Modulo comunitario NUMERO CARTA/PERMESSO DI SOGGIORNO IN POSSESSO O DI RIFERIMENTO CODICE TIPOLOGIA CARTA/PERMESSO DI SOGGIORNO IN

Transcript

1 Modulo comunitario Indice Dicitura Arabo Francese ECRIRE EN CARACTERES D'IMPRIMERIE AVEC UN STYLO NOIR SECTION 1 - DONNEES DE LA DEMANDE أآتب با حرف بداية آبيرة وبقلم حبر اسود 1 SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA القسم الا ول-معطيات الطلب 2 SEZIONE 1 - DATI DELLA RICHIESTA 3 COGNOME الشهرة NOM 4 NOME الا سم PRENOM 5 PROVINCIA DI DOMICILIO إقليم الا قامة PROVINCE DU DOMICILE 6 COMUNE DI DOMICILIO بلدية الا قامة COMMUNE DU DOMICILE 7 RICHIEDE IL يطلب DEMANDE 8 RILASCIO الحصول على LA DELIVRANCE 9 RINNOVO تجديد LE RENOUVELLEMENT 10 AGGIORNAMENTO تجديد LA MISE A JOUR 11 DUPLICATO بدل UN DUPLICATA 12 DELLA CARTA DI SOGGIORNO PER بطاقة الا قامة DE LA CARTE DE SEJOUR POUR 13 LAVORO SUBORDINATO عمل بالا جرة TRAVAIL SALARIE 14 LAVORO AUTONOMO مهنة حرة TRAVAIL AUTONOME 15 RESIDENZA إقامة RESIDENCE 16 STUDIO دراسة ETUDES 17 FAMIGLIA عاي لة RAISONS FAMILIALES NUMERO CARTA/PERMESSO DI SOGGIORNO IN POSSESSO O DI RIFERIMENTO رقم بطاقة /تصريح الا قامة الحالي أو المرجع ي CODICE TIPOLOGIA CARTA/PERMESSO DI SOGGIORNO IN رمز في ة بطاقة/تصريح الا قامة الحالي او المرجعي POSSESSO O DI RIFERIMENTO القسم الثاني-معطيات خاصة بالطلب المعبا 20 SEZIONE 2 - DATI SULL'ISTANZA COMPILATA أش ر إلى عدد الا وراق الا جمالي 21 INDICARE IL NUMERO TOTALE DI FOGLI أش ر إلى عدد الا بناء الم ك لف بهم الم عل ن عنهم 22 INDICARE IL NUMERO DICHIARATO DI FIGLI A CARICO NUMERO DE LA CARTE/DU PERMIS DE SEJOUR DETENU(E) OU DE REFERENCE CODE DU TYPE DE CARTE/PERMIS DE SEJOUR DETENU OU DE REFERENCE SECTION 2 - DONNEES CONCERNANT LA DEMANDE REMPLIE INDIQUER LE NOMBRE TOTAL DE FEUILLES INDIQUER LE NOMBRE DECLARE D'ENFANTS A CHARGE

2 آل من يصر ح بمعلومات آاذبة يزو ر مستندات ويستخدمها تبعا للحالات التي ينص عليها المرسوم الري اسي رقم 445 الصادر في الثامن والعشرين من ديسمبر عام ألفين يتعر ض للعقاب بحسب القانون الجناي ي والن ظ م الخاصة بالهجرة. TOUTE PERSONNE FOURNISSANT DES DECLARATIONS MENSONGERES, PRODUISANT OU FAISANT USAGE DE FAUX ACTES DANS LES CAS PREVUS PAR LE DPR ITALIEN DU 28 DECEMBRE 2000 N 445 S'EXPOSE A DES POURSUITES CONFORMEMENT AU CODE PENAL ET AUX NORMES EN MATIERE D'IMMIGRATION CHIUNQUE RILASCIA DICHIARAZIONI MENDACI, FORMA ATTI FALSI O NE FA USO NEI CASI PREVISTI DAL DPR 28 DICEMBRE 2000 N. 445, E' PUNITO AI SENSI DEL CODICE 23 PENALE E DELLE NORME IN MATERIA DI IMMIGRAZIONE 24 DATA DATE التاريخ 25 FIRMA التوقيع SIGNATURE -الا حوال الشخصية SECTION 3 - ETAT CIVIL 26 SEZIONE 3 - DATI ANAGRAFICI القسم الثالث 27 CODICE FISCALE الرقم الضريبي CODE FISCAL ITALIEN 28 STATO CIVILE الوضع العاي لي SITUATION FAMILIALE 29 SESSO الجنس SEXE 30 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE 31 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 32 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE 33 STATO CITTADINANZA بلد الجنسية PAYS DE NATIONALITE 34 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE 35 CITTA' DI NASCITA مكان الولادة COMMUNE DE NAISSANCE القسم الرابع- معطيات وثيقة إثبات الهوية IDENTITA' 36 SEZIONE 4 - DATI DOCUMENTO DI 37 PASSAPORTO جواز السفر PASSEPORT 38 O ALTRO TIPO DI DOCUMENTO أو اية وثيقة أخرى لا ثبات الهوية حد د نوعا ا خر من الوثاي ق 39 SPECIFICARE ALTRO TIPO DI DOCUMENTO 40 NUMERO الرقم NUMERO SECTION 4 - DONNEES DU DOCUMENT D'IDENTITE OU AUTRE TYPE DE DOCUMENT SPECIFIER QUEL AUTRE TYPE DE DOCUMENT 41 VALIDO FINO AL صالح حتى VALIDE JUSQU'AU 42 RILASCIATO DA صادر عن DELIVRE PAR 43 ALTRO غير ذلك AUTRE القسم الخامس- عنوان مقد م الطلب في إيطاليا 44 SEZIONE 5 - RECAPITO IN ITALIA DEL RICHIEDENTE 45 PROVINCIA الا قليم PROVINCE SECTION 5 - ADRESSE ITALIENNE DU DEMANDEUR

