COGNOME NOME CODICE FISCALE POLIZZA COLLETTIVA DI RIFERIMENTO N. È stata disdetta la polizza per sinistro

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1 Linea Convenzione I. Il Proponente/Assicurato si impegna a fornire alla Compagnia i dati necessari per la valutazione del rischio e resta in attesa di conoscere le condizioni per la propria copertura assicurativa. Le dichiarazioni rese dal proponente/assicurato o dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto, debbono essere veritiere, esatte e complete e saranno prese a fondamento del contratto, venendo a costituirne parte integrante. Tali dichiarazioni hanno valore essenziale per la valutazione del rischio e per il consenso alla stipulazione del contratto; pertanto, anche le risposte alle domande formulate con apposito questionario devono essere veritiere, esatte e complete. Le dichiarazioni inesatte e le reticenze dell proponente/assicurato, relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio - ossia a circostanze tali che la Società non avrebbe dato il suo consenso o lo avrebbe dato a condizioni diverse, se avesse conosciuto il vero stato delle cose-, possono comportare la perdita totale o parziale dell indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione, ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice civile. II. Il presente Modulo di proposta per l Assicurazione Responsabilità Civile Professionale per Sanitari non medici, Dipendenti di Aziende Sanitarie e/o Liberi deve necessariamente essere compilato in tutte le sue parti, firmato e datato dall proponente/assicurato. III. L assicurazione è prestata nella forma Claims made, ossia a rendere indenne l Assicurato dalle richieste di risarcimento da questi ricevute per la prima volta durante il Periodo di Assicurazione in corso e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima della data di retroattività stabilita nella Scheda di Polizza. Dati del Proponente / Assicurato COGNOME NOME CODICE FISCALE POLIZZA COLLETTIVA DI RIFERIMENTO N INDIRIZZO LOCALITÀ / COMUNE PROVINCIA C.A.P. INDIRIZZO TELEFONO FAX Indicare con una X se: Non è mai stata disdetta la polizza per sinistro È stata disdetta la polizza per sinistro Non è mai stato rifiutato il rinnovo della polizza È stato rifiutato il rinnovo della polizza Barrare la casella dell Attività Professionale nella tabella sottostante indicando se l attività viene svolta in ambito professionale: LIBERO PROFESSIONISTA SI NO Analista al microscopio Assistente di Oftalmologia Assistente Sanitario Chiropratico Dietista (ma solo se non medico) Ecografista Educatore professionale Fisioterapista Foniatra Igienista Dentale Infermiere Caposala Infermiere Ostetrico Infermiere Psichiatrico Infermiere terapia intensiva Infermiere/infermiere pediatrico vigilatrice d infanzia/coordinatore infermieristico Informatore scientifico della salute Kinesiologo Logopedista Massiofisioterapista Massoterapista Musico Terapista Optometrista Ortottista oss osss ota asa Perfusionista Protesista Psicomotricista Tecnico Addetto di Farmacia Tecnico audiometrista Tecnico Audioprotesista Tecnico Camera Iperbarica Tecnico della Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Profusione Cardiovascolare Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico dell'alimentazione dietetica Tecnico di Medicina nucleare Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico Ortopedico Tecnico sanitario di laboratorio biomedico Tecnico sanitario di neurofisiopatologia Tecnico sanitario di radiologia medica Terapista della neuro e psico motricità dell'età evolutiva Terapista occupazionale/terapista del lavoro Tossico Ambientale AmTrust Nurse&Care Tutela Legale Ed. 05/2016 Modulo di Proposta Pag. 1 a 4

2 AGENZIA DELLE ENTRATE Ufficio Territoriale Milano 2 Linea Convenzione 1) Precedenti assicurativi con AmTrust Europe Limited 1.1 Il Proponente è attualmente assicurato per la Responsabilità Civile con AmTrust Europe Limited? SI NO In caso di risposta affermativa indicare la data di scadenza della copertura assicurativa in corso: / / 1.2 Il Proponente è attualmente assicurato per la Tutela Legale con AmTrust Europe Limited? SI NO In caso di risposta affermativa indicare la data di scadenza della copertura assicurativa in corso: / / 2) Dichiarazioni del Proponente / Assicurato 2.1 Sinistrosità pregressa del Proponente/Assicurato in ambito di Responsabilità Civile: precedenti richieste di risarcimento Indicare se sono state avanzate richieste di risarcimento o se siano state promosse azioni legali tese ad accertare la responsabilità civile penale o deontologica del Proponente/Assicurato negli ultimi 5 anni. NO negli ultimi 5 anni SI negli ultimi 5 anni, indicare quanti sinistri: 2.2 Sinistrosità pregressa del Proponente/Assicurato in ambito di Tutela Legale : precedenti richieste di risarcimento Indicare se sono state avanzate richieste di risarcimento o