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1 SISTEMA SANITARIO REGIONALE ROMA 4 GM - LQ/I AZI Sede Legale: Via Terme di Traiano n.3 9/a Civitavecchia (Roma) DELIBERAZIONE N. 30 DEL - 6 MAR. 201@ Struttura proponente: U.O.S Risk Management Oggetto: ADOZIONE DEL PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT (PARM 2018) L'estensore IL DIREfTO ENERALE anca Spadne) D. e jaa11e 4E9iffl Parere dl)direttore A)i minisir o: Dott. Francesco Quagliarieio FAVt OLE N FAVOREVOLE (con motivazioni allegate al presente atto) Firma Data O 3 (o Parere del Direttore Sanitario: Dott.ssa Carmela Matera VO E NON FAVOREVOLE (con motivazioni allegate alpres nte atto) Firma 120 Il Dirigente ed il Responsabile del procedimento, con la sottoscrizione del presente atto, a seguito dell'istruttoria effettuata, attestano che l'atto è legittimo nella forma e nella sostanza ed è utile per il servizio pubblico Struttura Proponente: Proposta n. 2 del 2018 Codice sottoconto; Responsabile del Procedimento Rilevazione di Bilancio: Il Dirigente, con la sottoscrizione del presente atto attesta che lo stesso non comporta scostamenti sfavorevoli rispetto al budget economico Esercizio: Importo stanziato; Dott.ssa Fran Spadone Importo utilizzato; (firma) A) Importo della delibera; Il Dirigente Dr. Franco AIbè (firma) Importo residuo finale; Visto del funzionario addetto al controllo del budget: (firma) Il Dirigente della U.O.C. Bilancio (firma)

2 Deliberazione n. 2 9 O del 6 1AR pag. n 2 IL DIRETTORE U. 0. S. RISK MANAGEMENT Dott. Franco Albè PREMESSO VISTO VISTA VISTO VISTA che la Legge 28 dicembre 2015, n. 208, "Disposizioni per la formazione del bilancio annuale epluriennale dello Stato (legge di stabilita' 2016). (15G00222)" (GU Serie Generale n.302 del Suppl. Ordinario n. 70), al comma 538 dell'articolo 1 recita: "La realizzazione delle attività di prevenzione e gestione del rischio sanitario rappresenta un interesse primario del sistema sanitario nazionale perché consente maggiore appropriatezza nell'utilizzo delle risorse disponibili e garantisce la tutela del paziente ";così come ripreso e confermato dalla Legge n. 24 del 8 marzo 2017; il Decreto del Commissario ad ACTA del 4 novembre 2016 n. U00328 "Approvazione delle Linee Guida per l'elaborazione del Piano Annuale di Risk Management"; la Determinazione n. G01226 del 2 febbraio 2018 "Approvazione documento recante "Revisione delle Linee Guida per l'elaborazione del Piano Annuale di Risk Management (PARM) ai sensi della Legge " che nell'ambito della Direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria, le competenze relative al Coordinamento delle politiche regionali per la prevenzione e per la Gestione del Rischio Clinico sono affidate all'area Programmazione Rete Ospedaliera e Risk Management; la Determinazione Regionale n. G16829 del 6 dicembre 2017 recante "Istituzione Centro Regionale Rischio Clinico ai sensi della L ". CONSIDERATO che ai sensi dell'art. 4, c. 3 della L le Aziende Sanitarie Pubbliche sono tenute a dare pubblicità annuale della sinistrosità e dei risarcimenti danni da responsabilità sanitaria erogati nell'ultimo quinquennio; RITENUTO che è necessario approvare il documento recante "PIANO AI\TNUALE DI RISK MANAGEMENT (PARM 2018)", allegato 1, che forma parte integrante e sostanziale del presente provvedimento e il Piano Annuale per le ICA e che, come previsto, deve essere inoltrato alla competente Area Regionale entro il ; TENUTO CONTO che dal presente provvedimento non derivano oneri economici; ATTESTATO che dall'art. 1 della Legge e successive modifiche, nonché alla stregua dei criteri di economicità e di efficacia di cui all'art. 1, primo comma, della Legge , come modificato dalla Legge ;

3 'a 90 il 6MR PROPONE - di approvare il "PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT (PARM 2018) ", allegato 1, che forma parte integrante e sostanziale del presente provvedimento; - di notificare il presente atto ai Direttori di Dipartimento ed ai Direttori Sanitari Ospedalieri e Territoriali; - di disporre l'invio del Parm 2018 informato PDF nativo all'indirizzo crrc@regione.lazio.it per il caricamento sul "CLOUD "Regionale; - di pubblicare a cura del web master aziendale il documento "Piano Annuale di Risk Management anno 2018." sul sito intranet aziendale alla sezione di Risk Management link Organizzazione e funzionamento del Risk Management Aziendale e sul sito internet istituzionale della ASL Roma 4 nella sezione Amministrazione Trasparente; - di autorizzare la pubblicazione del PARM 2018 comprensivo della sezione relativa a quanto previsto dall'art. 4, c. 3 della L ad ottemperanza di questo. IL DIRETTOR MANAGEMENT 5è)

