PROSPETTO E DICHIARAZIONE DA COMPILARE (n. 5 pagine) (valevole come preventivo)

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1 PROSPETTO E DICHIARAZIONE DA COMPILARE (n. 5 pagine) (valevole come preventivo) INFORTUNI La polizza dovrà garantire tutte le attività scolastiche, parascolastiche, extrascolastiche, interscolastiche, integrative e complementari (comunque svolte, sia internamente che esternamente alla scuola) ed in particolare: - gli stages e l alternanza scuola-lavoro (in Italia e all estero) presso Aziende, Cantieri, Università, Scuole, Enti ed Istituzioni (compresi gli stages che prevedono attività pratiche e/o di laboratorio e/o di uso delle attrezzature, impianti e macchinari specifici); il tutto con qualsiasi mezzo di trasporto (voli di linea o voli charter compresi); - l intervallo, i momenti di attesa prima delle lezioni o delle attività (compresi quelli di attesa rispetto a lezioni o attività pomeridiane) e quelli legati ai cambi dell ora; - le attività svolte nelle pertinenze esterne dell edificio scolastico (cortile, giardini, spazi e campi da gioco per l educazione fisica, pista d atletica, eccetera); il tutto con qualsiasi mezzo di trasporto; - qualsiasi attività esterna (uscite didattiche, visite guidate e viaggi d istruzione, manifestazioni, mostre, gare didattiche in genere, partecipazione a progetti nazionali ed internazionali, nonché utilizzo di teatri, sale riunioni, auditorium, piscine, campi da gioco, palestre, spazi per l educazione fisica, altre strutture esterne, eccetera.) anche fuori dal territorio comunale e nazionale; il tutto con qualsiasi mezzo di trasporto (voli di linea o voli charter compresi); - le attività di educazione fisica e sportive in genere, con partecipazione a gare sportive e/o campionati sportivi studenteschi a tutti i livelli (interne ed esterne all istituto), i tragitti casa/scuola e casa/stage e viceversa, con qualsiasi mezzo di trasporto (voli di linea o voli charter compresi); - le eventuali uscite autorizzate o in elusione alla sorveglianza; - l uso specifico o non specifico delle attrezzature, degli impianti e dei macchinari e delle strutture scolastiche in genere, all interno ed all esterno dell Istituto, incluso le assemblee (di classe, d istituto ed altre) autorizzate e non, il percorso tra i vari plessi dell Istituto. Massimale catastrofale. Caso di morte. Caso di invalidità permanente Spese trasporto - onoranze funebri Contagio HIV da infortunio Pagina 1 di 5. Allegare tabella se diversa da quella INAIL. Massimale per infortunio.. Spese medico farmaceutiche, cure riabilitative Massimale per infortunio.. Rimborso tickets sanitari massimale per infortunio.. tutti i tickets presentati per ogni evento. Rimborso effetti personali: occhiali da vista (lenti e montatura), apparecchi odontoiatrici e acustici, vestiario, ecc. Spese per protesi, carrozzelle, tutori, corsetti, apparecchi acustici. Danno estetico Massimale per infortunato... Massimale per infortunato... Massimale per infortunato.

2 Trasporto ambulanza o altro mezzo Trasporto casa-scuola (per immobilizzazione arti inferiori) Diaria da gesso Perdita anno scolastico Morsi di animali, di aracnoidi e di insetti Avvelenamenti Assideramento, congelamento, colpi di sole e di calore Lezioni private di recupero per assenza continuativa superiore ai 15gg. Diaria da ricovero Massimale per infortunato a Forfait giornaliera fino a max gg.... Massimale per infortunato... Massimale per infortunato.... Massimale per infortunato... Massimale per infortunato... giornaliera fino a max gg. Viaggi di istruzione, visite guidate, stage ed alternanza scuola lavoro in Italia ed all estero - rientro dell assicurato al proprio domicilio - spese di viaggio/soggiorno parente che raggiunge l infortunato - copertura per malattia - smarrimento bagaglio - sostituzione di un accompagnatore (ricoverato o deceduto) Massimale per infortunato.. Massimale per infortunato.. Massimale per persona.. Massimale per singolo bagaglio.. Massimale per ogni sostituto.. Eventuali franchigie Premio unitario pro-capite: Pagina 2 di 5