se siano state promosse azioni legali tese ad accertare la responsabilità civile penale o deontologica del Proponente/Assicurato negli ultimi 5 anni. NO negli ultimi 5 anni SI negli ultimi 5 anni, indicare quanti sinistri: 2.3 Precedenti azioni, omissioni o fatti rilevanti ai fini della valutazione del rischio Indicare se al Proponente/Assicurato siano note azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento oppure azioni miranti ad accertare la di lui responsabilità civile, penale o deontologica negli ultimi 5 anni. NO negli ultimi 5 anni SI negli ultimi 5 anni In caso di risposta affermativa ai quesiti sopra riportati di cui ai punti 2.1 e 2.2 e 2.3 si invita il proponente assicurato a compilare, in ogni sua parte, la Scheda di Sinistrosità allegata al presente modulo di proposta di cui forma parte integrante. Il Proponente / Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Il Proponente / Assicurato prende atto che la compilazione del presente Modulo di Proposta NON impegna alla stipulazione della Polizza. Peraltro, qualora il contratto venga concluso, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento della Polizza stessa e ne costituiranno parte integrante. Il Proponente / Assicurato dichiara di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made», a copertura delle Richieste di Risarcimento avanzate per la prima volta contro l Assicurato durante il Periodo di Assicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori o omissioni accaduti o commessi nel Periodo di Retroattività pari ai dieci anni (cinque anni per i liberi professionisti) antecedenti la Data di Continuità Assicurativa intendendosi per tale la meno recente tra: a. la data di decorrenza della Polizza; b. la data di adesione dell Assicurato ad analoga copertura assicurativa a condizione che la stessa sia stata stipulata con la Società o con altre imprese di assicurazione appartenenti al medesimo Gruppo Assicurativo della Società e ci sia continuità di copertura tra la data di scadenza di tale precedente copertura assicurativa e la data di decorrenza della Polizza. Il Proponente/Assicurato dichiara di aver ricevuto, preso visione ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente Modulo, copia del fascicolo Informativo, conformemente a quanto stabilito dal Regolamento Isvap 35/2010; ed in particolare: a. Nota Informativa, comprensiva di glossario; b. Condizioni di Assicurazione; c. Modulo di Proposta. Il Proponente / Assicurato Consenso al trattamento dei dati personali. Il sottoscritto Contraente dichiara altresì di aver preso visione della Informativa per il trattamento dei dati personali ex artt. 23 e segg., D.Lgs. 196/2003, e presta il consenso per il trattamento ed eventuale trasferimento a terzi dei dati per le finalità, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa. In particolare, autorizza: 1. la comunicazione dei medesimi dati ai soggetti indicati al punto 3. della predetta Informativa; 2. al trasferimento dei dati all estero secondo quanto indicato al punto 5. dell Informativa. Luogo e data della sottoscrizione li, il / / Il Proponente / Assicurato AmTrust Europe Limited Sede Legale Market Square House St. James Street, Nottingham NG1 6FG Capitale Sociale ,00 Rappresentanza Generale per l Italia Via Paolo Da Cannobio Milano Tel Fax C.F P.I R.E.A AmTrust Nurse&Care Tutela Legale Ed. 05/2016 Modulo di Proposta Pag. 2 a 4

3 Linea Convenzione SCHEDA SINISTROSITA PREGRESSA DEL PROPONENTE/ASSICURATO 1 La presente scheda non deve essere restitutita in assenza di sinistri/fatti noti rilevanti ai fini della stipula della polizza. A) Dati Identificativi Proponente/Assicurato: COGNOME NOME CODICE FISCALE DATA RICEZIONE DELLA NOTIFICA B) Specifiche di dettaglio del sinistro o dei fatti noti di cui ai punti 2.1, 2.2 e 2.3 della proposta 1) Il Proponente/Assicurato indichi la precisa modalità attraverso la quale è giunto a conoscenza dell esistenza del sinistro o di fatti noti, di cui rispettivamente al punto 2.1., 2.2 e 2.3 del questionario: Informazione di garanzia Atto di citazione Ricorso per accertamento tecnico preventivo ex. Art 696 c.p.c Richiesta risarcimento danni/reclamo specificare l ammontare richiesto: (In lettere) Ricevimento di istanza di mediazione Verbale di Identificazione Altro (specificare) 2) Indicare la tipologia della pretesa risarcitoria: Decesso per Altro Ruolo svolto dall Assicurato Altre persone coinvolte (generalità, ruolo, responsabilità) C) Specifiche di dettaglio del danneggiato/reclamante e dell evento lesivo Luogo dell evento: Struttura Sanitaria presso la quale si sarebbe verificato l evento: Età del paziente: Data dell evento: Tipologia specifica dell intervento medico prestato: Tipologia di danno riportato/lamentato dal paziente: Chiamata in causa dell Azienda ospedaliera insieme al proponente/assicurato si no Percentuale di invalidità attribuita/richiesta al/dal danneggiato e precisare se sia o meno supportata da perizia medica: % Indichi, altresì, il Proponente/Assicurato eventuali ulteriori specifiche di dettaglio relative al danneggiato/reclamante e dell evento lesivo, utili ali fini della stipula della polizza: D) Stato del sinistro 1) Si precisi se vi sia o meno in corso un procedimento penale ed in caso affermativo indicarne l imputazione e la fase del procedimento: SI NO Se si: Imputazione: Stato e grado del procedimento: 1 La presente scheda si intende da compilarsi per ogni sinistro/fatto noto di cui ai punti 2.1., 2.2 e 2.3 della allegata proposta, di cui costituisce parte integrante. AmTrust Nurse&Care Tutela Legale Ed. 05/2016 Modulo di Proposta Pag. 3 a 4