4 Deliberazione n..3 o del 6 MAR pag. n IL DIRETTORE GENERALE IN VIRTU' dei Decreti del Presidente della Regione Lazio n. T00026 del 30 gennaio 2014 e n. T00018 dei 30 gennaio 2017; VISTO l'art. 3 dei decreto legislativo n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni, nonché l'art. 9 della L. R. n ; VISTE le proprie deliberazioni n. i dei 4febbraio 2014 e n. 204 del ; LETTA PRESO ATTO VISTI la proposta di delibera, "ADOZIONE DEL PIANO ANNUALE DI RJSK MANAGEMENT (PARM 2018)" presentata dal Direttore deil'uo.s. RISK MANAGEMENT Dr. Franco Albè; che il Dirigente proponente il presente provvedimento, sottoscrivendolo, attesta che lo stesso, a seguito dell'istruttoria effettuata, nella forma e nella sostanza è totalmente legittimo e utile per il servizio pubblico, ai sensi dell'art. 1 della Legge e successive modifiche, nonché alla stregua dei criteri di economicità e di efficacia di cui all'art. 1, primo comma, della Legge , come modificato dalla Legge ; iparerifavorevoli del Direttore Amministrativo e dei Direttore Sanitario; DELIBERA di adottare la proposta di deliberazione di cui sopra e conseguentemente: - di approvare il "PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT (PARM 2018) ", allegato 1, che forma parte integrante e sostanziale dei presente provvedimento; - di not/ìcare il presente atto ai Direttori di Dipartimento ed ai Direttori Sanitari Ospedalieri e Territoriali; - di disporre l'invio dei Parm 2018 informato PDF nativo all'indirizzo crrcregione.iazio.it per il caricamento sui "CLOUD "Regionale; - di pubblicare a cura dei web master aziendale il documento "Piano Annuale di Risk Management anno 2018" sul sito intranet aziendale alla sezione di Risk Management link Organizzazione e funzionamento del Risk Management Aziendale e sul sito internet istituzionale della ASL Roma 4 nella sezione Amministrazione Trasparente; - di autorizzare la pubblicazione del PARM 2018 comprensivo della sezione relativa a quanto previsto dall'art. 4, c. 3 della L ad ottemperanza di questo. di stabilire, ai sensi della deliberazione n. 703 del 13 giugno 2012, avente ad oggetto: "Adozione del nuovo sistema di pubblicità degli atti aziendali -pubblicazione sul sito web aziendale ", che il presente atto potrà essere pubblicato integralmente sui sito web Aziendale; la U O.S.D. Affari Istituzionali e Legali curerà gli adempimenti previsti dagli art. 4 e 6 dei regolamento approvato con deliberazione n. 846 dei 18 luglio La presente deliberazione è composta di n. indicati. IL DJ (Drr, pagine di cui n. 16 pagine di allegati nei termini ' GENERALE Quintavalle)

5 SISTEMA SANT/iRtO REGNALE ASL ROMA 4 o o ti -9 ASL ROMA 4 t U.O.S. RISK 2AGEMENT Via Terme di Traiano 39/a 06/ /966 FAX 06/ Civitavecchia (RM) p.iva risk rnanageinent(/as1roma4. it

6 SISTEMA SANITARIO REOONALE ROMA I. PREMESSA 1.1 Contesto organizzativo Aziendale 1.2 Relazione consuntiva sugli eventi avversi e sui risarcimenti 1.3 Descrizione della posizione assicurativa Aziendale 1.4 Resoconto delle attività del PARM anno MATRICE DELLE RESPONSABILITA' DEL PARM OBIETTIVI 4. ATTIVITA' SPECIFICHE E MATRICI DELLE RESPONSABILITA' 5. MODALITA' DI DIFFUSIONE DEL PARM RIFERIMENTI NORMATIVI 7. BIBLIOGRAFIA 8. SITOGRAFIA Pag. 3 Pag. 3 Pag. 5 Pag. 5 Pag. 6 Pag. 8 Pag. 9 Pag. 10 Pag. 13 Pag. 14 Pag. IS Pag. 16 ASL ROMA 4 t U.O.S. RISK MAMENT Via Terme di Traiano 39/a 06/ /966 F.(4/ Civitavecchia (RM) p.iva risk.managenzenta1ròrna4. if 2

7 SISIBIA SANITARIO REGIONALE ROMA 4 I. PREMESSA Nell'ambito dell'attività di programmazione espresse nel Bollettino Ufficiale della Regione Lazio n supplemento n. I - Decreto del Commissario ad Acta 4 novembre 2016 n. U00328, il Risk Management si colloca in una posizione orizzontale ai molti processi aziendali di "Clinical Governance" e perciò l'attività di Gestione del Rischio Clinico ricopre un ruolo strategico di coordinamento tra le varie funzioni aziendali rivestendo il ruolo di organo di supporto alle scelte del vertice manageriale. Il presente documento (PARM 2018), viste: la nuova disposizione del Centro Regionale riguardante l'inserimento dati relativi alla sinistrosità dell'ultimo quinquennio (C.3 Art.4 L ) e a quanto previsto dalla Legge Gelli del'8 marzo 2017 n. 24 recante "Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie' si relazionerà con tutte le aree ed articolazioni aziendali al fine di avere una visione globale integrata delle attività da avviare e monitorare' affronta e disciplina i temi della sicurezza delle cure e del rischio sanitario, della responsabilità degli esercenti le professioni sanitarie e delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private. La finalità della ASL Roma 4 è quella di migliorare il livello di tutela dei pazienti attraverso una migliore valutazione e Gestione del Rischio Clinico, inoltre, le attività programmate negli obiettivi descritti nel PARM 2018 saranno un momento di riflessione ed uno stimolo non solo per approfondire ed applicare l'approccio preventivo (prima che l'evento accada) ma anche per affermare come il coinvolgimento diretto, assiduo e consapevole dei professionisti sia l'elemento capace di far fare ad ogni progetto di Risk Management il salto di qualità tanto atteso. I. I Contesto organizzativo aziendale Da un punto di vista oro-grafico il territorio presenta aspetti che vanno da un ambiente tipicamente montano a quello collinare, lacustre e marino. Le caratteristiche del territorio che incidono sui bisogni di salute della popolazione comprendono aree ad altissimo insediamento industriale con la presenza della più importante centrale termoelettrica del Centro Italia, del più importante sistema portuale passeggeri del Mediterraneo, nonché aree ex industriali ad alta contaminazione e attività zootecniche con il più vasto allevamento brado d'italia. L'articolazione organizzativa dei servizi attualmente si struttura in quattro distretti: FI, F2, F3 ed F4 e nei due Presidi Ospedalieri, il "San Paolo" di Civitavecchia sede di DEA di lo livello ed il "Padre Pio" di Bracciano. Il distretto F I è ad Ovest della Asl e comprende la città di Civitavecchia, mentre l'f2 si ASL ROMA 4 t U.O.S. RISK M N EMENT Via Terme di Traiano 391a 06/ (U6/ Civitavecchia (RM) p.iva risk.rnanagerneimasfrorna4.it 3