3 46 COMUNE COMMUNE البلدية 47 INDIRIZZO العنوان ADRESSE 48 NUNERO CIVICO الرقم NUMERO 49 SCALA السل م ESCALIER 50 INTERNO الشقة PORTE 51 CAP الرقم البريدي CODE POSTAL 52 (FACOLTATIVO) INDIRIZZO - عنوان البريد الا لكتروني (إختياري رقم الهاتف الثابت في إيطاليا (إختياري) (FACOLTATIVO) 53 TELEFONO FISSO IN ITALIA - رقم الهاتف المحمول في إيطاليا (إختياري) (FACOLTATIVO) 54 TELEFONO CELLULARE IN ITALIA - القسم السادس- العنوان لا جراء أي اتصال م حتم ل 55 SEZIONE 6 - RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI ( ADRESSE - (FACULTATIF) TELEFONE FIXE EN ITALIE - (FACULTATIF) TELEFONE PORTABLE EN ITALIE - (FACULTATIF) SECTION 6 - ADRESSE POUR TOUT COURRIER EVENTUEL 56 PRESSO لدى CHEZ 57 INDIRIZZO العنوان ADRESSE 58 NUNERO CIVICO numero / lettera الرقم المدني رقم /رسالة NUMERO numéro / lettre 59 SCALA السل م ESCALIER 60 INTERNO الغرفة PORTE 61 CAP الرقم البريدي CODE POSTAL 62 SEZIONE 7 - TIPOLOGIE LAVORO القسم السابع- نوع الوظيفة SECTION7 - TYPE D'EMPLOI 63 ATTIVITA' LAVORATIVA النشاط المهني ACTIVITE PROFESSIONNELLE 64 SUBORDINATA أجير SALARIEE 65 AUTONOMA حر AUTONOME 66 ALTRO غير ذلك AUTRE 67 TIPOLOGIA E DURATA النوع والمدة TYPE ET DUREE 68 A TEMPO INDETERMINATO لا جل غير محد د CDI 69 A TEMPO DETERMINATO لا جل محد د CDD 70 STAGIONALE موسمي SAISONNIER DUREE EN MOIS لا شهر 71 DURATA MESI المدة با 72 ALTRO غير ذلك AUTRE 73 DURATA GIORNI المدة بالا يام DUREE EN JOURNEES

4 74 LAVORO AUTONOMO TRAVAIL AUTONOME المهنة الحرة 75 TITOLARE المالك TITULAIRE 76 SOCIO شريك ASSOCIE 77 LIBERO PROFESSIONISTA من اصحاب المهن الحرة PROFESSION LIBERALE 78 ALTRO غير ذلك AUTRE 79 SEZIONE 8 - LAVORO SUBORDINATO القسم الثامن SECTION 8 - EMPLOI SALARIE 80 PERSONA GIURIDICA الشخص القانوني PERSONNE JURIDIQUE 81 DENOMINAZIONE SOCIALE إسم الشرآة DENOMINATION SOCIALE 82 CODICE FISCALE الرقم البريدي CODE FISCAL ITALIEN 83 NUMERO D'IMMATRICULATION INPS OPPURE PARTITA IVA رقم الضريبة على القيمة المضافة OU BIEN NUMERO DE TVA 84 MATRICOLA INPS رقم التسجيل في مو سسة الضمان الا جتماعي 85 PERSONA FISICA الشخص الطبيعي PERSONNE PHYSIQUE 86 COGNOME الشهرة NOM 87 NOME الا سم PRENOM 88 CODICE FISCALE الرقم الضريبي CODE FISCAL ITALIEN 89 OPPURE PARTITA IVA أو رقم الضريبة على القيمة المضافة 90 القسم التاسع- المهن الحرة 91 SEZIONE 9 - LAVORO AUTONOMO OU BIEN NUMERO DE TVA SECTION 9 - TRAVAIL AUTONOME 92 DENOMINAZIONE SOCIALE إسم الشرآة DENOMINATION SOCIALE 93 CODICE FISCALE الرقم الضريبي CODE FISCAL ITALIEN 94 OPPURE PARTITA IVA أو رقم الضريبة على القيمة المضافة OU BIEN NUMERO DE TVA رقم التسجيل في مو سسة الضمان الا جتماعي (إذا آان موجودا ) MATRICOLA INPS OVE IN POSSESSO 96 PROVINCIA الا قليم PROVINCE 95. NUMERO D'IMMATRICULATION INPS (S'IL A ETE DELIVRE) NUMERO D'INSCRIPTION A LA C.C.I.A.A. 97 C.C.I.A.A. NUMERO DI ISCRIONE رقم التسجيل في غرفة التجارة 98 DATA DI ISCRIZIONE تاريخ التسجيل DATE D'INSCRIPTION التسجيل في النقابات /السجلا ت 99 ISCRIZIONE ALBI/REGISTRI INSCRIPTION A DES TABLEAUX/REGISTRES PROFESSIONNELS 100 DATA DI ISCRIZIONE تاريخ التسجيل DATE D'INSCRIPTION