4 AGENZIA DELLE ENTRATE Ufficio Territoriale Milano 2 Linea Convenzione SCHEDA SINISTROSITA PREGRESSA DEL PROPONENTE/ASSICURATO 2) Nel caso in cui il procedimento penale relativo al sinistro pregresso si sia concluso, indichi il Proponente/Assicurato l esito dello stesso: Condanna a (specificare) Patteggiamento (specificare) Assoluzione Proscioglimento Non luogo a procedere Prescrizione Amnistia e indulto Decreto penale di condanna 3) Si precisi se sia in corso un procedimento civile ovvero se questo si sia concluso, precisando in caso di accoglimento della domanda attorea l ammontare del danno liquidato e nel caso di impugnazione, il grado di giudizio alla data della sottoscrizione della proposta. 4) Nel caso il sinistro non rientri in nessuno dei casi più sopra elencati, il Proponente/Assicurato indichi esattamente lo stato attuale dello stesso: Si precisa, altresì, che il Proponente/Assicurato è chiamato ad integrare la presente scheda, con eventuali ulteriori dichiarazioni della stessa natura, allegandole alla proposta stessa, precisando nello spazio riportato più sotto, il numero delle pagine aggiuntive, che dovranno essere, allo scopo, debitamente numerate: Numero pagine allegate: Ai sensi di legge si dichiara, ed il dichiarante ne prende atto, che tutti i dati riportati nel presente documento saranno acquisiti esclusivamente per le finalità di cui al contratto di copertura assicurativa stipulato con Am Trust Europe Limited. Infine, il Proponente/Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio, circostanza che potrebbe comportare l inoperatività della garanzia assicurativa. Nome: Cognome: Data: Firma AmTrust Europe Limited Sede Legale Market Square House St. James Street, Nottingham NG1 6FG Capitale Sociale ,00 Rappresentanza Generale per l Italia Via Paolo Da Cannobio Milano Tel Fax C.F P.I R.E.A AmTrust Nurse&Care Tutela Legale Ed. 05/2016 Modulo di Proposta Pag. 4 a 4

5 AD HOC S.n.c. Servizi Assicurativi Via A. Fogazzaro, FIRENZE Tel. (+39) Fax. (+39) e.mail: allegato 7A Regolamento IVASS 5/2006 Cognome e Nome Iscrizione RUI AD HOC SNC E Intermediario che entra in contatto con il cliente Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento IVASS n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento IVASS) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione pre contrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1 assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2 ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario 3 denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di trecentocinquanta euro annui per ciascun contratto AD HOC SNC Banca Cariparma, Coordinate IBAN IT 97 T Cognome Contraente o legale rappresentante se persona giuridica Codice Fiscale o P.Iva Nome o Data e luogo di Nascita Dichiaro di ricevere il presente documento a titolo di nota informativa ai sensi dell art. 49 comma 1 del Regolamento IVASS 5/2006 Il Contraente o Legale Rappresentante Data Pag. 1 di 1

6 AD HOC S.n.c. Servizi Assicurativi Via A. Fogazzaro, FIRENZE Tel. (+39) Fax. (+39) e.mail: Informativa sul trattamento dei Vostri dati personali ai sensi dell articolo 13 Dlgs 196/2003, recante il codice in materia di protezione dei dati personali e richiesta del Vostro consenso per effettuare taluni trattamenti 1. Trattamento dei dati per finalità inerenti alla presentazione, stipula e gestione delle polizze 1.1 Finalità del trattamento I dati personali dei clienti verranno raccolti e trattati dalla nostra Società per adempiere agli obblighi di comportamento nei confronti dei contraenti e degli assicurati che la legge pone a carico degli intermediari assicurativi, quali: a. prima della stipula della polizza: richiesta e rilascio di preventivi; acquisizione dal cliente delle informazioni necessarie a valutare le sue esigenze assicurative, previdenziali e la sua propensione al rischio; valutazione dell adeguatezza dei prodotti assicurativi richiesti dal cliente o proposti dall Agenzia; compilazione dei relativi questionari e modulistica; consegna al cliente delle informazioni relative alla Società, alla sua attività ed ai suoi obblighi nei confronti dei contraenti; consegna della