8 StSTEMA SANITARIO REGIONALE ROMA 4 sviluppa a Sud, lungo il litorale tirrenico. Il distretto F3 si estende intorno allago di Bracciano e I' F4 con i suoi 17 Comuni è il più esteso e popoloso della Roma F e si colloca a Est/Nord-Est della ASL. L'Azienda ASL ROMA 4 si articola in 4 Distretti:. Distretto F I costituito dai Comuni di: Civitavecchia, Allumiere, Tolfa, Santa Marinella.. Distretto F2 costituito dai Comuni di: Ladispoli e Cerveteri.. Distretto F3 costituito dai Comuni di: Bracciano, Anguillara Sabazia, Trevignano Romano Manziana, Canale Monterano.. Distretto F4 costituito dai Comuni di: Campagnano di Roma, Capena, Castelnuovo di Porto,Civitella San Paolo, Fiano Romano, Filacciano, Formello, Magliano Romano, Mazzano Romano Morlupo, Nazzano, Ponzano Romano, Riano, Rignano Flaminio, Sacrofano, Sant'Oreste, Torrita Tiberina. I due Presidi Ospedalieri afferenti alla ASL Roma 4 sono stati oggetto di riorganizzazione funzionale che ha previsto l'integrazione in un unico Polo Ospedaliero Civitavecchia - Bracciano. Di seguito si presenta una tabella con i dati di attività relativi all'anno 2016: Tabella I - Dati di attività aggregati a livello aziendale - ASL Roma 4 (Polo Ospedaliero di Civitavecchia - Bracciano). anno DATI STRUTTURALI AZIENDALI Estensione territoriale Km2 Popolazione residente Distretti Sanitari 4 Presidi Ospedalieri Pubblici Medicina 51 Chirurgia 34 Chirurgia Vascolare 6 Ortopedia 29 Posti letto ordinari 186 Ginecologia/Ostetricia 13 Pediatria/Nido/Neonatologia 12 CardiologiaiUTlC 12 Terapia intensiva 6 SPDC 9 Posti letto diurni 23 Servizi Trasfusionali O Blocchi Operatori 2 Sale Operatorie 6 Terapie Intensive I UTIC DATI DI ATTIVITÀ AGGREGATI A LIVELLO AZIENDALE 2016 (fonte SIOISIAS Aziendale, Direzione Sanitaria Ospedaliera) Ricoveri ori Ricoveri diurni Accessi PS Parti 428 Branche specialistiche 29 Prestazioni ambulatoriali.. erogate da presidi pubblici ASL ROMA 4 t U.O.S. RISKMANfEMENT Via Terme di Traiano 39/a 06/ /966 FA l66993 i Civitavecchia (RM) p.iva r1sk.rnanaernent@àfl4ona4.it 4

9 ASL ROMA 4 t U.O.S. RISKMANÌJyT Via Terme di Traiano 39/a 06/ /966 FAl Civitavecchia (RM) p.iva riskrnanagernent@fs a.11 L 5 SISTEMA SANITARIO REGIONALE 1.2 Relazione consuntiva sugli eventi avversi e sui risarcimenti Tabella 2 - Eventi occorsi (segnalati) nel 2017 (ai sensi dell'art. 2, c. 5 della L ) Tipo di evento Near Mlss* N.(e%sul totale degli eventi)** Principali fattori causali/contribuenti Eventi 89 Avversi* Eventi 2 Organizzativi (40%) Comunicazione (36%) Sentinella* Azioni di miglioramento Strutturali (11%) Tecnologici (13%) Organizzative (55%) Fonte del dato Sistemi di reporting Comunicazione (45%) (100%) * riportare le definizioni secondo il glossario del Ministero della Salute o come nota alla tabella o all'interno della narrativa. ** 79,3% relative a caduta. Tabella 3 Sinistrosità e risarcimenti erogati nell'ultimo quinquennio (ai sensi dell'art. 4, c. 3 della L ) - Annò N. Sinistri*** Risarcimenti erogati*** , , , , ,31 Totale ,82 vanno riportati solo i sinistri e i risarcimenti relativi al rischio clinico, escludendo quelli riferiti a danni di altra natura (ad esempio smarrimento effetti personali, danni a cose, ecc.) 1.3 Descrizione della posizione assicurativa Aziendale (fonte UOSD Affari Generali e Legali) Tabella 4 - posizione assicurativa Aziendale Anno Polizza (scadenza) Compagnia Ass. Premio Franchigia Brokeraggto AM Trust , ,00 si 2015 Dal I marzo In auto-assicurazione 2016 /////IIIIII//IIII////I In auto-assicurazione 2017 IIIII///////I////IIIII In auto-assicurazione