5 SEZIONE 10 - AUTORIZZAZIONE AL LAVORO RILASCIATA NELL'AMBITO DEL DECRETO ANNUALE DI PROGRAMMAZIONE DEI FLUSSI DI INGRESSO DEI LAVORATORI CITTADINI DI NUOVI STATI MEMBRI DELL'U.E. القسم العاشر- الا ذن الخاص بالعمل الصادر في إطار مرسوم البرمجة السنوي الخاص بتدف ق العمال المهاجرين القادمين من البلدان الا عضاء الجدد في الا تحاد الا وروبي 101. SECTION 10 - AUTORISATION DE TRAVAIL DELIVREE DANS LE CADRE DU DECRET ANNUEL DE PROGRAMMATION DES FLUX D'ENTREE DES TRAVAILLEURS PRESENTANT LA NATIONALITE D'UN DES NOUVEAUX ETATS MEMBRES DE L'U.E. DIRECTION PROVINCIALE DU TRAVAIL DE LA PROVINCE DE 102 DIREZIONE PROVINCIALE DEL LAVORO PROVINCIA DI إدارة العمل الا قليمية- إقليم 103 DATA RILASCIO DATE DE DELIVRANCE تاريخ الصدور 104 SEZIONE 11 - CONIUGE القسم الا ول-القرين 105 COGNOME الشهرة NOM 106 NOME الا سم PRENOM 107 SESSO الجنس SEXE 108 NATO/A IL مولود في NE(E) LE SECTION 11 - CONJOINT(E) 109 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 110 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE 111 STATO CITTADINANZA بلد الجنسية PAYS DE NATIONALITE ن الولادة 112 CITTA' DI NASCITA مكا COMMUNE DE NAISSANCE 113 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE 114 CODICE TIPOLOGIA CARTA/PERMESSO DI SOGGIORNO IN POSSESSO رمز في ة بطاقة /تصريح الا قامة الحالي القسم الثاني عشر- الا بناء القاصرون ما دون الرابعة عشرة 115 SEZIONE 12 - FIGLI MINORI DI 14 ANNI 116 COGNOME الشهرة NOM 117 NOME الا سم PRENOM 118 SESSO الجنس SEXE CODE DU TYPE DE CARTE/PERMIS DE SEJOUR DETENU SECTION12 - ENFANTS DE MOINS DE 14 ANS 119 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE 120 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 121 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE 122 STATO CITTADINANZA بلد الجنسية PAYS DE NATIONALITE 123 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE

6 124 CITTA' DI NASCITA مدينة المنشا COMMUNE DE NAISSANCE 125 SEZIONE 12 - FIGLI MINORI DI 14 ANNI (CONTINUA) 126 COGNOME القسم الثاني عشر- الا بناء القاصرون ما دون الرابعة عشرة NOM الشهرة 127 NOME الا سم PRENOM 128 SESSO الجنس SEXE 129 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE SECTION12 - ENFANTS DE MOINS DE 14 ANS (SUITE) 130 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 131 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE 132 STATO CITTADINANZA بلد الجنسية PAYS DE NATIONALITE 133 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE 134 CITTA' DI NASCITA مدينة المنشا COMMUNE DE NAISSANCE 135 COGNOME الشهرة NOM 136 NOME الا سم PRENOM 137 SESSO الجنس SEXE 138 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE 139 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 140 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE 141 STATO CITTADINANZA بلد الجنسية PAYS DE NATIONALITE 142 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE 143 CITTA' DI NASCITA مكان الولادة COMMUNE DE NAISSANCE 144 COGNOME الشهرة NOM 145 NOME الا سم PRENOM 146 SESSO الجنس SEXE 147 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE 148 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 149 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE 150 STATO CITTADINANZA بلد الجنسية PAYS DE NATIONALITE 151 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE

7 152 CITTA' DI NASCITA مدينة المنشا COMMUNE DE NAISSANCE 153 SEZIONE 13 - ALTRO FAMILIARE A CARICO CONVIVENTE القسم الثالث عشر- فرد ا خر من أفراد العاي لة على عاتقه ويقيم معه NOM الشهرة 154 COGNOME 155 NOME الا سم PRENOM 156 SESSO الجنس SEXE 157 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE SECTION 13 - AUTRE PARENT A CHARGE VIVANT SOUS LE MEME TOIT 158 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 159 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE 160 STATO CITTADINANZA بلد الجنسية PAYS DE NATIONALITE 161 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE 162 CITTA' DI NASCITA مدينة المنشا COMMUNE DE NAISSANCE 163 RAPPORTO DI PARENTELA صلة قرابة LIEN DE PARENTE 164 SEZIONE 14 - RICHIESTA CARTA SOGGIORNO PER RESIDENZA القسم الرابع عشر- طلب تصريح الا قامة للا قامة SECTION 14 - DEMANDE DE CARTE DE SEJOUR POUR RESIDENCE 165 FONTE REDDITO مورد الدخل SOURCE DE REVENUS ة الدخل السنوي قيم 166 IMPORTO REDDITO ANNUALE التسجيل في الخدمة الصحية الوطنية 167 ISCRIZIONE SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE MONTANT DES REVENUS ANNUELS INSCRIPTION AU SERVICE DE SANTE NATIONAL 168 PROVINCIA الا قليم PROVINCE 169 ASL الوحدة الصحية المحلية ASL (établissement sanitaire local) 170 POLIZZA ASSICURATIVA SANITARIA بوليصة تا مين صحية POLICE D'ASSURANCE MALADIE 171 DAL من DU 172 AL إلى AU 173 NOME ASSICURAZIONE إسم التا مين NOM DE L'ASSURANCE 174 SEZIONE 15 - STUDIO القسم الخامس عشر- الدراسة SECTION 15 - ETUDES المعهد الذي تجري فيه الدورة الدراسية 175 ISTITUTO OVE SI SVOLGE IL CORSO DI STUDI 176 PROVINCIA الا قليم PROVINCE 177 COMUNE البلدية COMMUNE 178 INDIRIZZO العنوان ADRESSE ETABLISSEMENT OU S'EFFECTUE LE CURSUS SCOLAIRE