documentazione precontrattuale e contrattuale relativa alle polizze richieste dal cliente o proposte dalla Società; raccolta della dichiarazione del cliente di avvenuta consegna delle predette informazioni e documentazione; fornitura al contraente delle informazioni che gli consentano di effettuare scelte consapevoli e rispondenti alle sue esigenze (con riferimento, in particolare, alle caratteristiche, durata, costi, limiti di copertura, eventuali rischi finanziari connessi alla polizza ed ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta, anche con riferimento ad eventuali conflitti di interesse); b. dopo la stipula della polizza: acquisizione dai clienti delle informazioni necessarie a valutare l evoluzione delle loro esigenze assicurative al fine di verificare l adeguatezza dei contratti in corso; gestione dei mezzi di pagamento dei premi e dei relativi incassi o rimborsi; comunicazione e gestione di eventuali modifiche contrattuali o altre operazioni nell interesse del contraente; raccolta e trattazione delle denunce di sinistro e relative informazioni. 1.2 Modalità di trattamento dei dati Per le finalità di cui al punto 1.1, i dati personali potranno essere comunicati, in tutto o in parte: a. alle Compagnie di assicurazione con le quali la nostra Società intrattiene rapporti di collaborazione e ad altri intermediari assicurativi con i quali la nostra Società ha concluso o concluderà accordi di collaborazione (gli estremi completi delle predette Compagnie ed intermediari sono riportati sul Modello 7B consegnato al cliente); b. ad altri soggetti del settore assicurativo/finanziario/peritale quali a titolo esemplificativo e non limitativo: imprese di assicurazione, agenti, subagenti, produttori, periti, broker, promotori finanziari, banche, Sim, Autorità di vigilanza, anche in forza di obblighi di legge. I trattamenti dei dati personali avvengono mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. I dati personali e la documentazione raccolta per le finalità di cui al punto 1.1, ivi compresi i preventivi rilasciati, i questionari compilati, le polizze concluse, la documentazione consegnata, verranno conservati, anche successivamente alla cessazione della singola polizza e/o alla cessazione del rapporto di collaborazione con singole Compagnie di assicurazioni, in formato sia cartaceo che elettronico, in apposite banche dati di proprietà della Società. Il conferimento dei dati per i fini di cui al punto 1.1 è necessario per consentire alla nostra Società di adempiere correttamente, in qualità di titolare dei trattamenti dei dati, agli obblighi di legge nei confronti dei clientela. Il mancato consenso da parte della clientela ai trattamenti sopra indicati non precluderà la conclusione delle polizze assicurative e la loro esecuzione, ma potrà impedire lo svolgimento da parte della nostra Società di attività quali la preventivazione, l individuazione delle esigenze assicurative dei clienti, la valutazione dell adeguatezza dei contratti richiesti od offerti. 1.3 Fonte e natura dei dati personali I dati personali trattati dalla nostra Società sono esclusivamente quelli forniti dai clienti in occasione dello svolgimento delle attività descritte al punto 1.1. Tali dati personali dei clienti possono comprendere anche dati sensibili, quali in particolare dati relativi allo stato di salute, strettamente inerenti alla fornitura dei servizi assicurativi richiesti od offerti. I dati personali della clientela non verranno in nessun caso diffusi. 2. Trattamento dei dati per finalità promozionali e commerciali I dati personali potranno essere trattati dalla nostra Società per lo svolgimento di attività di informazione commerciale e promozione presso la clientela di prodotti o servizi assicurativi di suo interesse per i quali l agenzia stessa ha ricevuto o riceverà mandato da Compagnie di assicurazione o instaurato rapporti di collaborazione con altri intermediari. 3. Titolare e responsabile del trattamento Il titolare del trattamento è... Responsabile del trattamento è Diritti dell interessato Il cliente potrà esercitare, in relazione al trattamento dei dati, il diritto di conoscere l esistenza o meno di propri dati personali, l origine dei dati, nonché la logica e le finalità del trattamento; ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati; opporsi al trattamento dei dati. 5. Consenso del cliente Preso atto dell informativa sopra riportata e delle finalità del trattamento dei miei dati personali da parte della Vostra Società: acconsento non acconsento al trattamento dei dati per le finalità indicate al punto 1 dell informativa (presentazione, stipula e gestione delle polizze); acconsento non acconsento al trattamento dei dati per le finalità indicate al punto 2 dell informativa (attività di informazione commerciale e/o promozionale da parte della Società). Luogo e data Firma dell interessato Pag. 1 di 1