10 SISTEMA SANFrARIO REGIONALE + ROMA 1.4 Resoconto delle attività del PARM anno 2017 Il PARM 2017 della ASL Roma 4 è stato adottato con Deliberazione del Direttore Generale n. 219 del 7 febbraio 2017 in ottemperanza alle disposizioni emanate dall'area Programmazione Rete Ospedaliera e Risk Management della Regione Lazio - Decreto del Commissario ad Acta 4 novembre 2016, n. U00328 avente ad oggetto "Approvazione delle Linee Guida per l'elaborazione del Piano Annuale di Risk Management (PARM)". Secondo quanto richiesto al punto 1.4 del suddetto decreto, viene di seguito inserita una relazione sintetica sulle attività previste nel PARM 2017, sulla loro realizzazione o sulle criticità che non hanno consentito il raggiungimento di tutti gli obiettivi previsti. OBIETTIVO A DIFFONDERE LA CULTURA DELLA SICUREZZA DELLE CURE ATTIVITA' I REALIZZATA STATO DI ATTUAZIONE Progettazione ed esecuzione di almeno una edizione di un evento SI In relazione al Piano Formativo Aziendale e Piano Formativo del Servizio di Protezione e Prevenzione, approvato con Deliberazione n. 149 del 30 gennaio formativo aziendale in tema di 2017, la U.O.S. di Risk Management, con "gestione del rischio clinico" l'accreditamento del provider nazionale n ha dato seguito a due eventi formativi "Prevenzione e gestione delle cadute in ambito ospedaliero e domiciliare" (3 luglio 2017); "Corso di formazione per facilitatori del Rischio Clinico" (16 ottobre 2017). ATTIVITA' 2 REALIZZATO STATO Dl ATTUAZIONE Partecipazione alla giornata mondiale per la promozione del lavaggio delle mani. SI Per la giornata del 5 maggio 2017, al fine di implementare la corretta adesione al programma di igienizzazione delle mani, la U.O.S. Risk Management ha organizzato nel corso della mattinata presso l'ingresso dei P.O. San Paolo e Padre Pio, la promozione alla tecnica di igienizzazione delle mani attraverso l'allestimento di un punto informativo, corredato di appositi poster e opuscoli che rappresentavano esercitazioni pratiche e dimostrative dirette ai visitatori, utenti e operatori sanitari sull'adozione della corretta procedura del lavaggio mani, in particolare con l'uso della soluzione alcolica. Questa iniziativa coordinata da figure professionali esperti del settore ha coinvolto anche gli studenti del MA4ET corso di Laurea Infermieristica (per singola struttura), preventivamente individuati e addestrati possano ASL ROMA 4 t U.O.S. RISK Via Terme di Traiano 39/a 06/ /966 F 3i Civitavecchia (RM) p.iva risk.nianagerneni 6

11 SISTEMA SANITA1110 REGIONALE ASL ROMA 4 coadiuvare e promuovere questo importante evento. L'obiettivo di questa importante giornata è stato quello di sensibilizzare tutti coloro che a vario titolo si occupano dei pazienti, compresi familiari e visitatori e soprattutto di porre la massima attenzione e la massima cura ad una corretta ed efficace igiene delle mani che, per quanto semplice e apparentemente banale, è in realtà la prima difesa contro i germi e rappresenta l'azione più importante che ognuno di noi può compiere per prevenire la trasmissione delle infezioni oggi e per consentire la cura delle infezioni batteriche da germi resistenti agli antibiotici domani. OBIETTIVO B MIGLIORARE L'APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI ATTIVITA' I REALIZZATO STATO DI ATTUAZIONE L'implementazione delle SI La U.O.S di Risk Management ha implementato nell'anno raccomandazioni ministeriali della 2017 le seguenti Raccomandazioni: sicurezza dei pazienti. Sulla base I. Con Deliberazione n del 19 dicembre 2017 della deliberazione del direttore Raccomandazione Ministeriale n. Il generale n. 553 dei 29 aprile 2015 RACCOMANDAZIONI E PROCEDURE "percorso aziendale per OPERATIVE AZIENDALI PER LA RICONCILIAZIONE FARMACOLOGICA l'implementazione delle raccomandazioni del ministero della 2. Con Deliberazione n del 29 dicembre 2017 salute", convocazione dei gruppi di Raccomandazioni ministeriali per la sicurezza lavoro per la redazione delle del paziente n. 6 e n. 16 LA GESTIONE DEL RISCHIO NEL PERCORSO procedure p applicative.. NASCITA AD IMPLEMENTAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE N. 6 E N. 16- ATTIVITA' 2 REALIZZATO STATO DI ATTUAZIONE Monitoraggio della compilazione SI Nel corso dell'anno 2017, su un totale di cartelle della check Iist di sala operatoria mediante controlli programmati su cartelle cliniche chiuse dei reparti chirurgici delle due sedi del polo ospedaliero. Verrà previsto un flusso mensile di dati al risk management sul numero degli interventi chirurgici eseguiti in elezione presso le varie sale operatorie e successivo controllo mensile della compilazione delle cliniche campionate e archiviate presso l'ufficio Cartelle Cliniche dei P.O. San Paolo e Padre Pio, sono state sottoposte a verifica analitica n. 458 cartelle cliniche chirurgiche, selezionate in maniera casuale tra quelle dei ricoveri ordinari dei reparti chirurgici dell'ospedale San Paolo di Civitavecchia e Padre Pio di Bracciano. I report dei monitoraggi sono stati inoltrati alla Direzione Strategica secondo il regolamento di comunicazione interna vigente. ASL ROMA 4 t U.O.S. RISK MAr6,E14ENT Via Terme di Traiano 39/a 06/ /966 F.X Civitavecchia (RM) p.iva riskrnanagernent si 64.it 7