8 179 DATA INIZIO CORSO تاريخ بدء الدورة الدراسية DATE DE DEBUT DU COURS DUREE TOTALE المدة الا جمالية 180 DURATA COMPLESSIVA 181 FONTE REDDITO مورد الدخل SOURCE DE REVENUS 182 IMPORTO REDDITO ANNUALE قيمة الدخل السنوية MONTANT DES REVENUS ANNUELS التسجيل في الخدمة الصحية الوطنية 183 ISCRIZIONE SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE 184 PROVINCIA الا قليم PROVINCE INSCRIPTION AU SERVICE DE SANTE NATIONAL 185 ASL الوحدة الصحية المحلية ASL (établissement sanitaire local) 186 POLIZZA ASSICURATIVA SANITARIA بوليصة تا مين صحية POLICE D'ASSURANCE MALADIE 187 DAL من DU 188 AL إلى AU 189 NOME ASSICURAZIONE إسم التامين NOM DE L'ASSURANCE

9 Modulo 209 modulo 1 Indice Dicitura Arabo Francese آبيرة وبقلم حبر اسود ECRIRE EN CARACTERES D'IMPRIMERIE A STYLO NOIR 1 SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA أآتب با حرف بداية 2 SEZIONE 1 - DATI DELLA RICHIESTA القسم الا ول-معطيات الطلب NOM الشهرة 3 COGNOME 4 NOME الا سم PRENOM SECTION 1 - DONNEES DE LA DEMANDE 5 PROVINCIA DI DOMICILIO إقليم الا قامة PROVINCE DU DOMICILE 6 COMUNE DI DOMICILIO بلدية الا قامة COMMUNE DU DOMICILE 7 RICHIEDE IL يطلب DEMANDE 8 RILASCIO الحصول LA DELIVRANCE 9 RINNOVO التجديد LE RENOUVELLEMENT 10 AGGIORNAMENTO التجديد LA MISE A JOUR 11 DUPLICATO البدل UN DUPLICATA 12 CONVERSIONE إستبدال CONVERSION 13 DEL/DELLA ال DU/DE LA 14 PERMESSO DI SOGGIORNO تصريح الا قامة PERMIS DE SEJOUR 15 CARTA DI SOGGIORNO بطاقة الا قامة CARTE DE SEJOUR CODICE TIPOLOGIA PERMESSO/CARTA DI SOGGIORNO IN RICHIESTA AGGIORNAMENTO FOTO CARTA SOGGIORNO STRANIERI NUMERO CARTA/PERMESSO DI SOGGIORNO IN POSSESSO O DI RIFERIMENTO CODICE TIPOLOGIA CARTA/PERMESSO DI SOGGIORNO IN POSSESSO O DI RIFERIMENTO رمز في ة تصريح /بطاقة الا قامة المطلوبة تجديد الصورة الشمسية الموضوعة على بطاقة الا قامة للا جانب رقم بطاقة /تصريح الا قامة الحالي او المرجعي رمز في ة بطاقة /تصريح الا قامة الحالي أو المرجعي CODE DU TYPE DE PERMIS/CARTE DE SEJ DETENU MISE A JOUR DE LA PHOTO DE LA CARTE D SEJOUR POUR ETRANGERS NUMERO DE LA CARTE/DU PERMIS DE SEJ DETENU(E) OU DE REFERENCE CODE DU TYPE DE CARTE/PERMIS DE SEJ DETENU OU DE REFERENCE 20 DATA DI SCADENZA DEL PERMESSO تاريخ انقضاء مدة صلاحية تصريح الا قامة DATE D'ECHEANCE DU PERMIS 21 SEZIONE 2 - DATI SULL'ISTANZA COMPILATA القسم الثاني- معطيات عن الطلب المعبا 22 INDICARE QUALI MODULI SONO STATI COMPILATI أش ر إلى الا ستمارات التي تم ت تعبي تها SECTION 2 - DONNEES CONCERNANT LA D REMPLIE INDIQUER QUELS FORMULAIRES ONT ETE

