quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia; legali, periti e autofficine; società di servizi cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione; Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali e altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio: Unità d Informazione della Banca d Italia, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione Civile e dei trasporti in concessione); altri enti pubblici e altre sedi Aon nel mondo. Inoltre i vostri dati potranno essere utilizzati in forma anonima e aggregata per fini statistici per partecipare a gare pubbliche. Tali soggetti operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, e sono obbligati ad adempiere in proprio alla legge; l'elenco dei destinatari delle comunicazioni dei dati personali è disponibile presso l'ufficio Direzione Legale e può essere gratuitamente messo a conoscenza dell'interessato, mediante richiesta scritta al Titolare al numero di fax , o all'indirizzo privacy_officer@aon.it ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs.196/03. Aon raccoglie i dati contenenti le informazioni riguardanti i propri clienti e le loro posizioni assicurative, compresi, ma non limitati ai nomi, al settore merceologico, al tipo di polizze e alle date di scadenza delle polizze, così come alle informazioni riguardanti le compagnie assicurative che forniscono la copertura ai propri clienti o completano per i propri clienti il piazzamento assicurativo. Tutte queste informazioni sono conservate in uno o più database. Aon può usare o rivelare le informazioni riguardanti i propri clienti, se richiesto dalla legge, dalla politica Aon, in seguito ad un procedimento legale o in risposta ad una richiesta da parte di un autorità di polizia o di altri funzionari governativi. Oltre ad essere utilizzati a beneficio dei clienti Aon, queste banche dati sono accessibili anche da altri affiliati Aon per altri scopi, compresa la fornitura di consulenza e altri servizi per le imprese di assicurazione. 6. DIFFUSIONE DEI DATI: I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL'ESTERO: I dati personali possono essere trasferiti esclusivamente verso le sedi Aon presenti sia nei Paesi dell'unione Europea sia nei Paesi terzi rispetto all'unione Europea nell'ambito delle finalità di cui al punto 1-A e B. 8. DIRITTI DELL'INTERESSATO: L'art. 7 del D.Lgs.196/03 conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere da Aon la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati, della finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili, del rappresentante designato e dei soggetti o delle categorie di soggetto cui i dati possono essere comunicati. L'interessato ha, inoltre, diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione e l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; nonché quello di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. L'esercizio dei diritti dell'interessato può essere esercitato, in ogni momento, secondo quanto stabilito dall'art. 8 del D.Lgs.196/ TITOLARE DEL TRATTAMENTO: Titolare del trattamento è Aon S.p.A., con sede a Milano, in via A. Ponti 8/10. Responsabile Designato del trattamento è il Gruppo Privacy domiciliato presso l indirizzo sopra indicato. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il Contraente/Assicurato, preso atto dell Informativa sulla Privacy che precede, ai sensi degli artt. 23 e 26 del d.lgs. n. 196/03 Acconsente: al trattamento dei dati personali, comprendendo eventualmente in tale definizione anche i dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) ed i dati giudiziari (dati idonei a rivelare la qualità di indagato o imputato) per le finalità di cui al punto 1-A dell'informativa e nelle modalità di cui al punto 2 SI NO alla comunicazione dei dati personali, comprendendo eventualmente in tale definizione anche i dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) ed i dati giudiziari (dati idonei a rivelare la qualità di indagato o imputato) alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 dell informativa che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1-A della medesima informativa SI NO allo svolgimento di attività di informazione e di promozione commerciale dei pacchetti assicurativi dei soggetti indicati nell informativa nei confronti dell'interessato SI NO Firma: SIP RC Professionale e Tutela Legale Pagina 6