12 55TO1A S NflAJO REGIONALE ROMA 4 relative check list nella cartella clinica. OBIETTIVO C: FAVORIRE UNA VISIONE UNITARIA DELLA SICUREZZA, CHE TENGA CONTO NON SOLO DEL PAZIENTE MA ANCHE DELL'OPERATORE E DELLE STRUTTURE. ATTIVITA' I REALIZZATO STATO Dl ATTUAZIONE Recepimento del Piano Regionale Con l'adozione della Determinazione G del per la prevenzione delle cadute dei SI , la Regione Lazio (Area Risk Management) pazienti in ambito assistenziale adottato con. Determinazione 25 ottobre 2016, n. G "Approvazione del"piano Regionale per la prevenzione delle cadute dei pazienti"(burl n.5 del ) ha dato mandato a tutte le strutture sanitarie regionali di procedere alla revisione della procedura aziendale per l'implementazione della Raccomandazione Ministeriale n. 13. La ASL Roma 4, nel conformarsi a tale indicazione regionale, ha costituito un gruppo di lavoro che ha provveduto a revisionare la prima - Revisione della Procedura procedura aziendale adottata con Deliberazione del Aziendale al fine di adeguare alle indicazioni provenienti dal Piano Regionale con la previsione di accrescere le attività di monitoraggio delle condizioni ambientali e dei rischi lavorativi degli operatori curati in collaborazione con il SePP. Pertanto gli obiettivi di PARM 2017 sono stati raggiunti all 00%. 2. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ DEL PARM 2018 Direttore Generale 1144 del ed ha elaborato il "PIANO AZIENDALE PER LA PREVENZIONE DELLE CADUTE DEI PAZIENTI IN AMBITO ASSISTENZIALE". Tale procedura è stata adottata con Deliberazione del DG n. 654 del 21 aprile 2017 e pubblicata sul sito intranet aziendale. La realizzazione del PARM riconosce sempre almeno due specifiche responsabilità: a) Quella del Risk Manager che lo redige e ne monitorizza l'implementazione; b) Quella della Direzione Strategica Aziendale che si impegna ad adottarlo con Deliberazione e a fornire al Risk Manager e all'organizzazione aziendale le risorse e le opportune direttive (ad esempio la definizione di specifici obiettivi di budget), per la concreta realizzazione dell'attività in esso previste. Azione Redazione PARM e proposta di delibera Adozione PARM con delibera Diffusione sul sito aziendale e intranet Direttore Strutture Direttore Risk Direttore Amministra Amministrative Sanitario Manager. Generale tivo e tecniche di aziendale aziendale supporto R C C C - R C C - I C C R Monitoraggio PARM R I C C C Legenda: K = Kesponsabile C = Coinvolto I = Interessato ASL ROMA 4 t U.O.S. RISKMAN4ENT Via Terme di Traiano 39/a 06/ /966 F/Ò Civitavecchia (RM) p.iva risk.managernent@a/fna4.it 8

13 ASL ROMA 4 t U.O.S. RISiI)AGEMENT Via Terme di Traiano 39/a 06/ /9J/AX Civitavecchia (RM) p.iva riskrnanagei/iøt@aslrorna4.it 1/ 9 SISTEMA SANflARO REGIONALE ROMA 4 3. OBIETTIVI Nella Determinazione G01226 del 2 febbraio 2018 "Approvazione documento recante "Revisione delle Linee Guida per l'elaborazione del Piano Annuale di Risk Management (PARM) ai sensi della Legge ", vengono elencati i quattro obiettivi strategici su cui le Aziende sono chiamate a declinare almeno cinque attività: I. Diffondere la cultura della sicurezza delle cure; 2. Migliorare l'appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e monitoraggio per il contenimento degli eventi avversi; 3. Favorire una visione unitaria della sicurezza, che tenga conto non solo dei pazienti ma anche degli operatori e delle strutture (con SePP) 4. Partecipazione alle attività regionali in tema di Risk Management (CRGC) Per quanto attiene il "Piano Annuale per le ICA" le Linee Guida regionali specificano quanto segue: Relativamente al problema delle infezioni correlate all'assistenza (di seguito lga), si segnala che con Decreto del Commissario ad Acta del 6 luglio 2015, n. U00309 (come modificato dal Decreto del Commissario ad Acta n. U00593 del 16 dicembre 2015) è stato approvato il "Piano Regionale della Prevenzione (PRP) " che, al Progetto 7.3 prevede una serie di obiettivi e di attività per il "contenimento delle infezioni correlate all'assistenza sanitaria (ICA) e monitoraggio dell'uso degli antibiotici". Con DCA n. U00563 del , è stato successivamente istituito il Coordinamento Regionale dei Comitati per il Controllo delle ICA (di seguito CR-CCICA), a cui sono state attribuite funzioni di progettazione, formazione e informazione, nonché I' elaborazione di strategie e linee d'indirizzo regionali volte alla riduzione del rischio infettivo. Alla luce di quanto sopra, i CC-ICA delle Aziende ed Enti del SSR, sotto la responsabilità dei propri Presidenti, saranno tenuti ad elaborare un "Piano Annuale per le IGA" sulla base delle indicazioni fornite dal CR-CCICA che includeranno gli obiettivi previsti al punto 7.3 del Piano Regionale per la Prevenzione. Il suddetto "Piano Annuale per le ICA", una volta adottato, andrà ad integrare il PARM. Sarà cura dello stesso CR-CCIC..A trasmettere alla Regione le evidenze documentali atte dimostrare il conseguimento degli obiettivi stabiliti dal Piano Regionale della Prevenzione e a soddisfare i debiti informativi con il Ministero della Salute. /7