10 23 الا ستمارة رقم واحد MODULO 1 FORMULAIRE N 1 24 MODULO 2 الا ستمارة رقم إثنان FORMULAIRE N 2 25 INDICARE IL NUMERO TOTALE DI FOGLI أش ر إلى عدد الا وراق الا جمالي 26 INDICARE IL NUMERO DICHIARATO DI FIGLI A CARICO أش ر إلى عدد الا بناء الم ك لف بهم الم عل ن عنهم آل من يصر ح بمعلومات آاذبة يزو ر مستندات ويستخدمها تبعا للحالات التي ينص عليها المرسوم CHIUNQUE RILASCIA DICHIARAZIONI MENDACI, FORMA الري اسي رقم 445 الصادر في الثامن والعشرين من ATTI FALSI O NE FA USO NEI CASI PREVISTI DAL DPR 28 ديسمبر عام ألفين يتعر ض للعقاب بحسب القانون الجناي ي DICEMBRE 2000 N. 445, E' PUNITO AI SENSI DEL CODICE 27 PENALE E DELLE NORME IN MATERIA DI IMMIGRAZIONE والن ظ م الخاصة بالهجرة. DATE التاريخ INDIQUER LE NOMBRE TOTAL DE FEUILLE INDIQUER LE NOMBRE DECLARE D'ENFAN CHARGE TOUTE PERSONNE FOURNISSANT DES DECLARATIONS MENSONGERES, PRODUIS FAISANT USAGE DE FAUX ACTES DANS LE PREVUS PAR LE DPR ITALIEN DU 28 DECE 2000 N 445 S'EXPOSE A DES POURSUITES CONFORMEMENT AU CODE PENAL ET AUX NORMES EN MATIERE D'IMMIGRATION 28 DATA 29 FIRMA التوقيع SIGNATURE 30 SEZIONE 3 - DATI ANAGRAFICI القسم الثالث- الا حوال الشخصية SECTION 3 - ETAT CIVIL 31 CODICE FISCALE (OVE IN POSSESSO) ( الرقم الضريبي (إذا آان لديه CODE FISCAL ITALIEN (S'IL A ETE DELIVRE 32 STATO CIVILE SITUATION FAMILIALE الوضع العاي لي 33 SESSO الجنس SEXE 34 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE 35 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 36 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE 37 STATO DI CITTADINANZA بلد الجنسية PAYS DE NATIONALITE 38 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE 39 RIFUGIATO SI/NO لاجي نعم /لا REFUGIE OUI/NON 40 CITTA' DI NASCITA بلد المنشا COMMUNE DE NAISSANCE 41 SEZIONE 4 - DATI DOCUMENTO DI IDENTITA' القسم الرابع SECTION 4 - DONNEES DU DOCUMENT D'ID 42 PASSAPORTO PASSEPORT جواز السفر 43 O ALTRO TIPO DI DOCUMENTO أو اية وثيقة أخرى لا ثبات الهوية OU AUTRE TYPE DE DOCUMENT 44 SPECIFICARE ALTRO TIPO DI DOCUMENTO حد د نوعا ا خر من الوثاي ق SPECIFIER QUEL AUTRE TYPE DE DOCUM 45 ALTRO غير ذلك AUTRE 46 NUMERO رقم NUMERO 47 VALIDO FINO AL صالح حتى VALIDE JUSQU'AU

11 48 SECTION 5 - DONNEES DU VISA RILASCIATO DA DELIVRE PAR صادر عن 49 SEZIONE 5 - DATI VISTO القسم الخامس- معطيات التا شيرة 50 DATA DI INGRESSO IN ITALIA تاريخ الدخول إلى إيطاليا DONNEES CONCERNANT L'ENTREE EN ITA 51 FRONTIERA FRONTIERE الحدود 52 NUMERO VISTO رقم التا شيرة NUMERO DU VISA 53 TIPO VISTO نوع التا شيرة TYPE DE VISA 54 INGRESSO SINGOLO سفرة واحدة ENTREE SIMPLE 55 INGRESSO MULTIPLO عدة سفرات ENTREE MULTIPLE 56 ANNOTAZIONI/MOTIVO DEL VISTO DI INGRESSO ملاحظات /أسباب تا شيرة الدخول 57 DURATA DEL VISTO مدة صلاحية التا شيرة DUREE DU VISA VALIDE DU صالح حتى 58 VALIDO DAL 59 SINO AL حتى JUSQU'AU 60 SEZIONE 6 - RICHIESTA RINNOVO TITOLO/DOCUMENTO DI VIAGGIO القسم السادس- طلب تجديد وثيقة السفر ANNOTATIONS/RAISON DU VISA D'ENTREE SECTION 6 - DEMANDE DE RENOUVELLEM TITRE/DOCUMENT DE VOYAGE 61 TITOLO DI VIAGGIO PER STRANIERI وثيقة السفر للا جانب TITRE DE VOYAGE POUR ETRANGERS 62 TITOLO DI VIAGGIO PER APOLIDI وثيقة السفر لمن لا جنسية لهم TITRE DE VOYAGE POUR APATRIDES 63 DOCUMENTO DI VIAGGIO PER RIFUGIATO وثيقة السفر للاجي ين DOCUMENT DE VOYAGE POUR REFUGIE 64 PERIODO PER QUALE SI CHIEDE IL RINNOVO مدة التجديد الواردة في الطلب 65 1 ANNO سنة واحدة 1 AN PERIODE POUR LAQUELLE EST DEMANDE RENOUVELLEMENT 66 2 ANNI سنتان 2 ANS 67 SEZIONE 7 - RECAPITO IN ITALIA DEL RICHIEDENTE القسم السابع- عنوان مقد م الطلب في إيطاليا SECTION 7 - ADRESSE ITALIENNE DU DEM 68 PROVINCIA الا قليم PROVINCE 69 COMUNE البلدية COMMUNE 70 INDIRIZZO العنوان ADRESSE 71 NUMERO CIVICO numero/lettera الرقم المدني الرقم /الرسالة NUMERO numéro / lettre 72 SCALA س ل م ESCALIER 73 INTERNO الغرفة PORTE 74 CAP الرقم البريدي CODE POSTAL 75 INDIRIZZO (FACOLTATIVO) عنوان البريد الا لكتروني ADRESSE (FACULTATIF)