3 EVENTUALE ESTENSIONE GRATUITA, CON LE STESSE GARANZIE, IN SEGUITO ALLA COPERTURA DI TUTTI GLI ALUNNI ISCRITTI (barrare quanto offerto) Docenti Personale ATA Dirigente Scolastico Direttore Servizi GG.AA. Genitori degli studenti Esperti esterni nominati dall istituto o comunque presenti nei locali scolastici in relazione alle attività organizzate dalla scuola Eventuali persone occasionalmente presenti nei locali scolastici. Premio unitario pro-capite (nel caso non vi sia la gratuità):. Indicare chiaramente la Compagnia di Assicurazione con cui verrà stipulata la polizza: Data: Firma: Pagina 3 di 5

4 RESPONSABILITA CIVILE La polizza dovrà garantire tutte le attività scolastiche, parascolastiche, extrascolastiche, interscolastiche, integrative e complementari (comunque svolte, sia internamente che esternamente alla scuola) ed in particolare: - gli stages e l alternanza scuola-lavoro (in Italia e all estero) presso Aziende, Cantieri, Università, Scuole, Enti ed Istituzioni (compresi gli stages che prevedono attività pratiche e/o di laboratorio e/o di uso delle attrezzature, impianti e macchinari specifici); il tutto con qualsiasi mezzo di trasporto (voli di linea o voli charter compresi); - l intervallo, i momenti di attesa prima delle lezioni o delle attività (compresi quelli di attesa rispetto a lezioni o attività pomeridiane) e quelli legati ai cambi dell ora; - le attività svolte nelle pertinenze esterne dell edificio scolastico (cortile, giardini, spazi e campi da gioco per l educazione fisica, pista d atletica, eccetera); il tutto con qualsiasi mezzo di trasporto; - qualsiasi attività esterna (uscite didattiche, visite guidate e viaggi d istruzione, manifestazioni, mostre, gare didattiche in genere, partecipazione a progetti nazionali ed internazionali, nonché utilizzo di teatri, sale riunioni, auditorium, piscine, campi da gioco, palestre, spazi per l educazione fisica, altre strutture esterne, eccetera.) anche fuori dal territorio comunale e nazionale; il tutto con qualsiasi mezzo di trasporto (voli di linea o voli charter compresi); - le attività di educazione fisica e sportive in genere, con partecipazione a gare sportive e/o campionati sportivi studenteschi a tutti i livelli (interne ed esterne all istituto), i tragitti casa/scuola e casa/stage e viceversa, con qualsiasi mezzo di trasporto (voli di linea o voli charter compresi); - le eventuali uscite autorizzate o in elusione alla sorveglianza; - l uso specifico o non specifico delle attrezzature, degli impianti e dei macchinari e delle strutture scolastiche in genere, all interno ed all esterno dell Istituto, incluso le assemblee (di classe, d istituto ed altre) autorizzate e non, il percorso tra i vari plessi dell Istituto. RCT - Massimale catastrofale RCT - Limite per persona RCT - Limite per cose e animali Responsabilità civile spese legali (escluso il personale dipendente dell Amministrazione) RCO - Massimale catastrofale RCO - Limite per persona Eventuali franchigie Premio unitario pro-capite: Pagina 4 di 5

5 EVENTUALE ESTENSIONE GRATUITA, CON LE STESSE GARANZIE, IN SEGUITO ALLA COPERTURA DI TUTTI GLI ALUNNI ISCRITTI (barrare quanto offerto) Docenti Personale ATA Dirigente Scolastico Direttore Servizi GG.AA. Genitori degli studenti Premio unitario pro-capite (nel caso non vi sia la gratuità):. Indicare chiaramente la Compagnia di Assicurazione con cui verrà stipulata la polizza: Data: Firma: Pagina 5 di 5

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