14 SISTEMA SANFEAflJO REGIONALE ASL A tal fine, si è provveduto ad inoltrare al presidente del CC-ICA richiesta di convocazione del Comitato per l'adozione del piano di cui sopra. 4. ATTI VITA' SPECIFICHE E MATRICI DELLE RESPONSABILITA' Le attività previste per I' anno 2018 sono rappresentate come previsto dalle Linee Guida Regionali. OBIETTIVO A: DIFFONDERÉ LA CULTURA DELLA SICUREZZA DELLE CURE ATTIVITÀ' I - Progettazione ed esecuzione di almeno I (UNO) evento formativo aziendale in tema di "Gestione del Rischio Clinico" (Secondo Piano Formativo Aziendale) INDICATORE: Esecuzione di almeno una edizione del Corso entro il STANDARD: Si FONTE: UOS Risk Management - su documentazione U.O.C. Formazione MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Legenda: R=Responsabile C = Coinvolto I = Interessato Azione Risk Manager UO Formazione Progettazione del corso R C Accreditamento del corso. C R Esecuzione del corso Documentazione evento I R R ATTIVITA' 2 Partecipazione alla Giornata Mondiale per la promozione del Lavaggio delle mani: Distribuzione materiale informativo ad personam e apposizione cartellonistica nelle UU.00. Ospedaliere/Territoriali Aziendali. INDICATORE: Report di attività alla Direzione Generale. STANDARD: Si U.O.S RISK MANAGEMENT ATTI VITA' 3 - Organizzazione e esecuzione di Eventi Formativi/informativi su Analisi e gestione degli Eventi Sentinella secondo le indicazioni Ministeriali. INDICATORE: Esecuzione di almeno un evento entro il STANDARD: Si FONTE: UOS Risk Management - su documentazione U.O.C. Formazione Azione MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Legenda: RResponsabile C = Coinvolto I = Interessato UOS RM UOC Formazione.Dir.UU.00.CC. Progettazione formazione R C I I Cpse DSÀ D.G. Autorizzazione Eventi Formativi I I - R R Organizzazione eventi R R I C C Esecuzione eventi R I R C C ASL ROMA 4 t U.O.S. RISK GEMENT Via Terme di Traiano 39/a 06I ?t'966,X 06/ Civitavecchia (RM) p.iva risk.mangern/taslrona4.it 10

15 SISTBIA SANITARIO REGIONALE ROMA OBIETTIVO B MIGLIORARE L'APPROPRIATEZZA..ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA' DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI ATTIVITÀ' I - L'implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali (nota dell'area programmazione della Rete Ospedaliera e Risk Management prot. U del 17 novembre 2017): N.2 N.4 N.5 N.9 N.II N. 14 (revisione) INDICATORE: Adozione di atti deliberativi delle procedure elaborate dai gruppi di lavoro. STANDARD: adozione dell'insieme delle procedure GRC applicativa delle Raccomandazioni Ministeriali entro il FONTE. UOS Risk Management Azione MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Legenda: RResponsabile C = Coinvolto I = Interessato uos uu.00 DIPARTIM. DAPS RM OSP." Farmaceutico UOC Area Tecnica DSA DC SePP Convocazione GL C C C C C R R C Elaborazione Proc. C R R R R I I R Approvazione R C C C C R R R Deliberazione R I I I I R R Monitoraggio R R C R R I I R ATTIVITÀ' 2 - Monitoraggio della compilazione della check list si sala operatoria mediante controlli programmati su cartelle cliniche chiuse dei reparti chirurgici delle due sedi del polo ospedaliero. Verrà previsto un flusso mensile di dati al Risk Management sul numero degli interventi chirurgici eseguiti in elezione presso le varie sale operatorie e successivo controllo mensile della compilazione delle relative check Iist nella cartella clinica. INDICATORE: Numero cartelle controllate /numero cartelle idonee selezionate a campione STANDARD: 95% (su base annua) FONTE: Rischio Clinico UOS Risk Management Azione MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ* Legenda: RResponsabile C = Coinvolto I = Interessato Risk Manager Coor. lnf.di Direttori J D. S. Ch. lnf. di S.O. Secondo la matrice delle responsabilità della Procedura Aziendale Applicazione della procedura - R R C R Vigilanza sull applicazione corretta della - C R R C ASL ROMA 4 t U.O.S. RISK M4EMENT Via Terme di Traiano 39/a 06/ /9,6 F6/ Civitavecchia (RM) p.iva risknianage/neifslrorna4. it C V' li