12 76 TELEFONO FISSO IN ITALIA (FACOLTATIVO) ( رقم الهاتف الثابت في إيطاليا (إختياري TELEFONE FIXE EN ITALIE (FACULTATIF) 77 TELEFONO CELLULARE IN ITALIA (FACOLTATIVO) ( رقم الهاتف الخليوي في إيطاليا (إختياري TELEFONE PORTABLE EN ITALIE (FACULTA SEZIONE 8 - RECAPITO PER EVENTUALI SECTION 8 - ADRESSE POUR TOUT COURR 78 COMUNICAZIONI EVENTUEL القسم الثامن- العنوان لا جراء أي اتصال م حتم ل 79 PRESSO CHEZ لدى 80 PROVINCIA الا قليم PROVINCE 81 COMUNE البلدية COMMUNE 82 INDIRIZZO العنوان ADRESSE 83 NUMERO CIVICO numero/lettera الرقم المدني الرقم /الرسالة NUMERO numéro / lettre 84 SCALA السلم ESCALIER 85 INTERNO الغرفة PORTE 86 CAP الرقم البريدي CODE POSTAL SEZIONE 9 - CARTA DI SOGGIORNO (IDONEITA' القسم التاسع- بطاقة الا قامة (الصلاحية السكنية-التصريح ALLOGGIATIVA - DICHIARAZIONE LUOGHI DI 87 SOGGIORNO) الخاص بمكان السكن) 88 IDONEITA' ALLOGGIATIVA CAPACITE DU LOGEMENT الصلاحية السكنية 89 RILASCIATA IN DATA صادرة بتاريخ DOCUMENT DELIVRE LE 90 DAL COMUNE من البلدية PAR LA COMMUNE DE 91 PROVINCIA الا قليم PROVINCE 92 COMUNE البلدية COMMUNE SECTION 9 - CARTE DE SEJOUR (CAPACIT LOGEMENT - DECLARATION DU LIEU DE SE 93 O DA ASL أو من الوحدة الصحية المحلية OU PAR L'ASL (établissement sanitaire local) 94 PROVINCIA الا قليم PROVINCE 95 ASL الوحدة الصحية المحلية ASL DICHIARA DI AVER SOGGIORNATO NEGLI ULTIMI SEI DECLARE AVOIR SEJOURNE LES SIX DERN 96 ANNI IN ANNEES A يعلن با نه أقام خلال السنوات الست الا خيرة في 97 PROVINCIA PROVINCE الا قليم 98 COMUNE البلدية COMMUNE 99 INDIRIZZO العنوان ADRESSE 100 PROVINCIA الا قليم PROVINCE 101 COMUNE البلدية COMMUNE 102 INDIRIZZO العنوان ADRESSE

13 103 PROVINCIA PROVINCE الا قليم 104 COMUNE البلدية COMMUNE 105 INDIRIZZO العنوان ADRESSE 106 PROVINCIA الا قليم PROVINCE 107 COMUNE البلدية COMMUNE 108 INDIRIZZO العنوان ADRESSE 109 ATTUALMENTE RISIEDE IN يقيم حاليا في ACTUELLEMENT RESIDENT A 110 PROVINCIA الا قليم PROVINCE 111 COMUNE البلدية COMMUNE 112 INDIRIZZO العنوان ADRESSE LA PRESENTE RICHIESTA DI CARTA DI SOGGIORNO E' CORRELATA ALLA ISTANZA PRESENTATA DA CONIUGE طلب الحصول على بطاقة الا قامة هذا مرتبط بالطلب المق دم إلى LA PRESENTE DEMANDE DE CARTE DE SE EST LIEE A LA REQUETE PRESENTEE PAR CONJOINT(E) القرين 115 SI نعم OUI 116 NO لا NON 117 GENITORE الوالد /الوالدة PERE OU MERE 118 SI نعم OUI 119 NO لا NON SECTION 10 - PARENTS A CHARGE VIVANT 120 SEZIONE 10 - FAMILIARI A CARICO CONVIVENTI القسم العاشر-أفراد العاي لة الذين على عاتقه والمقيمين معه LE MEME TOIT NOMBRE DE PERSONNES VIVANT SOUS LE 121 NUMERO PERSONE CONVIVENTI TOIT عدد الا شخاص المقيمين معه 122 RAPPORTO DI PARENTELA صلة القرابة LIEN DE PARENTE القرين 123 CONIUGE CONJOINT(E) 124 FIGLI الا بناء ENFANT(S) 125 NUMERO العدد NOMBRE 126 ALTRO غير ذلك AUTRE 127 SPECIFICARE RAPPORTO DI PARENTELA حد د صلة القرابة INDIQUER LE LIEN DE PARENTE 128 RIPORTARE I DATI ANAGRAFICI NELLE SEZIONI 11 E 12 أنقل الا حوال الشخصية إلى الفقرتين 11 و SEZIONE 11 - CONIUGE القسم الحادي عشر- القرين REPORTER LE(S) ETAT(S) CIVIL(S) DANS L SECTIONS 11 ET 12 SECTION 11 - CONJOINT(E)