16 SISTEMA SANITARIO REGIONALE ROMA 4 Procedura Aziendale (òrd. DG ) Alimentazione del flusso - R C C C Esecuzione controlli R I I C - Report alla DG R relazione alla Ordinanza del D.G. n "Adozione della Checklist di Sala Operatoria". ATTIVITÀ' 3 - Ricognizione delle condizioni operative a rischio di violenza per operatore mediante l'analisi delle segnalazioni URP per la creazione di un database aziendale. INDICATORE: Numero eventi segnalati/numero eventi analizzati STANDARD: 100% FONTE: Rischio Clinico UOS Risk Management - URP - SePP MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ* Legenda: RResponsabile C = Coinvolto I = Interessato Azione Risk Management URP SePP Raccolta della segnalazioni R R R Analisi mensile delle segnalazioni R C R Redazione delle schede R C R Alimentazione del database R C R ATTIVITÀ' 4 - Implementazione del sistema di Sorveglianza delle Morti Materne (DGR n. aggiornamento della Raccomandazione n. 6 del Ministero della Salute. 1743/2002) per INDICATORE: adozione del Protocollo del Sistema di Sorveglianza delle Morti Materne con Delibera del Direttore Generale entro STANDARD: Si FONTE: Rischio Clinico UOS Risk Management - DSO - Referente Aziendale SiSSM MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ* Legenda: RResponsabile C = Coinvolto I = Interessato Azione Risk Management DSO Referente SiSSM DSA Direzione Generale Elaborazione del Protocollo R R R C I Validazione del Protocollo Aziendale R C R I Approvazione del Pi otocollo Aziendale C C C R R Adozione con Delibera del DG C I I C R Diffusione R R R C C ATTIVITÀ' 5 - Avvio, in modalità sperimentale, dell'analisi dei dati amministrativi di "Mortalità intraospedaliera nei dimessi con DRG a bassa mortalità ai fini di Risk Identifìcation (AHRQ-PSI2) attraverso l'identificazione dei ASL ROMA 4 t U.O.S. RISKM4QI1ENT Via Terme di Traiano 39/a 06/ /966/fA)I1,4/ i Civitavecchia (RM) p.iva riskrnanagement(isiiøma4.it 12

17 ASL ROMA 4 t U.O.S. RISK M*NEMENT Via Terme di Traiano 391a O6/ /6 Fft Civitavecchia (RM) p.iva risknzanag6rnenfroma4.it 13 SISTE1A SANITARIO RGONALE ROMA4 casi di decesso dei pazienti con ospedalizzazione a basso rischio. INDICATORE: Report annuale della Mortalità intraospedaliera nei dimessi con DRG a bassa mortalità. STANDARD: SI FONTE: Rischio Clinico UOS Risk Management - DSO - SIO - SISTEMI INFORMATICI Azione Proposta dimessa in opera del sofware di rilevamento Allestimento del software di rilevamento MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ* Legenda: RResponsabile C = Coinvolto I = Interessato Risk Management SIO SISTEMA INFORMATICI DSO R C I R R I Raccolta dati R C C I Elaborazione report R I I I DSA OBIETTIVO C: FAVORIRE UNA VISIONE UNITARIA DELLA SICUREZZA, CHE TENGA CONTO NON SOLO DEL PAZIENTE MA ANCHE DELL'OPERATORE E DELLE STRUTTURE ATTIVITÀ' I elaborazione del Piano Aziendale di Prevenzione delle aggressioni ad operatore ad opera del Tavolo Permanente istituito con Deliberazione n del 13 ottobre INDICATORE: Adozione con Deliberazione del Direttore Generale entro il STANDARD: Si FONTE: Rischio Clinico UOS Risk Management - SePP MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Legenda: RResponsabile C Coinvolto I = Interessato Azione.. Risk Manager Direttori U.O.C. CPSI/CPSE U.O.C. Costituzione del gruppo di lavoro per. la revisione della _procedura _aziendale R Esecuzione Audit C R R Repo.rt alla DG R C C R R S. MODALITA' DI DIFFUSIONE DEL PARM 2018 Al fine del corretto svolgimento di tutte le attività previste dal PARM 2018 e del raggiungimento degli obiettivi prefissati, la Direzione Strategica Aziendale assicura la sua diffusione, prevista nella deliberazione di adozione, attraverso: la pubblicazione del PARM 2018 sul sito aziendale istituzionale (alla sezione Amministrazione Trasparente) e nella sezione lntranet (nell'area dedicata al Risk Management) e sul portale regionale istituzionale della Regione Lazio;

18 S1STBIA SANITARIO REGIONALE ROMA invio tramite protocollo aziendale alla Direzione Sanitaria di Polo Ospedaliero, alle Direzioni Sanitarie dei 4 Distretti alle Direzioni di Dipartimento, al SePP, alla U.O.S.D. Governo della Rete degli Erogatori - Verifica Requisiti Accreditamento e Monitoraggio Modelli 23 I, alla U.O.S.D. Budget e Controllo di Gestione, Valutazione, Rendicontazione sociale e Audit Civico. Il documento adottato con Deliberazione del Direttore Generale verrà inviato all'indirizzo crrcregione.lazio.it per il caricamento sul cloud regionale. 6. RIFERIMENTI NORMATIVI I. Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo I della legge 23 ottobre 1992, n. 421; 2. D.P.R. 14 gennaio Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private; 3. Decreto legislativo 19 giugno 1999, n Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario nazionale, a norma dell'articolo I della legge 30 novembre 1998, n. 419; 4. Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 integrato con il Decreto legislativo n , recante "Testo unico sulla salute e sicurezza dei lavoratori; S. Decreto Ministero della Salute del Istituzione del Sistema Informativo per il Monitoraggio degli errori in Sanità; 6. Circolare Ministeriale n recante "Lotta contro le Infezioni Ospedaliere"; 7. Circolare Ministeriale n "Lotta contro le infezioni ospedaliere: la sorveglianza"; 8. Seduta della Conferenza Stato-Regioni del 20 marzo 2008 recante "Intesa tra Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure. Intesa ai sensi dell'art. 8, comma6, della legge 5 giugno 2003, n. 131''; 9. Determinazione Regionale n. G04112 del 01 aprile 2014 recante "Approvazione del documento recante: "Linee di indirizzo regionale per la stesura del Piano di Risk Management (PARM): gestione del rischio clinico e delle infezioni correlate all'assistenza (CC-ICA); IO. Nota prot; N /GR/I 1126 del 3 febbraio 2015 della Direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria - Area Giuridico Normativa, Istituzionale e Gestione Rischio Clinico recante "Relazione conclusiva Piani Annuali di Risk Management delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere della Regione Lazio 0014; Obiettivi 2015 Rischio Clinico Regione Lazio; ASL ROMA 4 t U.O.S. RISKMiIENT Via Terme di Traiano 39/a w'ww.aslrmf.it 06/ /96fr$A)(, i Civitavecchia (RM) p.iva risk.managene.nt@/jl7irna4.it 14

19 SISTEMA SANITARIO REGIONALE ROMA Il. Nota prot. N /GR/I 1126 del 23 febbraio 2015 della Direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria - Area Giuridico Normativa, Istituzionale e Gestione del Rischio Clinico recante "Percorso Aziendale per il recepimento delle raccomandazioni ministeriali per la sicurezza dei pazienti"; 12. Legge 28 dicembre 2015, n. 208 recante "Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabiliti 2016)"; 13. Determinazione Regionale n. G del 25 ottobre 2016 recante "Approvazione del documento recante "Definizione dei caratteri per la corretta classificazione degli eventi avversi e degli eventi sentinella"; 14. Determinazione Regionale n. G del 25 ottobre recante "Approvazione del Piano Regionale per la prevenzione delle cadute dei pazienti; 15. Legge 8 marzo 2017, recante "Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità degli esercenti le professioni sanitarie"; 16. Determinazione Regionale n. G del 18 ottobre 2017 recante "Approvazione del Documento di indirizzo per l'implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali n. 6 per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto e n. 16 per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato di peso> 2500 grammi"; 17. Nota prot. U del 17 novembre 2017 della Direzione Regionale Salute e Politiche Sociali - Area Programmazione delle Rete Ospedaliera e Risk Management recante "Adempimenti LEA 2017"; 18. Determinazione Regionale n. G del 6 dicembre 2017 recante "Istituzione Centro Regionale Rischio Clinico ai sensi della L BIBLIOGRAFIA Ministero della Salute: "Risk Management in Sanità- il problema degli errori" Commissione Tecnica sul Rischio Clinico DM 5 marzo 2003; WHO - World Alliance for patient safety - The second Global Patient Safety Challenge 2008 "Save Surgery Save Live"; The New NHS: modern and dependable. London: Stationary Office, 1997; Reason J, Managing the risks of organizational accidents, 1997; Reason J, Human error: models and management, BMJ 2000; 320; ; Raccomandazioni e Manuale della sicurezza dei pazienti e degli operatori reperibili sul sito del Ministero della salute; Ministero della Salute: Protocollo per il monitoraggio degli Eventi Sentinella luglio 2009: ISO Norme 9001:2000-e Joint Commission; AHRQ Quality indicators: Guide to Patient Safety lndicators M. Martini C Pelati" La Gestione del Rischio Clinico" 2011 McGraw Hill ASL ROMA 4 t U.O.S. RISK ATY NT Via Terme di Traiano 39/a 06/ /966>! y.x$66993 i Civitavecchia (RM) p.iva riskmanagenlen5l7rna4.it 15

20 ASL ROMA 4 t U.O.S. RISK A ENT Via Terme di Traiano 39/a O6/ /96 F Civitavecchia (RM) p.iva riskrnanagement r ma4.it 16 SIsTlA SANErAiO REGIONALE ASL ROMA

21 Copia conforme all'originale per uso amministrativo. Civitavecchia, lì Il Dirigente U.O.S.D. Affari Istituzionali e Legali Dr.ssa Sonia Evangelisti Copia della presente deliberazione è stata inviata al Collegio Sindacale in data 7 MAR L Il Dirigente U.O.S.D. Affari Istituzionali e Legali Dr.ssa Sonia Evangelisti CERTIFICATO DI PUBBLICAZIONE La presente deliberazione è stata inviata all'u.o.c. Sistemi Informatici ICT per la pubblicazione sul sito web aziendale in data / km 2ß l o E' stata rimossa dal sito web aziendale in data :-... Il Dirigente U.O.S.D. Affari Istituzionali e Legali Dr.ssa Sonia Evangelisti,