14 130 COGNOME NOM الشهرة 131 NOME الا سم PRENOM 132 SESSO الجنس SEXE 133 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE 134 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 135 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE 136 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE 137 STATO CITTADINANZA بلد الجنسية PAYS DE NATIONALITE 138 CITTA' DI NASCITA مدينة المنشا COMMUNE DE NAISSANCE القسم الثاني عشر- الا بناء القاصرون ما دون الرابعة SEZIONE 12 - FIGLI MINORI DI 14 ANNI A CARICO 139 REGOLARMENTE SOGGIORNANTI IN ITALIA عشرة المقيمون بانتظام في إيطاليا 140 COGNOME NOM الشهرة 141 NOME الا سم PRENOM 142 SESSO الجنس SEXE 143 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE SECTION12 - ENFANTS DE MOINS DE 14 AN CHARGE ET SEJOURNANT EN REGLE EN IT 144 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 145 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE 146 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE 147 STATO CITTADINANZA بلد الجنسية PAYS DE NATIONALITE 148 CITTA' DI NASCITA مدينة المنشا COMMUNE DE NAISSANCE 149 COGNOME الشهرة NOM 150 NOME الا سم PRENOM 151 SESSO الجنس SEXE 152 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE 153 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 154 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE 155 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE 156 STATO CITTADINANZA بلد الجنسية PAYS DE NATIONALITE 157 CITTA' DI NASCITA مدينة المنشا COMMUNE DE NAISSANCE

15 158 COGNOME NOM الشهرة 159 NOME الا سم PRENOM 160 SESSO الحنس SEXE 161 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE 162 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 163 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE 164 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE 165 STATO CITTADINANZA بلد الجنسية PAYS DE NATIONALITE 166 CITTA' DI NASCITA مدينة المنشا COMMUNE DE NAISSANCE القسم الثاني عشر- الا بناء القاصرون دون الرابعة عشرة SEZIONE 12 - FIGLI MINORI DI 14 ANNI A CARICO 167 REGOLARMENTE SOGGIORNANTI IN ITALIA (CONTINUA) المقيمون بانتظام في إيطاليا (تابع) NOM الشهرة 168 COGNOME 169 NOME الا سم PRENOM 170 SESSO الجنس SEXE 171 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE SECTION12 - ENFANTS DE MOINS DE 14 AN CHARGE ET SEJOURNANT EN REGLE EN IT (SUITE) 172 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 173 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE 174 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE 175 STATO CITTADINANZA بلد الجنسية PAYS DE NATIONALITE 176 CITTA' DI NASCITA مدينة المنشا COMMUNE DE NAISSANCE 177 COGNOME الشهرة NOM 178 NOME الا سم PRENOM 179 SESSO الجنس SEXE 180 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE 181 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 182 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE 183 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE الجنسية 184 STATO CITTADINANZA بلد PAYS DE NATIONALITE 185 CITTA' DI NASCITA مدينة المنشا COMMUNE DE NAISSANCE

16 186 COGNOME NOM الشهرة 187 NOME الا سم PRENOM 188 SESSO الجنس SEXE 189 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE 190 CODICE STATO NASCITA رمز بلد المنشا CODE DU PAYS DE NAISSANCE 191 CODICE STATO CITTADINANZA رمز بلد الجنسية CODE DU PAYS DE NATIONALITE 192 STATO DI NASCITA بلد المنشا PAYS DE NAISSANCE 193 STATO CITTADINANZA بلد الجنسية PAYS DE NATIONALITE 194 CITTA' DI NASCITA بلد المنشا COMMUNE DE NAISSANCE

17 Modulo 209 modulo 2 Indic e Dicitura Arabo Francese 1 SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA أآتب با حرف بداية آبيرة وبقلم حبر اسود ECRIRE EN CARACTERES D'IMPRIMERIE AVEC UN STYLO NOIR 2 SEZIONE 1 - TIPOLOGIE LAVORO القسم الا ول- نوع الوظيفة SECTION 1 - TYPE D'EMPLOI 3 ATTIVITA' LAVORATIVA النشاط المهني ACTIVITE PROFESSIONNELLE 4 SUBORDINATO أجير SALARIEE 5 AUTONOMO حر AUTONOME 6 ALTRO غير ذلك AUTRE 7 TIPOLOGIA E DURATA CONTRATTO DI LAVORO في ة ومدة صلاحية تصريح الا قامة TYPE ET DUREE DU CONTRAT DE TRAVAIL 8 A TEMPO INDETERMINATO أمد غير محد د CDI 9 A TEMPO DETERMINATO أمد محد د CDD 10 STAGIONALE موسمي SAISONNIER DUREE EN MOIS 11 DURATA MESI المدة بالا شهر 12 ALTRO غير ذلك AUTRE 13 DURATA GIORNI المدة بالا يام 14 LAVORO AUTONOMO مهنة حرة DUREE EN JOURNEES TRAVAIL AUTONOME 15 TITOLARE الحامل TITULAIRE 16 SOCIO شريك ASSOCIE PROFESSION LIBERALE 17 LIBERO PROFESSIONISTA صاحب مهنة حرة 18 ALTRO غير ذلك AUTRE 19 MANSIONE SVOLTA الوظيفة المهنية 20 SEZIONE 2 - LAVORO SUBORDINATO القسم الثاني- العمل بالا جرة 21 PERSONA GIURIDICA الشخص القانوني إسم الشرآة 23 CODICE FISCALE الرقم الضريبي FONCTION PROFESSIONNELLE SECTION 2 - EMPLOI SALARIE PERSONNE JURIDIQUE 22 DENOMINAZIONE SOCIALE DENOMINATION SOCIALE CODE FISCAL ITALIEN 24 OPPURE PARTITA IVA OU BIEN NUMERO DE TVA NUMERO D'IMMATRICULATION INPS رقم التسجيل في مو سسة الضمان الا جتماعي 25 MATRICOLA INPS

18 الشخص الطبيعي 26 PERSONA FISICA PERSONNE PHYSIQUE 27 COGNOME الشهرة NOM 28 NOME الا سم PRENOM 29 NATO/A IL تاريخ الولادة NE(E) LE 30 CODICE FISCALE الرقم الضريبي CODE FISCAL ITALIEN 31 PARTITA IVA (OVE IN POSSESSO) ( رقم الضريبة على القيمة المضافة (إذا آان لديه NUMERO DE TVA (S'IL A ETE DELIVRE) 32 CONTRATTO DI SOGGIORNO SOTTOSCRITTO PRESSO عقد الا قامة المو قع عليه في مكتب شباك الهجرة الوحيد CONTRAT DE SEJOUR ETABLI AU LO SPORTELLO UNICO IMMIGRAZIONE GUICHET UNIQUE IMMIGRATION 33 DELLA PREFETTURA/UTG DI (sigla provincia) ( في قسم الشرطة التابع ل (رمز الا قليم DE LA PREFECTURE/DE L'UTG DE (sigle de la province) DATE D'ETABLISSEMENT تاريخ التوقيع 34 DATA SOTTOSCRIZIONE م رس ل إلى مكتب شباك الهجرة الوحيد 35 INVIATO ALLO SPORTELLO UNICO IMMIGRAZIONE في قسم الشرطة التابع ل (رمز الا قليم provincia) 36 DELLA PREFETTURA/UTG DI (sigla ENVOYE AU GUICHET UNIQUE IMMIGRATION ( DE LA PREFECTURE/DE L'UTG DE (sigle de la province) 37 CON RACCOMANDATA N. برسالة مضمونة تحمل الرقم PAR LETTRE RECOMMANDEE N 38 IN DATA بتاريخ LE 39 SEZIONE 3 - LAVORO AUTONOMO القسم الثالث- المهن الحرة SECTION 3 - TRAVAIL AUTONOME 40 DENOMINAZIONE SOCIALE إسم الشرآة DENOMINATION SOCIALE 41 CODICE FISCALE الرقم الضريبي CODE FISCAL ITALIEN 42 PARTITA IVA رقم الضريبة على القيمة المضافة NUMERO DE TVA NUMERO D'IMMATRICULATION INPS رقم التسجيل في مو سسة الضمان الا جتماعي 43 MATRICOLA INPS 44 PROVINCIA DI ISCRIZIONE C.C.I.A.A. إقليم التسجيل في غرفة التجارة PROVINCE D'INSCRIPTION A LA C.C.I.A.A. 45 NUMERO الرقم NUMERO تاريخ التسجيل 46 DATA DI ISCRIZIONE التسجيل في النقابات /السجلات 47 ISCRIZIONE ALBI/REGISTRI DATE D'INSCRIPTION INSCRIPTION A DES TABLEAUX/REGISTRES PROFESSIONNELS 48 IN DATA بتاريخ LE القسم الرابع- معطيات الدخل 49 SEZIONE 4 - DATI REDDITO المدخول السنوي 50 ANNUALE PERCEPITO SECTION 4 - DONNEES DES REVENUS PERÇUS AU COURS DE L'ANNEE 51 IMPORTO القيمة MONTANT

19 52 ULTIMO ANNO DI PRESENTAZIONE DELLA DICHIARAZIONE DEI REDDITI أخر سنة ق د م فيها بيان الدخل النموذج الوحيد الا شخاص الطبيعيون 53 MODELLO UNICO PERSONE FISICHE النموذج الوحيد شرآة أشخاص 54 MODELLO UNICO SOCIETA' DI PERSONA DERNIERE ANNEE DE PRESENTATION DE LA DECLARATION DE REVENUS MODELE UNIQUE PERSONNES PHYSIQUES MODELE UNIQUE SOCIETES DE PERSONNES 55 MODELLO UNICO SOCIETA' DI CAPITALI النموذج الوحيد شرآة رؤوس أموال MODELE UNIQUE SOCIETES DE CAPITAUX 56 MODELLO UNICO ENTI NON COMMERCIALI النموذج الوحيد للمو سسات غير التجارية MODELE UNIQUE ORGANISATIONS NON COMMERCIALES 57 CUD إفادة الدخل الوحيدة CUD (certification unique des revenus) 58 BUSTA PAGA ظرف الا جر BORDEREAU DE SALAIRE 59 BOLLETTINO INPS قسيمة مو سسة الضمان الا جتماعي BULLETIN INPS 60 IMPORTO MENSILE المبلغ الشهري MONTANT MENSUEL 61 INIZIO ATTIVITA' AUTONOMA NELL'ANNO IN CORSO تاريخ ابتداء المهنة الحرة خلال العام الجاري DEBUT DE L'ACTIVITE AUTONOME PENDANT L'ANNEE EN COURS SECTION 5 - INSCRIPTION AUX REGISTRES DES CENTRES POUR L'EMPLOI (EX: LISTES DE PLACEMENT) القسم الخامس- التسجيل في مرآز الوظيف (لواي ح التوظيف 62 SEZIONE 5 - ISCRIZIONE REGISTRI CENTRO PER L'IMPIEGO (EX LISTE DI COLLOCAMENTO) سابقا ) 63 DATA DI ISCRIZIONE تاريخ التسجيل DATE D'INSCRIPTION 64 PROVINCIA الا قليم PROVINCE 65 CITTA' المدينة COMMUNE 66 CIRCOSCRIZIONE الداي رة CIRCONSCRIPTION